保健食品經(jīng)營者審查申請表_第1頁
保健食品經(jīng)營者審查申請表_第2頁
保健食品經(jīng)營者審查申請表_第3頁
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文檔簡介

保健食品經(jīng)營者審查申請表 經(jīng)營者名稱 填 報 日 期 湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1.本表申請內(nèi)容及所附文字資料請用A4規(guī)格紙張打印。 2.本表申請內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚、不得涂改。 3.所有申報資料一式二份，標(biāo)明申報資料目錄及頁碼，并裝訂成冊，逐頁加蓋公章或騎縫章。經(jīng)營者名稱法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請類型新開辦經(jīng)營地址郵編經(jīng)營地址變更原經(jīng)營地址郵編現(xiàn)經(jīng)營地址郵編經(jīng)營面積倉庫面積經(jīng)營保健食品人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)營方式批發(fā) 零售 專營、兼營連鎖(請在所提供資料前的內(nèi)打“”）1經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照(或經(jīng)營者名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書)復(fù)印件；2經(jīng)營者法定代表人(經(jīng)營負(fù)責(zé)人)身份證復(fù)印件；3擬經(jīng)營的保健食品清單；4從業(yè)人員健康證明；5保健食品管理制度；6經(jīng)營場所功能分布平面圖、倉庫平面布局圖(沒有可不提供)；7經(jīng)營場所、倉庫房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明。經(jīng)營者保證書本經(jīng)營者保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料真實、合法，如有不實之處，本經(jīng)營者愿負(fù)擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 經(jīng)營者(簽章) 法定代表人(簽字)年 月 日文檔可自由編輯打印

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