單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化

1、單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化    摘 要：如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本, 是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫(yī)療保障水平的前提下, 通過形成職工自身利益的激勵約束機制, 依靠減少不合理或浪費，提高醫(yī)療費用開支的成效, 消除職工對于參加社會醫(yī)療保險的抵制傾向, 支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。為此，找出一種科學有效的方法，建立相應(yīng)的模型，具有非常重要的現(xiàn)實意義。 關(guān)鍵詞:醫(yī)療補助; 優(yōu)化分配; 非線性規(guī)劃 Abstract: How to improve social medicare efficiency and

2、control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the

3、 problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming. Keywords: medical subsidy; optimizing distribution; none linear programming 我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度, 推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療

4、保險費籌集的制約, 職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征, 基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此, 不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險, 加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本, 是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體, 代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕, 2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動力學模型, 對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕, 2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫(yī)療保險制度

5、以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實上, 不少醫(yī)療費資源寬裕的單位, 在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫(yī)療費用報銷福利, 來補償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費用開支的不合理或浪費現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學方法, 在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下, 通過形成職工自身利益的激勵約束機制, 依靠減少不合理或浪費來改進醫(yī)療費用開支的成效, 消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向, 支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。 一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性 單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶

6、。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費進入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔。 由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征, 許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，

7、單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實問題。 二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷 根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的     各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費包干等, 也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負擔的部分，按比例

8、報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面： 一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。 三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法 針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦

9、法, 改進為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進的關(guān)鍵是, 把超支的衡量標準從能夠由社會醫(yī)療保險負擔的金額, 改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質(zhì)是,依靠科學的方法確定不同限額, 形成職工自身利益的激勵約束機制, 控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負擔和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是, 如果限額節(jié)余, 也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。 在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補

10、助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結(jié)果是：通過科學地設(shè)定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體

11、轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。 考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下： 為使計算結(jié)果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。 四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結(jié)果和實施成效 我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數(shù)據(jù)，

12、對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進行了模型求解。實際經(jīng)過67次迭代計算，就得到了一個滿意解。 預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費數(shù)據(jù)，并預(yù)測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。 根據(jù)以上模型計算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費總資源222萬元當中，用于限定額