《肝動(dòng)脈灌注化療治療肝細(xì)胞癌中國專家共識(shí)（2021版）》要點(diǎn)匯總

1、肝動(dòng)脈灌注化療治療肝細(xì)胞癌中國專家共識(shí)（2021版）要點(diǎn)     據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝癌年發(fā)病人數(shù)約37.0萬，位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第4位（26.92/10萬），年死亡人數(shù)約 32.6萬，位居我國惡性腫瘤死亡率第二位（23.72/10萬）。我國肝癌病人數(shù)量占全世界50%以上，肝細(xì)胞癌（以下簡稱肝癌）占85%左右，病人確診時(shí)多為中晚期，常規(guī)治療手段的中位生存時(shí)間僅約10個(gè)月。因此，尋求新的有效治療手段，以及采取合理的多學(xué)科綜合治療策略，對中晚期肝癌進(jìn)行有效治療是改善肝癌總體生存的關(guān)鍵。  近年來，國內(nèi)學(xué)者對肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）進(jìn)行創(chuàng)新性改革，將

2、以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX方案應(yīng)用于肝癌的灌注化療中，顯著提高腫瘤反應(yīng)率和病人生存率，操作簡單易于普及，受到越來越多的關(guān)注，應(yīng)用也越來越廣泛。然而，HAIC在國內(nèi)普及應(yīng)用時(shí)間尚短，在操作規(guī)范、適應(yīng)證、聯(lián)合應(yīng)用等方面尚存在較大差異，有必要進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范。一、HAIC的適用人群HAIC的適應(yīng)證主要為：  肝功能分級為Child-Pugh A級或B級且美國東部腫瘤協(xié)作組體能評分標(biāo)準(zhǔn)（ECOG）評分為02分的下列腫瘤情況：（1）中國肝癌分期系統(tǒng)（CNLC）b期、a 期和b 期病人。（2）因各種原因無法手術(shù)的CNLC分期b期和a期病人。（3）肝癌切除術(shù)后高危復(fù)發(fā)病人，可考慮行輔助性HAIC

3、預(yù)防復(fù)發(fā)。HAIC的禁忌證主要有： （1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級），或明顯黃疸、肝性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征。（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正。（3）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療。（4）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月。（5）惡病質(zhì)或多器官功能衰竭。（6）外周血WBC和PLT顯著減少，WBC<3.0×109/L（非絕對禁忌證，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性WBC減少不同），PLT<50×109/L。（7）腎功能障礙：肌酐>2mg/dL 或者肌酐清除率<30mL/min。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：  H

4、AIC的適應(yīng)證與傳統(tǒng)的TACE治療有較大重疊，但是兩者之間可以互為補(bǔ)充。相對于傳統(tǒng)的TACE，HAIC具有以下優(yōu)勢：（1）不良反應(yīng)發(fā)生率較低，適應(yīng)證更廣。HAIC不用任何栓塞劑，可以杜絕栓塞綜合征及異位栓塞等不良事件的發(fā)生，具有更好的安全性，減少栓塞所致的不良反應(yīng)；同時(shí)對于合并門靜脈主干癌栓動(dòng)靜脈瘺的病人，HAIC也同樣適用。（2）對后續(xù)手術(shù)操作影響小。HAIC通常不會(huì)造成腫瘤與鄰近器官如膈肌、膽囊、胃腸等的粘連，減少后續(xù)手術(shù)的操作困難及出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）易操作，易普及。HAIC多數(shù)只需置管于肝右動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈，超選要求較低，在各級別醫(yī)院都可按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（4）對巨大肝癌的客觀有效率和手術(shù)轉(zhuǎn)

5、化率更高。在以下情況時(shí)，可以優(yōu)先考慮TACE治療或者TACE聯(lián)合HAIC治療：（1）腫瘤負(fù)荷小，比如腫瘤最大徑+腫瘤數(shù)目<6，TACE通常能夠獲得良好療效。（2）腫瘤數(shù)目多且位于肝臟不同葉。（3）腫瘤血供來源于多條動(dòng)脈，可考慮對非主要供血?jiǎng)用}行TACE，置管于主要供血?jiǎng)用}行HAIC。（4）多次HAIC后大部分腫瘤壞死，殘留部分活性腫瘤。（5）腫瘤血供異常豐富，可先行部分栓塞（不完全去血管化），再聯(lián)合HAIC。二、HAIC的操作方法、化療方案、常見不良反應(yīng)及其處理（一）HAIC的操作方法（二）HAIC的化療方案（三）  HAIC的常見不良反應(yīng)及其處理三、HAIC的療效評價(jià)肝癌HA

6、IC治療常規(guī)每3周重復(fù)1次，建議每23次 HAIC后復(fù)查影像學(xué)進(jìn)行療效評估。療效評估首選實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)），建議行肝臟動(dòng)態(tài)MRI檢查和胸部CT檢查。  影響HAIC療效的主要因素有：（1）肝硬化程度和（或）肝功能狀態(tài)。肝功能差者，不良反應(yīng)大，療效欠佳。（2）腫瘤的體積和負(fù)荷量。腫瘤負(fù)荷過大>3/4肝臟，或合并多器官轉(zhuǎn)移者，通常治療效果欠佳。（3）門靜脈、肝靜脈、膽道系統(tǒng)是否有癌栓，合并脈管主干癌栓通常效果較差。（4）腫瘤類型，巨塊型腫瘤通常療效較好而彌漫型腫瘤療效較差。（5）腫瘤供血?jiǎng)用}是否多來源，多血供來源的腫瘤通常效果較差。（6）是否接

7、受過栓塞等影響腫瘤血供的治療。四、以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療  依靠單一的治療手段通常難以獲得滿意的療效，多學(xué)科聯(lián)合治療是目前肝癌治療的主要模式。以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療包括HAIC+系統(tǒng)性藥物（靶向、免疫）、HAIC+TACE、HAIC+放療等。（一）HAIC聯(lián)合系統(tǒng)性藥物治療既往以順鉑為基礎(chǔ)的HAIC聯(lián)合靶向藥物未能表現(xiàn)出明顯獲益。而近期基于FOLFOX方案的HAIC聯(lián)合靶向藥物顯示出明顯優(yōu)勢。（二）HAIC聯(lián)合TACE對于腫瘤數(shù)目多且位于不同肝葉的病人，可采取TACE聯(lián)合HAIC的治療方案；如果腫瘤動(dòng)脈有多血供來源，可以行TACE栓塞非主要供血?jiǎng)用}，HAIC灌注主要

8、供血?jiǎng)用}；如果腫瘤血供異常豐富，可先行TACE栓塞部分供血?jiǎng)用}（不完全去血管化），再聯(lián)合 HAIC；若多次行HAIC后，仍殘留部分活性腫瘤，可聯(lián)合TACE行栓塞治療。（三）HAIC聯(lián)合放療對于合并門靜脈癌栓的肝癌病人，HAIC 聯(lián)合放療可以改善療效。已有的研究結(jié)果顯示：聯(lián)合治療基本安全、可耐受，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低；其次，聯(lián)合治療多數(shù)可以提高短期療效，但遠(yuǎn)期療效還有待觀察。因此，以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，有可能成為中晚期肝癌的主流治療模式之一。五、HAIC在圍術(shù)期的應(yīng)用（一）轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)是消除上述原因，實(shí)現(xiàn)從不可切除肝癌向可切除肝癌轉(zhuǎn)化。1. 轉(zhuǎn)化治療的評估：2. 轉(zhuǎn)化治療成功

9、后的手術(shù)時(shí)機(jī)把握：（二）新輔助治療對于超米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌，單純手術(shù)治療的預(yù)后仍不理想?；贔OLFOX方案的HAIC治療摒棄栓塞劑，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)較小，是更理想的新輔助治療手段。（三）術(shù)后輔助治療對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有微血管侵犯的肝癌病人，術(shù)后輔助性HAIC治療可能有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及延長生存時(shí)間。術(shù)后輔助性HAIC治療建議在手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。六、HAIC的前景及展望目前HAIC在技術(shù)層面已經(jīng)非常成熟，我國學(xué)者創(chuàng)新性地將FOLFOX方案應(yīng)用于肝癌HAIC治療中，使HAIC的療效得到顯著提高。FOLFOX-HAIC已暫露頭角，以其為核心的聯(lián)合方案已初顯成效。研究者仍在繼續(xù)探索，將HAIC與靶向、免疫治療藥物