衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

1、大豐市三龍中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則  為貫徹實(shí)施衛(wèi)生部下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范和大豐市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)臨床用藥管理的通知，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，保持醫(yī)院健康生存與良好發(fā)展的勢(shì)頭，特制定三龍中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則(以下簡(jiǎn)稱實(shí)施細(xì)則)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。第一章 合理使用抗菌藥物的基本原則 第一條 ：使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以明確的診斷為依據(jù)，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌

2、活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急綜合考慮制定個(gè)體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。 第二條：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)必須目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，選用對(duì)微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染而未明確合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物；只能針對(duì)某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無(wú)目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。 第三條：聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的的嚴(yán)重感染）、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和單一抗菌藥物不能

3、有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第二章 抗菌藥物分類、分級(jí)管理原則 第四條：抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)原則實(shí)行分級(jí)管理。 第五條：抗菌藥物的分級(jí)原則是根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與

4、特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 第六條：為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，我院以省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物三級(jí)分類表為準(zhǔn)則制定本單位抗菌藥物三級(jí)分類目錄供臨床參照應(yīng)用。凡已明確限制性使用與特殊使用的藥物，不得降級(jí)使用；新購(gòu)進(jìn)的抗菌藥物亦必須根據(jù)其在治療中的地位，確定分級(jí)后再使用。 第七條：藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按照院藥事管理小組認(rèn)可的、由抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確定的抗菌藥物三級(jí)分類目錄采購(gòu)供應(yīng)藥品。 第八條 抗菌藥物的分級(jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。 第九條：臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者

5、病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，一般對(duì)輕度與局部感染患者首先選用非限制性使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 第十條：住院醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)科室討論、分管院長(zhǎng)會(huì)診同意。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但處方僅限于1天用量。 第十一條：不符合分級(jí)使用規(guī)定的

6、處方，藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。藥劑師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不退回處方提醒醫(yī)師者，處罰該藥劑師；如藥劑師已提醒醫(yī)師，醫(yī)師仍堅(jiān)持錯(cuò)誤者，則處罰該醫(yī)師。 第十二條：抗菌藥物單張?zhí)幏降南蘖繎?yīng)以3日常用量或單個(gè)包裝計(jì)量為原則。第三章 組織管理與職責(zé) 第十三條：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理小組和醫(yī)院感染管理小組共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，并由院辦、藥劑科、院感辦、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及臨床科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組各負(fù)其責(zé)，具體實(shí)施。 第十四條： 院藥事管理小組職責(zé)：醫(yī)院藥事管理小組負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，確保進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生

7、耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。 第十五條： 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)檢查督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。組織有臨床經(jīng)驗(yàn)的分管負(fù)責(zé)人參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)。 第十六條： 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組    組 長(zhǎng)：劉春忠     副組長(zhǎng)：王永柏 楊榮斌 吳金屏    成 員：李少坤 周金龍 詹紅蓮 李旭東 李亞兵 呂亞琪 王硯華 職 責(zé)： 1、制定本單位“

8、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負(fù)責(zé)實(shí)施。 2、監(jiān)督臨床抗菌藥物分級(jí)管理工作的實(shí)施。負(fù)責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析并公布結(jié)果，通報(bào)全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。 3、每月統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規(guī)定對(duì)某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見疾的常見病原菌的耐藥譜，有計(jì)劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過(guò)快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。定期列出用量前幾位抗菌藥物，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物。 4、負(fù)責(zé)檢查和監(jiān)督銷毀過(guò)期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全。 5、組織臨床資深專家參與抗

9、菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等； 7、審核抗菌藥物三級(jí)分類表。 第十七條：臨床科主任職責(zé)：臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期考核評(píng)價(jià)工作，各臨床科室要根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本院實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管理規(guī)范等規(guī)范性管理文件，并確保執(zhí)行到位。第四章 監(jiān)督、評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲 第十八條：抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)工作由醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)院藥事管理小組、醫(yī)院質(zhì)量管理小組、院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及感染辦、藥劑科等相關(guān)職能部門共同負(fù)責(zé)完成。 第十九條： 醫(yī)院抗菌藥物管理小組每年對(duì)全院進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)并測(cè)評(píng)；每月對(duì)全院各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量

10、進(jìn)行檢查，量化評(píng)分分值通報(bào)院辦納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，與績(jī)效考核掛鉤；院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每季度對(duì)全院抗菌物應(yīng)用情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 第二十條：各臨床科室每月組織對(duì)科內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進(jìn)行總體自查考核，考核結(jié)果有分析、評(píng)價(jià)，找出存在問(wèn)題并制定整改措施。自查考評(píng)質(zhì)量納入科室醫(yī)院感染管理抗菌藥物管理部分與院辦對(duì)科室管理考核項(xiàng)目，與綜合目標(biāo)管理考核掛鉤，每月獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。 第二十一條： 醫(yī)院抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在30以下。超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)以上部分，則每再超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)，扣除相關(guān)責(zé)任人10元獎(jiǎng)金。第二十二條：根據(jù)臨床診斷嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選藥。嚴(yán)禁無(wú)指征濫用抗菌藥物

11、，每發(fā)現(xiàn)1例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金50元。 第二十三條：行管人員對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管不力，失職、瀆職者，要追究各負(fù)責(zé)人與具辦人的責(zé)任，扣發(fā)獎(jiǎng)金l-12個(gè)月，并行政記過(guò)處分。給醫(yī)院造成嚴(yán)重后果(發(fā)生重大違反指導(dǎo)原則與本實(shí)施細(xì)則的質(zhì)量與安全事故與事件，或給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失)的除扣發(fā)1年獎(jiǎng)金外，根據(jù)認(rèn)錯(cuò)態(tài)度等，給予記大過(guò)、降級(jí)等，直至開除公職處理。 第二十四條：臨床常見不合理使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：1、指征不嚴(yán)；2、未按分級(jí)或分線使用；3、預(yù)防用藥不合理；4、藥物劑量、療程給藥途徑不合理；5、聯(lián)合用藥不合理；6、調(diào)整用藥不及時(shí)、無(wú)記錄或記錄不全；7、不良反應(yīng)上報(bào)不及時(shí)或處理不當(dāng)；8、不參照藥敏用藥

12、或能送檢而不送；9、無(wú)理由單張?zhí)幏匠^(guò)限量。上述不合現(xiàn)象每查實(shí)1例扣罰責(zé)任醫(yī)師50元，以醫(yī)務(wù)科、院辦、藥劑科、感染辦、護(hù)理部等科室檢查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 第二十四條：醫(yī)務(wù)人員違反指導(dǎo)原則與本實(shí)施細(xì)則規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的，除按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理外，所增加醫(yī)藥費(fèi)用要與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤(各占50)。同一年度內(nèi)發(fā)生2次或2次以上嚴(yán)重違規(guī)行為的，停止責(zé)任人處方權(quán)3至6個(gè)月。第五章 附 則 第二十八條：本實(shí)施細(xì)則自2011年3月1日起試行。二0一一年二月二十八日管理小組下設(shè)各職能組：    一、辦公室    組 長(zhǎng)：孟曉林 

13、   副組長(zhǎng)：譚 林 盧家忠 周小平    成 員：鮑華西 朱紅梅 莊全魁 羅大勇 李 銘 張洪濤及各科質(zhì)控員（辦公室設(shè)在感染辦）    職 責(zé)： 1、負(fù)責(zé)各種資料與數(shù)據(jù)的收集、匯總，并向有關(guān)部門與科室通報(bào)信息； 2、負(fù)責(zé)有關(guān)工作的總結(jié)以及有關(guān)報(bào)表的制作與上報(bào)工作； 3、每月對(duì)臨床科室進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量的量化考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查分值參與獎(jiǎng)金分配調(diào)控； 4、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)與測(cè)評(píng)； 5、每月檢查各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量管理的自查考評(píng)質(zhì)量，核實(shí)各科室抗菌藥物使用

14、率與病原學(xué)檢查率，對(duì)醫(yī)生個(gè)人與單個(gè)病人進(jìn)行考核，檢查與考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查分值，及特定指標(biāo)考核匯總，參與獎(jiǎng)金分配調(diào)控； 6、匯總統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)數(shù)據(jù)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。    二、質(zhì)量評(píng)價(jià)組：    組 長(zhǎng)：韓明鋒     副組長(zhǎng)：李龍海 譚 林 李曉莉 劉 憑    成 員：小組部分成員，部分臨床藥學(xué)人員    職 責(zé)： 1、每月對(duì)全院各臨床科室應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，找出存在問(wèn)題及解決辦法，報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

15、小組備案認(rèn)可后，向全院（科室主任例會(huì)及藥學(xué)信息）； 2、每月對(duì)全院用量前10位抗菌藥物進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，向抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組提出改善或終止某種抗菌藥物臨床應(yīng)用的建議，報(bào)院藥事管理委員會(huì)審議后，由院長(zhǎng)辦公會(huì)確認(rèn)； 3、組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等； 4、分析全院細(xì)菌耐藥譜，制定季度抗菌藥物分期分批交換使用計(jì)劃，提交抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確認(rèn)后，報(bào)藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施； 5、審核抗菌藥物三級(jí)分類表。    三、臨床組：    組 長(zhǎng)：劉春忠    副組長(zhǎng)

16、：王永柏    成 員：李少坤 周金龍    職 責(zé)： 1、將抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個(gè)重要內(nèi)容，納入每月科室管理與病案質(zhì)量量化考核，考核結(jié)果另報(bào)院辦，與綜合目標(biāo)管理質(zhì)量考核掛鉤，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)； 2、經(jīng)常督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全； 3、經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立正氣，發(fā)揚(yáng)白求恩精神，以人為本，維護(hù)患者的合法權(quán)益； 4、督促科主任對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期自查考核評(píng)價(jià)工作，不斷提高科室合理應(yīng)用抗菌藥物的管理質(zhì)量； 5、教育科主任要按醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理要求對(duì)

17、科室進(jìn)行嚴(yán)格管理，熱情對(duì)待感染辦、院辦及臨床藥學(xué)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，積極配合有關(guān)檢查，虛心誠(chéng)懇，認(rèn)真完成整改工作； 6、積極配合相關(guān)部門與科室，共同努力做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。    四、藥劑組    組 長(zhǎng)：李旭東    副組長(zhǎng)：李亞兵    成 員：藥劑科藥學(xué)人員    職 責(zé)： 1、每月統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型； 2、每月列出全院用量前幾位抗菌藥物報(bào)質(zhì)量評(píng)價(jià)組； 3、每月提供并交質(zhì)量評(píng)價(jià)組審核后發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物，并限據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)組提供的資料(本院細(xì)菌耐藥譜及用量前幾位抗菌藥物分析評(píng)價(jià)并藥事委員會(huì)決議等)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息； 4、配合本院每季度抗菌藥物分期分批交換使用計(jì)劃，向臨床供藥，以保證抗菌藥物的有效性，防止過(guò)快