羊膜在眼科臨床的應用

1、關于羊膜在眼科臨床的應用第一頁，共42頁幻燈片概述o20世紀40年代，英國人Rotth首次報告應用人的胎盤膜，即羊膜和絨毛膜治療眼科疾病瞼球粘連，共6例患者。1例成功，5例胎盤膜進行性皺縮和溶解。o上世紀90年代中期，隨著對羊膜生物學特征的深入了解，Kim.Tseng.Lee等醫(yī)生應用羊膜治療眼表疾病獲得成功，羊膜作為一種生物材料，在眼科學領域尤其在眼表重建術中，始被公認為是一種革命性改進的生物材料。o國內自2000年起，陸續(xù)有關羊膜移植治療眼表疾病的病例報道，它的應用領域現逐漸向青光眼等疾病中延伸。o同時，據國外臨床報道，羊膜亦可作為皮膚燒傷的移植物覆蓋創(chuàng)面，人工鞘膜的替代物，以及在頭部、腹

2、部、骨盆腔手術中預防組織粘連。第二頁，共42頁幻燈片第三頁，共42頁幻燈片第四頁，共42頁幻燈片羊膜第五頁，共42頁幻燈片羊膜的組織結構羊膜自內向外分五層o上皮細胞層：由單層無纖毛立方上皮細胞組成o基底層：位于上皮細胞下的網狀組織o致密層o纖維母細胞層o海綿層第六頁，共42頁幻燈片羊膜的組織結構o制備羊膜時，將絨毛膜去掉。合格的羊膜材料只包括單層上皮細胞，基底膜，無血管和基質成分（如成纖維細胞、膠原和其他非細胞成分）。o羊膜光滑、無血管、神經及淋巴，具有一定彈性。正常羊膜厚約0.02-0.5，是人體中最厚的基底膜。第七頁，共42頁幻燈片羊膜的組織結構第八頁，共42頁幻燈片羊膜的特性o取材容易，

3、使用方便，可在低溫下長時間保存。o不含有HLA-A、B或DR抗原，因此，移植后幾乎不發(fā)生免疫排斥反應。o羊膜細胞能分泌多種抗體，多種溶菌酶，裂解體和補體，具有抗病毒和殺菌作用與唇粘膜，鼻粘膜移植相比，移植后發(fā)生感染的風險較小。第九頁，共42頁幻燈片羊膜的特性o羊膜含有抑制細胞因子表達和調節(jié)角膜細胞凋亡的成分，可以避免炎性細胞，細胞因子誘發(fā)的角膜基質細胞和膠原纖維的過度增生以及新生血管的形成，抑制局部炎癥反應，阻止新生血管和疤痕形成。o羊膜中的基底膜含有IV、V型膠原和層粘連蛋白能分泌多種細胞因子，如堿性成纖維生長因子，肝細胞生長因子，轉化生長因子等，在傷口愈合中起重要作用。o羊膜具有較強的抗粘

4、連性，對嚴重OSD所引起的瞼球粘連與結膜穹窿縮窄十分有利。第十頁，共42頁幻燈片羊膜的作用機制作用機制羊膜移植的作用機制主要有5個方面n延長上皮細胞的生命，維持其克隆形成n刺激上皮細胞的分化n在置于含有成纖維細胞的結膜時能刺激杯狀細胞的分化n通過抗蛋白酶的活性，清除炎癥細胞n能抑制轉化因子的信號傳遞和抑制正常成纖維細胞分化為肌成纖維細胞第十一頁，共42頁幻燈片羊膜在眼表重建中的作用o基底膜為干細胞提供“肥沃的土壤”。o其中各種蛋白成分能促進上皮分化，增生。o增強蛋白粘附性，在上皮創(chuàng)傷愈合中作用重大。o羊膜含有的蛋白酶抑制因子通過抑制蛋白酶而發(fā)揮其抑炎作用。 o同時羊膜含有的抑制細胞因子表達和細

5、胞調亡的成分，可避免炎癥細胞和細胞因子誘 發(fā)的角膜基質細胞和膠原纖維的過度增生，從而抑制局部炎癥，促進表面愈合而不 留瘢痕 。第十二頁，共42頁幻燈片5個方面的臨床效果由以上5個方面的作用機制使臨床達到：n加速上皮化n維持正常上皮表型，n減輕炎癥反應，n減輕血管化n減少瘢痕形成等第十三頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病-翼狀胬肉 o 翼狀胬肉又稱“胬肉攀睛”，是臨床上最為常見的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病之一，它是局部球結膜纖維血管組織呈三角形增生而侵犯角膜的一種疾病，形似蟬翼，故被稱為“翼狀胬肉”。翼狀胬肉不僅可以引起眼部刺激癥狀、影響美觀，還會不同程度的影響視力第十四頁，共42頁幻燈

6、片羊膜應用于眼科疾病-翼狀胬肉 o異狀胬肉的高發(fā)人群為戶外工作者及生活在炎熱、日照時間長地區(qū)的人口；o翼狀胬肉的患病率隨年齡的增長而增加，某些患者有明顯的家族史，與性別無明顯的關系。o主要與遺傳和環(huán)境有關，紫外線、風沙、粉塵、干燥等都是影響發(fā)病的重要因素。第十五頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病-翼狀胬肉 o主要癥狀有：視力下降、畏光、異物感、眼紅、眼干、眼球運動受限等。o一旦患有翼狀胬肉，應及早治療，晚期將嚴重影響角膜的透明度并引起極大的散光，即使將來手術二者也很難消除，從而嚴重影響視力及美觀。第十六頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o目前效果最好的術式是“胬肉切除自體干細胞移植術”，即

7、切除胬肉后，自顳側或上方取帶有自體干細胞的結膜瓣覆蓋于胬肉切除處并縫合，取結膜植片的球結膜切口直接縫合即可，術后極少復發(fā)。o采用常規(guī)的鞏膜暴露術，術后復發(fā)率45%，采用自體結膜移植，復發(fā)率為2.6%，采用AMT者，術后復發(fā)率為10.9%。AMT雖不如自體結膜移植療效明顯，但對于合并瞼球粘連或需要做白內障或青光眼手術者，AMT無疑是一個最好的手術選擇。第十七頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o(1) 年齡因素（低于40歲者復發(fā)率較高）。o(2) 術后接受紫外線照射較多或生活工作環(huán)境較差者。o(3) 術后結膜反應特別嚴重，如明顯的水腫、充血等。o(4) 手術的操作及手術方式的選擇。第十八頁，共4

8、2頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病-燒傷o化學物品的溶液，粉塵或氣體進入或接觸眼內，都可引起眼部損傷，統(tǒng)稱為化學性燒傷。多發(fā)生在化工廠、實驗室或施工場所。其中最多見的為酸性和鹼性燒傷。o酸性燒傷 酸性物質對蛋白質有凝固作用。強酸能使組織蛋白凝固壞死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固層，能阻止酸性物質繼續(xù)向深層滲透，因此組織損傷相對較輕。o鹼性燒傷 鹼能溶解脂肪和蛋白質，與組織接觸后能很快滲透擴散到組織深層和眼內，使細胞分解壞死。因此，鹼性燒傷的性質與結果要比酸性燒傷嚴重得多。第十九頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病-燒傷o化學燒傷、熱燒傷等所引起的嚴重OSD，對于雙眼結膜的大片瘢痕、瞼球粘連以及

9、穹窿縮窄分離松解后的創(chuàng)面修復，羊膜能提供一個含基底膜和基質成分的膠原支架，以使受體及結膜或角膜表型的上皮細胞擴展或移行其上，達到重建眼表（結膜或角膜上皮）的目的。第二十頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o瞼球粘連第二十一頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o持續(xù)性角膜上皮缺損和角膜潰瘍n外源性原因 如感染、干眼癥、眼表化學燒傷及外傷等n內源性原因 如神經營養(yǎng)因素、神經麻痹、角膜軟化等第二十二頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o蠶蝕性角膜潰瘍 AMT術后具有促進炎癥細胞凋亡，減輕炎癥和抑制新生血管形成的作用，減少免疫活性成分的浸及作用；另外，亦可能是AMT術后改變了免疫反應的靶組織性質有關。

10、第二十三頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o角膜緣干細胞缺陷 AMT聯合角膜緣移植可成功治療該類疾?。ㄈ鏢tevens-John-son綜合癥、進行性眼瘢痕性類天皰瘡及眼部化學燒傷等），可先行AMT，或同時進行角膜緣移植。第二十四頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o減輕PRK或PTK術后haze形成 羊膜可以減少準分子激光角膜切削術后的霧狀混濁。動物實驗研究表明，羊膜覆蓋組較對照組角膜細胞的凋亡減輕、基質纖維細胞的活動程度降低，從而有利于減輕角膜的霧狀混濁(haze)形成。第二十五頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o干眼癥 可在干眼癥患者的淚小點處覆蓋一塊羊膜，起到閉塞淚點的治療作用。第

11、二十六頁，共42頁幻燈片羊膜應用于眼科疾病o大泡性角膜病變 AMT治療無晶體、人工晶體或角膜移植失敗后所引起的大泡性角膜病變，可明顯減輕疼痛（羊膜可降低角膜感覺神經刺激）、促使上皮愈合，與結膜瓣遮蓋術相比較，并能獲得一個較好的美容外觀。o有作者用AMT聯合鞏膜移植治療Marfan綜合癥的鞏膜穿孔。另有運用AMT聯合組織粘合劑治療角膜穿也取得極佳效果，術后1月視力達20/25。第二十七頁，共42頁幻燈片修補青光眼濾過泡 利用羊膜能抑制纖維細胞增殖的特性，用于青光眼手術后修補滲漏的過濾泡，用羊膜代替結膜瓣，減少濾過泡瘢痕的形成，使眼壓下降更理想。第二十八頁，共42頁幻燈片羊膜植入治療青光眼o抗青光

12、眼手術主要作用是防止房角阻塞，加速房水的排泄和減少房水生成。o小梁切除術和非穿透深層鞏膜切除術是治療閉角型和開角型青光眼的主要術式。o小梁切除術鞏膜瓣易形成瘢痕，影響手術療效。 目前術中聯合應用抗代謝藥物如絲裂霉素，與氟腺嘧啶等抗代謝藥物眼球組織產生毒性作用，導致角膜損傷，結膜傷口滲漏，持續(xù)性低眼壓，濾過泡蒼白等許多副作用。第二十九頁，共42頁幻燈片羊膜植入治療青光眼o非穿透深層鞏膜切除術所用的透明質酸鈉生物膠價格昂貴，不宜臨床推廣。o羊膜因具有抗粘連性，防止鞏膜瓣層間過早的瘢痕形成，可良好的控制眼壓。第三十頁，共42頁幻燈片羊膜植入治療青光眼o有報道，抗青光眼術中用羊膜植入，術后3月觀察，羊膜仍然可查及，術后1年，雖然羊膜已全部吸收，但房水濾過通暢。o目前文獻報道，由于新鮮羊膜中含有各種活性成分，這些活性成份是否會對內眼手術有影響還不得而知，目前新鮮羊膜還僅限應用于眼表疾病。第三十一頁，共42頁幻燈片羊膜植入治療青光眼o保存羊膜不含任何生物活性組織，作為生物膜片位于鞏膜瓣下，具有一定的占位作用，阻止術區(qū)組織瘢痕化，保持濾過通道通暢，并且可以產生一定的阻力，不會象使用抗代謝藥物那樣，因術后濾過阻力太小而產生持續(xù)性低眼壓，亦不會產生抗代謝藥物的毒副作用。o羊膜無免疫原性，術后不發(fā)生免疫排斥反應，無角膜上皮缺損，前房出血，黃斑水腫等并發(fā)癥。o從理論與臨床實踐觀察中，羊膜植入取合小梁切