職業(yè)病診斷問(wèn)題與法律責(zé)任

1、關(guān)于職業(yè)病診斷問(wèn)題與法律責(zé)任第一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 職業(yè)病信訪分析職業(yè)病信訪分析( (衛(wèi)生部信訪資料衛(wèi)生部信訪資料) ) 1、來(lái)訪數(shù)量來(lái)訪數(shù)量（批次）： 2001年 1 2002年 27 2003年 44 2004年 55 2005年 96 2006年 100 2007年 145 增率：111.11% 2、來(lái)訪人次來(lái)訪人次： 2001年 1 2002年 27 2003年 61 2004年 238 2005年 142 2006年 154 2007年 186第二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n 3 3、來(lái)信件次、來(lái)信件次 2001年 3 2002年 55 2003年 61 2004年 18 2005年 83

2、2006年 84 2007年 94n 4 4、來(lái)信人次、來(lái)信人次 2001年 3 2002年 66 2003年 104 2004年 18 2005年 88 2006年 84 2007年 124第三頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n信訪特點(diǎn)信訪特點(diǎn)： 1、數(shù)量增加幅度快； 2、重訪比率高：2007年重訪比率占82%。 3、處理難度大； 4、大規(guī)模群體性上訪事件突出；第四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n5 5、反映問(wèn)題涉及多個(gè)層面、反映問(wèn)題涉及多個(gè)層面： 法規(guī)政策層面：職業(yè)病目錄覆蓋不全。 專業(yè)技術(shù)層面：質(zhì)疑診斷結(jié)論；質(zhì)疑診斷與鑒定人員是否按診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷與鑒定；質(zhì)疑鑒定程序；質(zhì)疑診斷證明的有效性。第五頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片

3、n 管理操作層面：無(wú)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行職業(yè)健康體檢；質(zhì)疑診斷機(jī)構(gòu)的公平和公正性；質(zhì)疑專業(yè)人員的能力與水平。n 在投訴對(duì)象方面：對(duì)政府監(jiān)管理部門，主要是勞動(dòng)場(chǎng)所職業(yè)危害與健康損害情況的認(rèn)定。第六頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片6 6、 “診斷結(jié)論診斷結(jié)論”是焦點(diǎn)是焦點(diǎn) 目前主要的問(wèn)題都反映在職業(yè)病診斷結(jié)論上； 如容易引起歧義的診斷結(jié)論、表述和界定不夠準(zhǔn)確等問(wèn)題。第七頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 問(wèn)題分析問(wèn)題分析 1、外部問(wèn)題：勞動(dòng)合同制度不健全，用工管理混亂，勞動(dòng)關(guān)系不清。 2、內(nèi)部問(wèn)題： （1） 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格依法依標(biāo)開(kāi)展診斷工作，診斷程序不規(guī)范。病歷、診斷證明書等法律文書書寫不嚴(yán)謹(jǐn)，造成雙方當(dāng)事人以及當(dāng)事人

4、與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)診斷結(jié)論的不同理解。 第八頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片（2）有的單位害怕承擔(dān)責(zé)任，回避矛盾，對(duì)應(yīng)當(dāng)受理的診斷申請(qǐng)不予受理，使一些本應(yīng)當(dāng)進(jìn)入診斷程序的申請(qǐng)者得不到及時(shí)診斷，對(duì)于勞動(dòng)者的合理訴求久拖不辦，使矛盾激化。n 也有不具備職業(yè)病診斷資格的單位擅自進(jìn)行診斷，有極個(gè)別單位把職業(yè)病診斷作為創(chuàng)收的手段，不惜違反國(guó)家職業(yè)病診斷鑒定規(guī)定，造成了極其不良的后果。第九頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片（3）現(xiàn)行職業(yè)病診斷與鑒定規(guī)定還不夠完善，如職業(yè)病診斷證明書、診斷鑒定書等法律文書還有待進(jìn)一步規(guī)范；（4）有的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)操作性不強(qiáng)，條文表述容易引起歧義，診斷分級(jí)不夠科學(xué)，界定不夠明確，致使存在不同理解，并成為爭(zhēng)

5、議的焦點(diǎn)和解決問(wèn)題的難點(diǎn)。第十頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片（5）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)與職業(yè)病診斷鑒定工作脫節(jié)，職業(yè)健康體檢工作不規(guī)范，體檢機(jī)構(gòu)和診斷機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)應(yīng)進(jìn)一步明確，工作機(jī)制也有待進(jìn)一步理順。（6）職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力極待提高。第十一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 關(guān)于職業(yè)病目錄 制定職業(yè)病目錄的目的： 預(yù)防 登記 報(bào)告 賠償 第十二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 ILO基礎(chǔ)職業(yè)病名單 與中國(guó)職業(yè)病名單的比較nILO職業(yè)病名單分類n按致病因素分為: 1、化學(xué)因素； 2、物理因素； 3、生物因素。n按靶器官、系統(tǒng)分為： 1、呼吸系統(tǒng)疾病； 2、職業(yè)性皮膚??； 3、骨骼-肌肉系統(tǒng)損傷性疾??； 4、精神-行為障礙。n職業(yè)性腫瘤

6、；n其他疾病。n中國(guó)分類n按致病因素分為: 1、粉塵：塵肺； 2、化學(xué)毒物； 3、物理因素； 4、職業(yè)性放射性疾?。?5、生物因素n按靶器官分為： 1、職業(yè)性皮膚?。?2、職業(yè)性眼?。?3、職業(yè)性耳鼻喉口腔??；n職業(yè)性腫瘤；n其他疾病。第十三頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 中國(guó)職業(yè)病目錄n 法定職業(yè)病偏少 分類不合理 名單目錄條款局限（部分分類無(wú)開(kāi)放條款） 過(guò)于細(xì)化 制定名單目錄的意義、目的不明確 準(zhǔn)入條件不清楚,認(rèn)識(shí)上存在差距 第十四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 歐洲職業(yè)病名單只是一個(gè)建議書，涉及三個(gè)方面的問(wèn)題，既考慮病，也考慮賠償，名單是開(kāi)放性的，哪怕不在名單內(nèi)的也可賠償，只要證明是職業(yè)性的。名單并不是理想的工

7、具，但是指導(dǎo)的基礎(chǔ)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“科學(xué)證據(jù)”，“與工作有因果關(guān)系”。第十五頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片職業(yè)病名單（目錄）準(zhǔn)入條件 1 ILO職業(yè)病名單準(zhǔn)入條件 科學(xué)性; 多數(shù)成員國(guó)職業(yè)病名單已列入的; 設(shè)開(kāi)放性條款(the open provisions of the list)。第十六頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片科學(xué)性： 它們與特定的暴露或特定因素之間構(gòu)成因果關(guān)系；它們的發(fā)生與特定的工作環(huán)境和特定的職業(yè)有關(guān)；它們發(fā)生在有關(guān)的人群中，其發(fā)病頻率超過(guò)一般人的平均發(fā)病率。第十七頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n2 2國(guó)際雇主協(xié)會(huì)組織國(guó)際雇主協(xié)會(huì)組織 必須有確切的科學(xué)依據(jù)，疾病與暴露必須有確切的科學(xué)依據(jù)，疾病與暴露危害因素間的聯(lián)系能夠在

8、實(shí)驗(yàn)室、流行危害因素間的聯(lián)系能夠在實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)資料方面具有一致性，即在所確定病學(xué)資料方面具有一致性，即在所確定的疾病與暴露之間具有病因上的聯(lián)系。的疾病與暴露之間具有病因上的聯(lián)系。第十八頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n國(guó)情:在研究和提出職業(yè)病名單時(shí)，要充在研究和提出職業(yè)病名單時(shí)，要充分考慮現(xiàn)階段國(guó)家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平；分考慮現(xiàn)階段國(guó)家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平；要考慮國(guó)家在職業(yè)病診斷中的能力建設(shè)。要考慮國(guó)家在職業(yè)病診斷中的能力建設(shè)。第十九頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 職業(yè)病診斷的難點(diǎn)職業(yè)病診斷的難點(diǎn) n一、勞動(dòng)關(guān)系不明確一、勞動(dòng)關(guān)系不明確 勞動(dòng)關(guān)系不明確，是最常見(jiàn)的職業(yè)病診斷難點(diǎn)問(wèn)題之一。由于勞動(dòng)者法律意識(shí)薄弱，部分用人

9、單位守法意識(shí)差，有關(guān)勞動(dòng)合同的監(jiān)管不到位等原因，造成勞動(dòng)者與用人單位沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系不能確定，使證明勞動(dòng)關(guān)系最有效的證據(jù)缺失。 第二十頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 用人單位情況變更，如名稱變更、所有人變更或用人單位破產(chǎn)、合并等，也往往導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系難以確定。有些勞動(dòng)者因年齡、婚姻狀況等問(wèn)題影響應(yīng)聘，持他人身份證就業(yè)，發(fā)生職業(yè)病危害后果后，也使勞動(dòng)關(guān)系難以確認(rèn)。第二十一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n處理辦法：n1 1、依據(jù)其他佐證確定、依據(jù)其他佐證確定 根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知（勞社部發(fā)200512號(hào)）有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)的規(guī)定，用人單位未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，認(rèn)定雙方存在勞動(dòng)關(guān)系

10、時(shí)可參照下列憑證： (1)工資支付憑證或記錄(職工工資發(fā)放花名冊(cè))、繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的記錄； (2)用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的“工作證”、“服務(wù)證”等能夠證明身份的證件； 第二十二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 (3) 勞動(dòng)者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報(bào)名表”等招用記錄； (4) 考勤記錄； (5) 其他勞動(dòng)者的證言。2 2、依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定、依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定 勞動(dòng)者與用人單位就是否存在勞動(dòng)關(guān)系引發(fā)爭(zhēng)議的，可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系后再申請(qǐng)職業(yè)病診斷。診斷機(jī)構(gòu)可依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定勞動(dòng)關(guān)系。第二十三頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片3 3、依據(jù)用人單位提供的證明、依據(jù)用人單位

11、提供的證明 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第七十六條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的，其主張不予支持。但對(duì)方當(dāng)事人認(rèn)可的除外?！比绻萌藛挝怀姓J(rèn)勞動(dòng)關(guān)系存在，診斷機(jī)構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確定勞動(dòng)關(guān)系。第二十四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n二、職業(yè)危害接觸史不明確二、職業(yè)危害接觸史不明確 1、用人單位不明確； 2、接觸時(shí)間不明確； 3、接觸因素不明確； 4、接觸劑量不明確； 5、上崗前健康狀況不明確；第二十五頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n1 1、責(zé)成用人單位提供證明材料、責(zé)成用人單位提供證明材料 職業(yè)病防治法第四十八條規(guī)定: 用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者

12、職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料。第二十六頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n 要求用人單位、勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料，這是法律賦予職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的權(quán)利。勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷，用人單位負(fù)有舉證責(zé)任，這一規(guī)定實(shí)際上是“舉證責(zé)任倒置”原則的體現(xiàn)形式之一。用人單位不提供資料時(shí)，則應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果。 第二十七頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 第四十九條規(guī)定: 職業(yè)病診斷、鑒定過(guò)程中，用人單位不提供工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料的，診斷、鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合勞動(dòng)

13、者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果和勞動(dòng)者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史，并參考勞動(dòng)者的自述、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提供的日常監(jiān)督檢查信息等，作出職業(yè)病診斷、鑒定結(jié)論。第二十八頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，或者因勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無(wú)用人單位提供上述資料的，診斷、鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行調(diào)查，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自接到申請(qǐng)之日起三十日內(nèi)對(duì)存在異議的資料或者工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定；有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)配合。 第二十九頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 職業(yè)病診斷、鑒定過(guò)程中，在確認(rèn)勞動(dòng)者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史時(shí)，當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)關(guān)系、工種、

14、工作崗位或者在崗時(shí)間有爭(zhēng)議的，可以向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；接到申請(qǐng)的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)受理，并在三十日內(nèi)作出裁決。 第三十頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。勞動(dòng)者無(wú)法提供由用人單位掌握管理的與仲裁主張有關(guān)的證據(jù)的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)要求用人單位在指定期限內(nèi)提供；用人單位在指定期限內(nèi)不提供的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。 第三十一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 勞動(dòng)者對(duì)仲裁裁決不服的，可以依法向人民法院提起訴訟。 用人單位對(duì)仲裁裁決不服的，可以在職業(yè)病診斷、鑒定程序結(jié)束之日起十五日內(nèi)依法向人民法院提起訴訟；訴訟期間，勞動(dòng)者的治療費(fèi)用按照職業(yè)病待遇規(guī)定的途徑支付。第

15、三十二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片2 2、請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供證明材料、請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供證明材料 * 職業(yè)病診斷、鑒定機(jī)構(gòu)需要了解工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況時(shí)，可以對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，也可以向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。用人單位不得拒絕、阻撓。第三十三頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片3 3、依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料確定、依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料確定 通過(guò)必要的現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，根據(jù)生產(chǎn)工藝、原材料、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品、防護(hù)等情況，評(píng)估勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害的情況。4 4、依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料確定、依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料確定 對(duì)于工作場(chǎng)所情況已發(fā)生變化的，可以通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)同工種、同工齡的健康體

16、檢，了解其他勞動(dòng)者的健康情況，依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果判定。第三十四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片三、職業(yè)史和職業(yè)病有害因素接觸史取證難三、職業(yè)史和職業(yè)病有害因素接觸史取證難 1、用人單位不與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同或簽訂虛假合同； 2、用人單位不如實(shí)提供勞動(dòng)者的職業(yè)史、職業(yè)危害接觸史； 3、用人單位不向勞動(dòng)者提供健康檔案； 4、用人單位不如實(shí)提供作業(yè)場(chǎng)所監(jiān)測(cè)資料； 5、用人單位解散、拆并、破產(chǎn)； 6、作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)環(huán)境發(fā)生變化。第三十五頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 “重復(fù)診斷重復(fù)診斷”和和“異地診斷異地診斷”n1、根據(jù)職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)者可以在用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生

17、機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷。某一診斷機(jī)構(gòu)已作出職業(yè)病診斷的，在沒(méi)有新的證據(jù)資料時(shí)，其他診斷機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行重復(fù)診斷。 （最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行民法通則若干問(wèn)題的意見(jiàn)對(duì)經(jīng)常居住地的解釋：公民離開(kāi)住所地最后連續(xù)居住一年以上的地方，為經(jīng)常居住地）。第三十六頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 2、在塵肺病診斷中涉及晉級(jí)診斷的，原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論不服的，應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法申請(qǐng)鑒定，而不宜尋求其他機(jī)構(gòu)再次診斷。 3、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法的規(guī)定進(jìn)行診斷，凡違反規(guī)定作出的診斷結(jié)論，應(yīng)當(dāng)視為無(wú)效診斷。第三十七頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片“規(guī)定”規(guī)定了哪些內(nèi)容？n在批準(zhǔn)的職業(yè)

18、病項(xiàng)目范圍內(nèi)開(kāi)展診斷；n從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)條件：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；具有中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；熟悉職業(yè)病防治法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；從事職業(yè)病診療相關(guān)工作五年以上；熟悉工作場(chǎng)所職業(yè)病危害防治及其管理；經(jīng)培訓(xùn)/考核合格。n從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書。第三十八頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病目錄和依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，結(jié)合：職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)、臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等資料，在綜合分析后作出；n集體診斷；n職業(yè)病診斷證明書由參加診斷的醫(yī)師共簽署；n規(guī)范問(wèn)題：記錄、診斷n程序問(wèn)題：診斷、

19、鑒定第三十九頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片4、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)在職業(yè)病診斷過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病診斷相關(guān)規(guī)定。某一機(jī)構(gòu)已做出診斷的職業(yè)病，其他診斷機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行重復(fù)診斷。 塵肺病的復(fù)查，原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行。第四十頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題 一、職業(yè)病診斷一、職業(yè)病診斷( (鑒定鑒定) )行為不規(guī)范行為不規(guī)范 1、法律意識(shí)不強(qiáng) ；2、對(duì)新的診斷/鑒定法規(guī)、制度、規(guī)范跟蹤、理解不夠 ；3、未建立職業(yè)病診斷(鑒定)質(zhì)量管理體系 ；4、不按法定程序診斷鑒定，甚至無(wú)資質(zhì)診斷 ；5、診斷鑒定文書、證明書書寫隨意、極不規(guī)范 ；6、對(duì)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、職業(yè)病診斷檔案保管不善、不

20、全甚至沒(méi)有建立檔案 ；7、不按法律規(guī)定履行職業(yè)病報(bào)告的職責(zé)。第四十一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片二、職業(yè)病診斷專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和政策水平參二、職業(yè)病診斷專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和政策水平參差不齊差不齊 對(duì)國(guó)家有關(guān)職業(yè)病防治的法律法規(guī)不熟悉 ； 對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)理解不透、掌握不準(zhǔn)，職業(yè)病診斷漏診、誤診現(xiàn)象嚴(yán)重 ； 相關(guān)學(xué)科專業(yè)技術(shù)進(jìn)展不了解、不掌握。第四十二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片三、診斷機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不足三、診斷機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不足 具備職業(yè)病診斷能力的機(jī)構(gòu)區(qū)域分布極不平衡 ； 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不到位； 職業(yè)病診斷技術(shù)人員短缺，無(wú)法滿足集體診斷的要求； 職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)有待提高。第四十三頁(yè)，共

21、71頁(yè)幻燈片四、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)權(quán)限范圍四、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)權(quán)限范圍 衛(wèi)監(jiān)督發(fā)200736號(hào)文： 凡經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項(xiàng)目范圍內(nèi)依法開(kāi)展職業(yè)病診斷工作； 職業(yè)病診斷是技術(shù)行為，不是行政行為，沒(méi)有行政級(jí)別區(qū)分，出具的診斷證明書具有同等效力；第四十四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選本人居住地或用人單位所在地的縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷；如本地縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)沒(méi)有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，可以選擇本地市行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷；如本地市行政區(qū)域內(nèi)沒(méi)有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，可以選擇本地省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷

22、。第四十五頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片五、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)率低，質(zhì)量差五、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)率低，質(zhì)量差 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和用人單位將職業(yè)健康檢查混同于一般的健康體檢，職業(yè)健康檢查的質(zhì)量不容樂(lè)觀，導(dǎo)致很多的職業(yè)病不能做到早期診斷，早期治療； 體檢資質(zhì)不符合要求或無(wú)資質(zhì)體檢； 無(wú)證上崗。 第四十六頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 對(duì)職業(yè)健康體檢結(jié)果不進(jìn)行評(píng)價(jià)（分個(gè)體評(píng)價(jià)和群體評(píng)價(jià)） 有無(wú)職業(yè)禁忌證？是否需要調(diào)離？ 是否需要復(fù)查？ 有無(wú)疑似職業(yè)??？是否需要進(jìn)行職業(yè)病診斷？第四十七頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片相關(guān)規(guī)定相關(guān)規(guī)定 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書應(yīng)當(dāng)明確是否患有職業(yè)病；患有職業(yè)病的，應(yīng)當(dāng)載明職業(yè)病的名稱、程度、處理意見(jiàn)和復(fù)查時(shí)

23、間。n依法批準(zhǔn)的各職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書，具有同等法律效率。n職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要，聘請(qǐng)其他單位取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格的職業(yè)病診斷醫(yī)師參加診斷工作。受聘的醫(yī)師參與診斷結(jié)論的討論，并在職業(yè)病診斷證明書上署名。第四十八頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病診斷鑒定的有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)鑒定。在沒(méi)有新的證據(jù)資料時(shí)，不應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)\斷。n具備醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能申請(qǐng)從事職業(yè)病診斷工作。n職業(yè)病診斷鑒定管理辦法第四條“與開(kāi)展職業(yè)病診斷相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員”是指：與所開(kāi)展的職業(yè)病診斷項(xiàng)目相適應(yīng)并符合辦法第八條規(guī)定的職業(yè)病診斷醫(yī)師；必要的護(hù)士、儀器操作人員等。第

24、四十九頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n名以上醫(yī)師集體診斷，所指醫(yī)師不一定是承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)病診斷醫(yī)師。參與集體診斷的醫(yī)師，可以由承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷工作需要組織不同專業(yè)的具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師集體診斷。第五十頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的管理職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的管理n嚴(yán)格審批條件n統(tǒng)籌考慮、合理布局n充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源n加強(qiáng)監(jiān)督檢查n對(duì)日常監(jiān)督檢查或者年度考核不合格的，要責(zé)令限期改正；對(duì)逾期不改正或者經(jīng)檢查仍不合格的，要注銷其資格。第五十一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片診斷鑒定管理辦法診斷鑒定管理辦法修訂修訂要點(diǎn)要點(diǎn)n修訂原則修訂原則 1、合法性原則：與現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)相銜接，如：職

25、業(yè)病防治法、勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、行政許可法、工傷保險(xiǎn)條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等。 2、合理性原理：平衡各有關(guān)主體的合法權(quán)益。 3、實(shí)用性原則：重點(diǎn)在解決原辦法實(shí)施中遇到的問(wèn)題，修訂概念、定義不清、容易產(chǎn)生歧義的條款，提高可操作性，減少以至消除診斷鑒定糾紛。第五十二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n主要修訂內(nèi)容：7章41條7章56條n1、關(guān)于用人單位責(zé)任： 明確規(guī)定了用人單位的舉證責(zé)任內(nèi)容，包括舉證內(nèi)容、時(shí)限、假證和舉證不能的后果及法律責(zé)任； 明確規(guī)定了用人單位未安排職業(yè)病人、疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的違法情形和法律責(zé)任。第五十三頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n2、關(guān)于勞動(dòng)者的診斷機(jī)構(gòu)選擇權(quán) 勞動(dòng)者可以在用人單位所在地、本人

26、戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷。 原辦法把居住地定義為“經(jīng)常居住地”，使離開(kāi)原居住地連續(xù)工作1年以上的勞動(dòng)者只能選擇在用人單位所在地申請(qǐng)?jiān)\斷，實(shí)際上限制了勞動(dòng)者的選擇權(quán)。 修訂后的辦法所稱的勞動(dòng)者居住地是指勞動(dòng)者的住所地。第五十四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 3、關(guān)于職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的責(zé)任 進(jìn)一步規(guī)定了職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的診斷范圍、索證權(quán)、必要時(shí)的調(diào)查權(quán)、保密義務(wù)、告知義務(wù)、診斷各階段的時(shí)限、診斷過(guò)程和診斷文書檔案管理等，同時(shí)還明確規(guī)定了可以終止診斷的情形，使診斷機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)更加明確。第五十五頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片終止診斷的情形終止診斷的情形 診斷機(jī)構(gòu)在診斷過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有

27、下列情形之一的，可以終止診斷；已做出診斷結(jié)論的，可以撤銷診斷結(jié)論和職業(yè)病診斷證明書。同時(shí)，書面通知當(dāng)事人和用人單位所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門： 提供虛假材料的； 不接受醫(yī)學(xué)檢查、觀察，或者醫(yī)學(xué)檢查過(guò)程中有弄虛作假行為的; 對(duì)診斷機(jī)構(gòu)及其工作人員有利誘或脅迫行為的； 其他影響診斷公正性的行為;第五十六頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 4、關(guān)于診斷原則 進(jìn)一步闡明了“綜合分析”、“歸因診斷”、“集體診斷”等診斷原則的主要內(nèi)容，并對(duì)如何應(yīng)用診斷原則做出了規(guī)定，對(duì)歸因診斷原則中的“排除其他致病因素后，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病”修改為“沒(méi)有證據(jù)證明非職業(yè)因素與病人健康損害的必然關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病”，使診斷原則更加明

28、確，更具可操作性。第五十七頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片案例分析n患者xxx, 女性，40歲,一年前在某區(qū)醫(yī)院就診,診斷為“淋巴瘤”，治療期間發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減低，醫(yī)院建議患者到職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確診斷。某診斷機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)詢問(wèn)職業(yè)史，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，收集工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)資料，并多次（10次）查白細(xì)胞均低于4000/L，于是作出了“職業(yè)性慢性輕度苯中毒”的職業(yè)病診斷，并出具了職業(yè)病診斷證明書。用人單位對(duì)此診斷提出異議，向某地職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)提出鑒定申請(qǐng)，其理由是患者患有“淋巴瘤”，白細(xì)胞減低可能與“淋巴瘤”有關(guān)，鑒定委員會(huì)辦公室受理了申請(qǐng)。第五十八頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n 分析：1、職業(yè)史：用人單位（外資企業(yè)）主要生產(chǎn)汽車

29、配件，使用有機(jī)溶劑?；颊哒J(rèn)為接觸苯（6-7年），用人單位明確否認(rèn)溶劑中含苯，只含有甲苯、二甲苯等物質(zhì)。2、用人單位提供的所使用的溶劑清單，證明不含苯。3、工作場(chǎng)所檢測(cè)：用人單位提供了歷年由監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢測(cè)的結(jié)果，苯的檢測(cè)結(jié)果都是低于最低檢出濃度，甲苯、二甲苯濃度有時(shí)超標(biāo)。4、診斷機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：生產(chǎn)場(chǎng)所是否使用苯不明確，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)：苯低于最低檢出濃度，甲苯、二甲苯超標(biāo)。第五十九頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n討論 1、苯中毒的診斷是否成立？ 2、診斷苯中毒的依據(jù)是否充分？ 3、該病例白細(xì)胞減低如果不是苯所致，又是什么原因？ 4、診斷過(guò)程有什么問(wèn)題？ 5、有哪些因素可導(dǎo)致白細(xì)胞減低？第六十頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片白細(xì)胞減

30、少原因分析: 1.化學(xué)因素:苯、三硝基甲苯、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有機(jī)氯、巰基乙酸、烴類化合物等。 2、放射性物質(zhì)。 3、藥物：氯霉素、他巴唑、氯苯嗪、甲亢平、消炎痛以及抗腫瘤藥物等。 4、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。第六十一頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片職業(yè)性苯中毒的診斷GBZ68-2008 笨作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查： 目標(biāo)疾?。郝殬I(yè)性慢性苯中毒 診斷起點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)月內(nèi)每二周復(fù)查一次血象 白細(xì)胞低于4109/L或中性粒細(xì)胞低于2109/L，血小板低于80(60)109/L 觀察對(duì)象：白細(xì)胞4-4.5109/L 質(zhì)量控制關(guān)鍵：血象檢查靜脈血。第六十二頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片 案例分析 患者xxx,男性，50

31、歲,在某市蓄電池（外資）企業(yè)工作，因發(fā)生勞資糾紛，在勞動(dòng)仲裁過(guò)程中，患者提出進(jìn)行職業(yè)病診斷。某診斷機(jī)構(gòu)根據(jù)患者提供的職業(yè)史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，作出了“職業(yè)性輕度鉛中毒”的診斷，用人單位對(duì)該診斷提出異議，申請(qǐng)職業(yè)病鑒定，其理由是本廠工作場(chǎng)所鉛檢測(cè)結(jié)果符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，該患者鉛中毒診斷不成立，鑒定委員會(huì)辦公室受理了用人單位的申請(qǐng)。第六十三頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n鑒定分析： 1、該患者在現(xiàn)工作崗位接觸鉛有限，但經(jīng)常到其他崗位協(xié)助工作并接觸鉛，同時(shí)，該患者到本外資企業(yè)工作前，曾在某國(guó)營(yíng)蓄電池廠工作20余年，并多次診斷鉛中毒行驅(qū)鉛治療，本次檢查結(jié)果：血鉛、尿鉛正常，神經(jīng)肌電圖檢查顯示有周圍神經(jīng)病肌電圖改變。 2、該外資企業(yè)工作場(chǎng)所鉛檢測(cè)在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限值以下。（鉛塵PC-TWA0.05mg/m3，鉛煙0.03mg/m3）。 第六十四頁(yè)，共71頁(yè)幻燈片n討論：1、本病例鉛中毒診斷是否成立？依據(jù)是什么？2、診斷結(jié)論是否符合規(guī)范?3、血鉛、尿鉛正常，僅有周圍神經(jīng)病的肌電圖改變，可否診斷鉛中毒？4、血鉛、尿鉛改變與周圍神經(jīng)病的關(guān)系？