雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用最新

1、.結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中雷替曲塞的應用病例分享 .LOREM IPSUM DOLOR結、直腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀A結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展B肝癌介入治療中雷替曲塞應用C小結D.一、結、直腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀w結、直腸癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌與食道癌的發(fā)病率，且隨著人們生活水平的提高，結、直腸癌的發(fā)病率也隨之增加w全球每年新發(fā)結、直腸癌病人高達93萬，在我國每年新發(fā)病例高達13-16萬人w在我國目前結、直腸癌患病率已經高達46.8/10萬，已經成為中國三大癌癥之一，其發(fā)病率正以4.2% 的速度螺旋遞增，遠超2%的國際水平中華人民共和國衛(wèi)生部 2012 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒S

2、 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012.一、結、直腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位，約 15%25%的結直腸癌患者在臨床確診時就已經發(fā)生肝轉移統(tǒng)計顯示, 約1/3 以上的結直腸癌患者發(fā)生肝轉移, 其中 20%肝臟是腫瘤轉移的惟一部位Scheele J, Stangl R, Altendorf-HofmannA , et al.Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.Surgery, 1991, 110 13.二、結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展l 如不進行干預 , 本病的自然病程

3、僅 5 10 個月。目前認為，肝切除術是惟一可能達到治愈的首選方案 l 近 20 年, 多項大宗臨床研究顯示，患者接受肝切除術后，5 年生存率可達到 25%35%l據(jù)統(tǒng)計僅20% 25%的患者適宜肝切除手術，但仍有約 2/3 的患者術后出現(xiàn)復發(fā), 復發(fā)部位大多為殘肝l因此 , 化療被視為手術治療的重要輔助手段1.Nordlinger B, Parc R, Delva E, et al.Hepatic resection for colorectal liver metastases.Ann Surg, 1987, 205 2562.Hohenberger P, Schlag P, Schwar

4、z V, et al.Tumor recur-rence and options for further treatment after resection of liver metastases in patients with colorectal cancer.J Surg Oncol,1990, 44 245.二、結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展w氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（5-FU/LV）聯(lián)合奧沙利鉑（L-OHP）是晚期結、直腸癌的一線經典化療方案w然而，標準的化療方案在提高患者生存率的同時，降低了患者生存質量，貧血、乏力、粒細胞缺乏、肝毒性及惡心、嘔吐等不良反應嚴重困擾著醫(yī)生及患者。w奧沙利

5、鉑、伊立替康及雷替曲塞等新型化療藥物的出現(xiàn)在有效提高生存期的同時降低了不良反應的危險性w其中以雷替曲塞為基礎的聯(lián)合化療方案越來越受推崇.二、結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展wWilson K S 等(2007)在英國的研究中，搜集了五年來使用標準 5-Fu療法有嚴重毒性的患者，然后接受雷替曲塞的治療，結果雷替曲塞療法給予了很好的安全性和有效性wNg M 等 (2005)、Meydan N等(2005)、Nutting C 等 (1999)、Khne CH 等 (1998)研究報告顯示，使用5-Fu 治療后產生心臟毒性后，使用雷替曲塞再治療后，心臟并發(fā)癥不會再復發(fā)1.Wilson K S，F(xiàn)itz

6、gerald C A，Barnett J B，et al Adjuvant therapy with raltit-rexed in patients with colorectal cancer intolerant of 5-fluorouracil: British Co-lumbia Cancer Agency experienceJ Cancer investigation，2007，5(8):711-7142.Ng M，Cunningham D，Norman A The frequency and pattern of cardiotox-icity observed with c

7、apecitabine used in conjunction with oxaliplatin in pa-tients treated for advanced colorectal cancer (CC)J European Journal ofCancer，2005，41(11): 1542-15463.Meydan N，Kundak I，Yavuzsen T，et al Cardiotoxicity of de Gramonts regi-men: incidence，clinical characteristics and long-term follow-upJ Japa-nes

8、e Journal of clinical oncology，2005，35(5): 265-270.二、結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展w國外YLiu 等的薈萃分析納入了 11 個研究共 4622 個患者，分別對以雷替曲塞為基礎的化療方案和以 5-Fu為基礎的化療方案治療晚期結直腸癌的效果進行了比較，兩種基礎方案在 總生存期OS、相對風險度RR上均無顯著性差異，前者更易出現(xiàn)嚴重貧血、衰弱、肝毒性、惡心嘔吐等不良反應，后者更易出現(xiàn)嚴重脫發(fā)和口腔炎等不良反應w國內復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院多中心隨機對照研究表明：雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑方案是晚期復發(fā)轉移性結直腸癌有效的姑息治療方案，有效率明顯高于傳統(tǒng)的 5

9、-FU/CF 聯(lián)合奧沙利鉑方案，毒副反應可以耐受，安全性好，且用藥方便，不需要CF增效，值得在臨床上推廣1.Liu Y，Wu W，Hong W，et al altitrexed based chemotherapy for ad-vanced colorectal cancerJ Clinics and research in hepatology and gastro-enterology，2013，11(6):1-72.王佳蕾,李進,秦叔奎,等.雷替曲塞或氟尿嘧啶 /亞葉酸鈣聯(lián)合奧沙利鉑治療局部晚期或復發(fā)轉移性結直腸癌的隨機對照多中心期臨床試驗，臨床腫瘤學雜志,2012,17(1):6-1

10、1.二、結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展w雷替曲塞(raltitrexed)最初是由英國 Zeneca 公司和Royal Marsden醫(yī)院合作開發(fā)的一種喹唑啉葉酸鹽類似物，于1996年首先在英國上市，2010年我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局SFDA批準使用w雷替曲塞可選擇性抑制胸苷酸合成酶的作用，通過使患者細胞主動攝取還原型葉酸甲氨蝶呤細胞膜載體，而此類物質進入細胞后可被葉酸基聚谷氨酸合成酶代謝，經代謝后合成一類多聚谷氨酸類化合物，從而起到抑制細胞DNA的合成，并且能長期在細胞內儲存，起到長期抑制細胞復制的作用.二、結、直腸癌肝轉移治療現(xiàn)狀及進展w系統(tǒng)性靜脈化療是最常用的化療方式，但腫瘤患者長期

11、的靜脈輸液帶來的靜脈損傷及高濃度藥物的不良反應常常使化療患者雪上加霜w相較于 5-FU ，雷替曲塞表現(xiàn)出更高的濃度依賴性，也使其更加適合行局部動脈灌注給藥w早在1997年即有病例將雷替曲塞應用于原發(fā)性肝癌的治療 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用w我科于2014年開始雷替曲塞的臨床應用，由于費用及醫(yī)保原因，目前完成治療病例20余例w其中包括近半數(shù)的原發(fā)性肝癌患者，亦取得了較好的臨床療效.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 患者，男，62歲，系“結腸癌術后一年，發(fā)現(xiàn)肝占位一周”于2014年10月14日入院。 一年前，患者因排便異常在

12、外院診斷為“結腸癌”，于2013年8月行“結腸癌切除術”，2014年4月復查時發(fā)現(xiàn)結腸癌復發(fā)，再次行“結腸癌切除術”。 2014年10月9日，行腹部CT示“1、結腸癌術后改變，所示殘留結腸部分管壁略厚，2、肝臟內多發(fā)類圓形低密度灶，3、兩腎內類圓形低密度灶”。 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 查體： 神清，慢性病容，步入病房，發(fā)育正常，查體配合，對答切題。全身皮膚及鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。 雙肺呼吸音稍粗，無啰音。HR72次/分，律齊，無病理性雜音。腹平軟，可見陳舊性手術疤痕，肝、脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛（+），移動

13、性濁音（-），腸鳴音正常。 雙下肢不腫，皮溫、皮色無異常。生理反射正常，腦膜刺激征等病理反射未引出。.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 術前檢查： CEA364.67ng/mL CA199為377.50U/mL血常規(guī)、血生化、感染免疫常規(guī)、血氨及凝血指標無明顯異常.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 術中DSA造影+藥物灌注、栓塞術（雷替曲塞+碘化油乳劑）.三、雷替曲

14、塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 術后常規(guī)給予保肝及補液等對癥治療 監(jiān)測肝功能、凝血、血常規(guī)等均未明顯異常 術后患者出現(xiàn)輕度惡心及腹部悶脹不適外，無其他嚴重 不適反應，經對癥治療后術后第二天基本好轉.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 白蛋白白蛋白 41.4 g/L球蛋白 23.7 g/L白球比 1.75 總膽紅素 8.5 umol/L直接膽紅素 2.8 umol/L間接膽紅素 5.7 umol/L谷丙轉氨酶 14 U/L谷草轉氨酶 23 U/L谷氨酰氨基轉移酶 130 U/LAFP 1.58ng/mlCEA 1005.00n

15、g/mlCA199 727.10U/ML第二次入院（2015年5月11日）.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第二次入院（2015年5月11日）白細胞白細胞 3.68 109/L中性粒細胞 2.19 109/L中性粒細胞% 59.70 紅細胞 3.71 1012/L血紅蛋白 107.0 g/L 血小板 127.0 109/L .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第二次入院（2015年5月11日）第二次入院（2015年5月11日）.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第二次入院（

16、2015年5月11日）.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第二次入院（2015年5月11日）w術中造影提示腫瘤染色不明顯，供血動脈不明確，符合轉移性腫瘤血供特點w給予局部碘油栓塞后肝右動脈主干灌注雷替曲塞及奧沙利鉑藥液w術后2小時患者出現(xiàn)惡心不適，給予抑酸、止吐對癥治療后即緩解，術后無其他不適.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月29日） 術前檢查總蛋白總蛋白 65.1 g/L 白蛋白 39.8 g/L 球蛋白 25.3 g/L 白球比 1.57 總膽紅素 20.4 umol/L直接膽紅素

17、8.4 umol/L 間接膽紅素 11.9 umol/L 谷丙轉氨酶 27 U/L谷草轉氨酶 52 U/L谷氨酰氨基轉移酶 882 U/L.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月29日） 術前檢查AFP 1.83 ng/mL CEA 1005.00 ng/mL CA199 1389.10 U/mL .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月29日） 術前檢查白細胞白細胞 3.78 109/L中性粒細胞 2.16 109/L淋巴細胞數(shù) 1.26 109/L紅細胞 3.62 1

18、012/L血紅蛋白 107.0 g/L紅細胞壓積 33.80 %血小板 110.0 109/L .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月29日） 術前檢查.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月29日） 術前檢查.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月30日）術中DSA.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 第三次入院（2015年7月29日） w術后常規(guī)給予補液及保肝等對癥治

19、療w患者除輕度惡心不適外無明顯不適.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE1 病例小結 w該患者為老年男性，結腸癌術后1年出現(xiàn)肝臟轉移。w因患者依從性較差，未能按醫(yī)囑按時前來給予介入治療w該患者自首次動脈內栓塞化療至今已帶瘤存活16月，高于一般研究報道。w雖然患者術后隨訪提示病灶較前進展，但總體生活質量尚可，每次行TAI后無明顯毒付反應。 雷替曲塞動脈內灌注化療具有副作用小、雷替曲塞動脈內灌注化療具有副作用小、反應輕的優(yōu)點，追蹤患者目前生存期已高反應輕的優(yōu)點，追蹤患者目前生存期已高于一般中位生存期，療效肯定。于一般中位生存期，療效肯定。.三、雷替曲塞在結、直腸癌

20、肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 病史： 患者，男性，82歲，系“惡心、嘔吐伴腹瀉半天”于2014年7月28日入住我院消化內科。后行腹部CT檢查提示肝右葉占位性病變，行增強CT檢查提示原發(fā)性肝癌。因患者年紀較大，家屬拒絕手術治療，轉入我科行介入治療。.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 總蛋白總蛋白54.9g/l白蛋白32.6g/l球蛋白26g/l前白蛋白52.7mg/L總膽紅素23.6umol/L直接膽紅素10.0UMOL/L第一次入院（2014年7月28日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第

21、一次入院（2014年7月28日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第一次入院（2014年7月28日）術中采用奧沙利鉑+雷替曲塞灌注、碘油栓塞 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第二次入院（2014年10月23日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第二次入院（2014年10月23日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第二次入院（2014年10月23日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE

22、2 第二次入院（2014年10月23日） 患者于術后兩月來院復查提示病灶較前減小，但強化不明顯。遂給予動脈藥物灌注+射頻消融.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第二次入院（2014年10月23日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 第二次入院（2014年10月23日）消融術后CT復查 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 w該患者后于我院再次于2015年5月、8月行灌注化療兩次w最后復查影像提示病灶部位基本穩(wěn)定，未見明顯進展.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療

23、中的應用- CASE2 復查CT（2015年11月16日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 復查CT（2015年11月16日） .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE2 w該患者為老年男性，診斷為原發(fā)性肝癌，經TACE灌注雷替曲塞+奧沙利鉑聯(lián)合化療及碘油栓塞后病灶基本穩(wěn)定w同時給予行TACE聯(lián)合射頻消融術很好的補充了乏血供腫瘤不能栓塞的問題w目前患者一般情況良好，繼續(xù)隨訪中w總結：雷替曲塞作為大腸癌的新一類化療藥物不僅對轉移性肝腫瘤有效，對原發(fā)性肝癌亦有效，且使用過程中，無明顯毒副反應及不良事件發(fā)生，安全性較高病例小

24、結 .三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE3 患者，男性，46歲，系“發(fā)現(xiàn)肝臟占位一月”于2015年4月就診于我科腹部增強CT提示：肝臟右葉巨塊型肝癌。AFP10103ng/ml，肝功能B級明確診斷后行TACE術，碘油聯(lián)合雷替曲塞混合乳劑作為栓塞劑。.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE3 病例二病例二.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE3 病例二病例二.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE3 栓塞后可見其右葉病灶碘油沉積良好栓塞后可見其右葉病灶碘油沉積良好術后患者一般情況可，無發(fā)熱、疼痛等不適術后患者一般情況可，無發(fā)熱、疼痛等不適但術后血氨增高，自覺頭暈不適，經積極保但術后血氨增高，自覺頭暈不適，經積極保守治療后好轉。守治療后好轉。.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE3 栓塞后可見其右葉病灶碘油沉積良好栓塞后可見其右葉病灶碘油沉積良好術后患者一般情況可，無發(fā)熱、疼痛等不適術后患者一般情況可，無發(fā)熱、疼痛等不適但術后血氨增高，自覺頭暈不適，經積極保但術后血氨增高，自覺頭暈不適，經積極保守治療后好轉。守治療后好轉。.三、雷替曲塞在結、直腸癌肝轉移及原發(fā)性肝癌介入治療中的應用- CASE3