深低溫停循環(huán)在先天性心臟病體外循環(huán)管理中的應(yīng)用(一)

1、深低溫停循環(huán)在先天性心臟病體外循環(huán)管理中的應(yīng)用(一)    【摘要】 目的 回顧總結(jié)深低溫停循環(huán)技術(shù)完成先天性心臟病手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。方法 2004年11月至2007年12月，深低溫停循環(huán)技術(shù)完成先天性心臟病手術(shù)18例。其中女14例，男4例。年齡219歲，體重6.542 kg，心功能或級(jí)。結(jié)果 全組體外循環(huán)時(shí)間76356 min，阻斷主動(dòng)脈的時(shí)間18226 min，停循環(huán)時(shí)間942 min，其中15例心臟自動(dòng)復(fù)跳，3例經(jīng)除顫三次后復(fù)跳；17例患者均于48小時(shí)內(nèi)順利脫離呼吸機(jī)，術(shù)后及出院隨訪均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及其他并發(fā)癥。結(jié)論 掌握深低溫停循環(huán)技術(shù)要點(diǎn)

2、和注重機(jī)體重要臟器的保護(hù)，是保證手術(shù)安全、有效，降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 深低溫停循環(huán) 先天性心臟病 體外循環(huán)體外循環(huán)（extracorporeal circulation,ECC）深低溫停循環(huán)技術(shù)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）的開展為許多常規(guī)方法無法完成的手術(shù)開辟了道路。本院2004年11月至2007年12月用DHCA完成先天性心臟病手術(shù)18例，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 18例患者中，女14例，男4例。年齡219歲，體重6.542 kg，心功能或級(jí)。3例窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）；5例主動(dòng)脈離斷（IAA）合并

3、PDA、室間隔缺損（VSD）和不同程度的肺動(dòng)脈高壓，其中A型1例，B型2例；3例主動(dòng)脈縮窄(COA)合并PDA，其中2例合并VSD；7例粗大PDA合并心內(nèi)畸形，其中2例合并VSD、房間隔缺損（ASD），2例合并主動(dòng)脈瓣下狹窄，2例合并肺動(dòng)脈重度狹窄，1例合并部分型房室間隔缺損。1.2 麻醉、監(jiān)測和ECC方法 芬太尼異丙酚等靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸，左橈動(dòng)脈、右股動(dòng)脈、右鎖骨下靜脈穿刺，檢測動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，同時(shí)常規(guī)監(jiān)測心電圖、鼻咽溫、肛溫、尿量、血?dú)?、電解質(zhì)等。ECC使用JOSTRA和匯康WEL1000體外循環(huán)機(jī)；4例小于10 kg的采用TERUMO RX-05膜式氧合器，其余

4、用科威膜式氧合器；使用TERUMO HC05S血液濃縮器。小于10 kg嬰兒采用全膠體預(yù)充，其他患者預(yù)充液為血漿、全血、聚明膠肽、乳酸林格氏液、5%NaHCO335 ml/kg，抑肽酶10萬單位/kg，甲基強(qiáng)的松龍30 mg/kg，肝素1 mg/100 ml晶體、5 mg/100 ml全血或血漿，保持紅細(xì)胞壓積（Hct）在0.180.28。全組病例均上、下腔靜脈分別插管，置左心引流管。5例IAA及1例COA患者經(jīng)升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管分別插入動(dòng)脈灌注管，開始ECC后阻斷上、下腔靜脈及左、右肺動(dòng)脈，灌注流量上半身占1/31/2，下半身占1/22/3，上下肢動(dòng)脈平均壓（MAP）均維持在3560

5、 mmHg，降溫至2018阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷心肌保護(hù)液，停止循環(huán)，阻斷頭臂干動(dòng)脈后拔出動(dòng)脈灌注管，進(jìn)行離斷動(dòng)脈修復(fù)，恢復(fù)循環(huán)后修復(fù)心內(nèi)畸形；1例COA病變在主動(dòng)脈弓部，范圍較大，經(jīng)升主動(dòng)脈和右腋動(dòng)脈分別插入動(dòng)脈灌注管，轉(zhuǎn)流，降溫至深低溫，阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷心肌保護(hù)液，阻閉主動(dòng)脈弓上各分支血管，停止下半身循環(huán)，右腋動(dòng)脈灌注流量510 ml/（kg· min），鉗閉上腔靜脈插管約2/3，維持中心靜脈壓（CVP）13 mmHg，恢復(fù)升主動(dòng)脈灌注后開放各阻閉血管，停止腋動(dòng)脈灌注；其余病例均經(jīng)升主動(dòng)脈插入動(dòng)脈灌注管，開始ECC后阻斷腔靜脈，3例窗型PDA阻斷左、右肺動(dòng)脈，另9例均經(jīng)主肺動(dòng)脈

6、向PDA內(nèi)插入弗雷氏導(dǎo)尿管，以其氣囊阻閉或減少入肺的血流（包括2例ECC前分離PDA損傷導(dǎo)管壁出血者），停循環(huán)后拔出導(dǎo)尿管，合并心內(nèi)畸形于降溫過程或恢復(fù)循環(huán)后修復(fù)。心肌保護(hù)液采用41含血停搏液，小于10 kg的4例用冷晶體停搏液灌注，停搏液中加磷酸肌酸鈉(唯嘉能)和復(fù)合輔酶。室溫調(diào)至16，頭部置冰枕，采用血流及體表降溫，降溫至直腸溫度2018，停止ECC。夾閉主動(dòng)脈管，待氧合器平面不再上升時(shí)夾閉靜脈管。恢復(fù)循環(huán)經(jīng)主動(dòng)脈向體內(nèi)緩慢打血，待儲(chǔ)血器血平面接近原循環(huán)平面，開放上、下腔靜脈，維持原血溫灌注，待靜脈氧飽和度達(dá)80%開始復(fù)溫。保持降、復(fù)溫過程水溫鼻咽溫度差小于10，停循環(huán)時(shí)，鼻咽-直腸溫度差

7、小于3。復(fù)溫后常規(guī)超濾，加入20甘露醇3 ml/（kg· min），當(dāng)直腸溫達(dá)到36.0時(shí)停止ECC，停ECC后改良超濾，使Hct恢復(fù)至0.30以上，變溫毯繼續(xù)保溫。血?dú)夤芾聿捎梅€(wěn)態(tài)結(jié)合pH穩(wěn)態(tài)管理。2 結(jié) 果18例患者ECC時(shí)間76356 min，阻斷主動(dòng)脈的時(shí)間18226 min，停循環(huán)時(shí)間(942) min，其中15例心臟自動(dòng)復(fù)跳，3例經(jīng)除顫三次后復(fù)跳；ECC中及術(shù)后72 h尿量均大于1 ml/（kg· min）；超濾液220860 ml，平均(326±167) ml。 1例IAA合并重度肺動(dòng)脈高壓和VSD者于術(shù)后56 h死亡，死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征誘發(fā)多臟

8、器功能衰竭。其余患者均于48 h內(nèi)順利脫離呼吸機(jī)，術(shù)后及出院隨訪均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及其他并發(fā)癥。3 討 論3.1 DHCA應(yīng)用范圍 低溫的應(yīng)用已經(jīng)是一項(xiàng)貫穿心臟外科史的重要神經(jīng)保護(hù)策略，它是簡單有效的中樞神經(jīng)保護(hù)方法1。已有大量的基礎(chǔ)研究和臨床觀察表明神經(jīng)系統(tǒng)損害程度與停循環(huán)時(shí)間長短有密切關(guān)系,且多數(shù)作者2認(rèn)為深低溫停循環(huán)的安全時(shí)限為45 60 min, 超過這一時(shí)限,術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著增加。20時(shí)，全身代謝是正常需要量的20%25%，腦的氧耗量減少69%3。DHCA在先天性心臟病外科手術(shù)中，可以在停循環(huán)時(shí)拔除上、下腔和主動(dòng)脈插管，擴(kuò)大手術(shù)視野，并使術(shù)野干凈無血，讓手術(shù)做到精確快速。本組病例

9、均為主動(dòng)脈弓、降部病變，用其他方法處理或操作困難，或易產(chǎn)生并發(fā)癥，選擇DHCA達(dá)到了滿意的效果，其中2例因PDA損傷難以修復(fù)，被動(dòng)改用DHCA。3.2 DHCA的管理及關(guān)鍵 可視病變情況選擇升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈等處插入動(dòng)脈灌注管，本組均插升主動(dòng)脈灌注管，有6例同時(shí)插入了經(jīng)主肺動(dòng)脈PDA至降主動(dòng)脈的灌注管，因IAA等病變致下半身灌注不足，上下分體灌注使全身組織灌注更充分，變溫更均衡，灌注流量按生理分配上半身占1/31/2，下半身占1/22/3,維持MAP高于30 mmHg，大體重者M(jìn)AP應(yīng)高于50 mmHg。 采用冷復(fù)灌技術(shù)。深低溫期間，全身各組織都處于缺血缺氧狀態(tài)，停循環(huán)

10、后若立即復(fù)溫，將加重組織缺氧，不利于重要臟器保護(hù)。 升降溫過程中，水溫與鼻咽溫的溫差小于10，視需要調(diào)整變溫水毯溫度。 血?dú)獗茄蕼?gt;25時(shí)采用穩(wěn)態(tài)管理，25時(shí)采用改良pH穩(wěn)態(tài)管理，由于本單位沒有空、氧、二氧化碳三聯(lián)混合器，所以就用普通空-氧混合器，將通氣量減小到50300 ml/min，氣血=0.30.51，F(xiàn)io2（）=30，維持37時(shí)PCO250 mmHg左右，但尚未達(dá)到pH穩(wěn)態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。 在血液稀釋方面，越來越多的動(dòng)物和臨床研究表明4-5，在DHCA期間，較高的Hct(0.30)具有腦保護(hù)作用，而隨著溫度的降低血液粘滯度增高，不利于組織灌注，那么術(shù)中將血液稀釋到合適的比值和術(shù)后合理運(yùn)

11、用血液濃縮技術(shù)，都很有必要。 根據(jù)情況需要行選擇性腦灌注等技術(shù)。在DHCA期間有1例患者經(jīng)腋動(dòng)脈行順行性腦灌注，流量為510 ml/（kg· min），鉗閉靜脈回流管2/3周徑以控制靜脈回流量，以CVP 13 mmHg為宜。 合理的應(yīng)用各種藥物，對(duì)腦、肺、腎等重要器官進(jìn)行保護(hù)7。 加強(qiáng)心肌保護(hù)，DHCA期間盡量每隔2030 min灌注心肌保護(hù)液，室溫達(dá)不到要求時(shí)心臟周圍置冰水。3.3 DHCA器官功能保護(hù) 低溫是停循環(huán)期間各臟器功能保護(hù)的基礎(chǔ)。本組停循環(huán)時(shí)間942 min，屬安全時(shí)限；低溫期的pH穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾砜赡苡欣谀X血流量增加；選擇性腦灌注對(duì)DHCA腦保護(hù)有積極的意義，有待于進(jìn)一

12、步研究；處理弓部病變前阻閉頭臂干可防止氣栓入動(dòng)脈、腦部；ECC開始阻斷左、右肺動(dòng)脈或以導(dǎo)尿管氣囊阻閉PDA入肺血流，既保證了腎、脊髓等下半身組織、器官的充分灌注，又減輕或避免了因容量、壓力過高對(duì)肺的損害；甲基強(qiáng)的松龍、甘露醇、血液濃縮器的應(yīng)用對(duì)減輕腦、肺等器官組織水腫、炎性反應(yīng)有積極的作用；膜肺的應(yīng)用、適度的血液稀釋、良好的血?dú)夤芾砜蓽p少對(duì)血液成分的破壞，保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定；安放左心引流可減輕心、肺的負(fù)荷；對(duì)于DHCA病例，冷晶體和含血停搏液均有較好的心肌保護(hù)效果，可加入磷酸肌酸鈉等?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Chong SY,Chow MY, Kang DS, et al.Deep hypother

13、mic circulatory arrest in adults undergoing aortic surgery: local experienceJ. Ann Acad Med Singapore, 2004,33 (3): 289-293.2 O'Connor JV, Wilding T, Farmer P, et a l. The p rotective effect of p rofound hypothermia on the canine central nervous system in surgery of the ascending aorta and the aortic archJ. Ann Tho2 rac Surg, 1986, 41: 255.3 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)M.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000.199-200 .4 蘇殿三，