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文檔簡介
1、我國醫(yī)院藥房托管模式回顧與展望伴隨我國社會轉(zhuǎn)型,看病貴、看病難等民生問題日益凸顯,并進而催生出一種創(chuàng)新性醫(yī)藥公共政策模式醫(yī)院藥房托管。藥房托管作為醫(yī)藥分開管理的一種過渡形式,日益受到政府和社會的青睞。本文從我國醫(yī)藥體制改革的背景出發(fā),對藥房托管的發(fā)展歷程以及實施成效等進行回顧,并對其未來發(fā)展趨勢提出思考。希望能給有關(guān)人員和讀者以啟迪。藥房托管是醫(yī)院委托企業(yè)對藥房進行管理的簡稱,是指在不改變醫(yī)院對藥房所有權(quán)的情況下,委托企業(yè)對藥房進行管理。即保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系不變,將藥房委托給經(jīng)營能力較強、實力雄厚的藥品企業(yè)進行經(jīng)營,托管企業(yè)負責(zé)全部藥品的采購、配送和日常管理,并按合同規(guī)定給醫(yī)院上
2、繳利潤;醫(yī)院不再負責(zé)藥房的日常管理工作,只對其進行監(jiān)督。藥房托管模式由點及面,由城市到區(qū)域迅速鋪開,表現(xiàn)出極高的參與性與極強的生命力,成為了對醫(yī)療體制改革的一種有益的探索。藥房托管發(fā)展歷程從2001年三九集團成功托管了柳州市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房開始,藥房托管模式先后經(jīng)歷了萌芽、部分停滯和全面復(fù)蘇發(fā)展三個發(fā)展階段:萌芽階段。從2001年6月到2003年底,三九集團成功托管了柳州市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院、玉林市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房,并和廣州市、沈陽市、大連市等地的10多家醫(yī)院簽訂了藥房委托管理合作意向書。這在當時被視為是醫(yī)院實行醫(yī)藥分開的一種模式和大膽的嘗試。三九集團藥房托管的原則是:
3、藥房所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離,藥房所有權(quán)屬于醫(yī)院,藥房人事歸屬權(quán)仍在醫(yī)院,藥房經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)、員工考核及薪金發(fā)放等由企業(yè)負責(zé),企業(yè)保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入。其模式最大的困難在于醫(yī)院管理體制與人事分配體制改革滯后。部分停滯階段。從2003年底至2005年底,國內(nèi)的藥房托管模式基本處于創(chuàng)新的停滯狀態(tài)。醫(yī)藥托管業(yè)務(wù)的開展基本上處于停滯。當然在這個階段,也出現(xiàn)過一些地方上的嘗試,如四川華西醫(yī)科大附院與企業(yè)合作將門診藥房社會化成藥店;武漢萬佳樂醫(yī)藥公司托管了8家社區(qū)醫(yī)院的藥房;上海浦東的通用技術(shù)集團醫(yī)藥控股有限公司與云南彌勒縣醫(yī)院、河南洛陽市中心醫(yī)院等簽署了“醫(yī)院藥房托管協(xié)議”。但是這一階段的
4、藥房托管在理論上沒有突破,在實踐上僅僅是前一階段的延續(xù)。歸納起來主要有以下幾種方式:一是醫(yī)院將藥房承包給企業(yè),或?qū)⒔?jīng)營權(quán)賣給企業(yè);二是企業(yè)與醫(yī)院合作將藥房變?yōu)樯鐣乃幍?;三是醫(yī)院引進社會化藥店與自身藥房共存;四是政府主導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)療單位藥房成立社會化連鎖藥店。全面復(fù)蘇與發(fā)展階段。從2005年底至今,國內(nèi)的藥房托管模式全面復(fù)蘇,并有了較大的進展和創(chuàng)新。其中,典型的代表是南京醫(yī)藥股份有限公司對藥房托管模式的探索。其基本特點是實行“二權(quán)分離”和“三個不變”,即所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離,所有權(quán)歸醫(yī)院,經(jīng)營權(quán)交給受托方;醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。2005年9月,南京市雨花臺區(qū)
5、政府將區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)分別與南京國盛藥業(yè)有限公司、南京醫(yī)藥股份有限公司、江蘇省醫(yī)藥實業(yè)有限公司簽訂了托管協(xié)議,雨花臺區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)了藥房托管。2006年2月,南京市又將所有一級醫(yī)院全部托管,僅過了兩個月,南京市又宣布到2006年底將所有二級以下醫(yī)院全部托管。截止到目前,南京市二級以下醫(yī)院藥房托管已經(jīng)完成。其中僅南京醫(yī)藥股份有限公司就成功托管藥房達136家,獲得了南京市92%的托管權(quán),總量規(guī)模達5億元。從其發(fā)展創(chuàng)新程度來看,這一階段的典型特點是“集中托管”?!凹型泄堋笔状螌嵭辛怂幤贰笆罩蓷l線”,醫(yī)院藥品收入統(tǒng)一到政府衛(wèi)生財政,再由政府通過財政方式補貼回到醫(yī)院,以便進一步切斷醫(yī)院、醫(yī)生
6、和醫(yī)藥企業(yè)之間的不當經(jīng)濟瓜葛。其特點是實行“藥品采購權(quán)與臨床使用權(quán)分離”以及“一品一廠一送”、“收支兩條線”兩原則。“集中托管”以南京為代表,南京醫(yī)藥將自己的托管模式也歸納為四個不變:即受托醫(yī)院藥房經(jīng)營收益占比不變;藥房內(nèi)員工身份不變;內(nèi)外部藥房監(jiān)管主體不變;醫(yī)院臨床和門診藥學(xué)管理模式不變。藥房托管成效明顯從以上關(guān)于藥房托管模式發(fā)展歷程的敘述中我們看到,藥房托管作為醫(yī)藥體制改革的一種有益探索,雖然其在全國各地形式不盡相同,但其內(nèi)涵是一脈相承,其本質(zhì)也是一致的,都是以降低藥品價格、解決百姓看病難、看病貴為出發(fā)點,以切斷醫(yī)院和醫(yī)生及醫(yī)藥企業(yè)之間的不當經(jīng)濟關(guān)系為手段,以政府推動企業(yè)為主體、社會力量積
7、極參與為形式。也正因為藥房托管從萌芽到復(fù)蘇發(fā)展經(jīng)歷了這么多年,呈現(xiàn)出深入完善的必然趨勢,而且在實踐當中也確實產(chǎn)生了一定的積極成效。一是藥房托管在一定程度上能夠降低高額的藥價,從而降低人民群眾的醫(yī)療費用。例如2006年,南京堯化區(qū)的醫(yī)院平均每診療人次藥費、平均出院患者藥費、平均單張?zhí)幏街?,分別為39.8元、1074.7元、33.2元,藥品所占比為44,患者少花50%的錢照樣能看好病。二是藥房托管一般都還較好地保障了各利益主體的利益,一定程度上取得了較為積極的成效。正如上面講到的,醫(yī)院處方均值、中西藥進藥價、就診患者醫(yī)藥費支出、藥占比等都有較明顯降低;患者滿意度、就診人數(shù)和比例、診療費用比例以及醫(yī)
8、院收入等則明顯上升。同時,藥房托管企業(yè)也因為參與托管業(yè)務(wù)而較以往獲得更穩(wěn)定的收益。三是藥房托管模式切斷了醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益關(guān)系,遏制了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂、不正當競爭等違法違規(guī)行為,既形成阻斷機制,又促進行風(fēng)建設(shè)。由于藥房托管發(fā)揮了“市場”和“監(jiān)管”雙重作用,促進了合理用藥,從而形成了藥品生產(chǎn)、流通、消費三個環(huán)節(jié)的利益相互制約機制,促進醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的規(guī)范運作。藥房托管模式需要完善藥房托管的內(nèi)涵應(yīng)該是在政府承擔(dān)公益性醫(yī)院的一些風(fēng)險的同時,由政府、社會以及市場共同體形成政府和市場的雙層補償機制。目前托管方和受托方有三種贏利方式:一是包定利潤基數(shù),超額利潤作為托管方
9、的托管收入;二是固定托管費用,贏利按雙方協(xié)商比例劃分;三是免收固定托管費用,以實現(xiàn)的稅前利潤為基數(shù)按協(xié)商比例分配。各種贏利方式均以保證患者和醫(yī)院的利益為前提。就目前來講藥房托管仍然存在諸多并不完善、不夠滿意之處。比如,藥房托管的形式還是相當單純、相當原始,缺乏多樣性、靈活性、新穎性和現(xiàn)代性;藥房托管監(jiān)管機制還不健全,出現(xiàn)了一些違規(guī)托管、虛假托管等行為;部分地方藥房托管宣傳力度不大、開展不徹底,主要是因為當?shù)卣贁?shù)領(lǐng)導(dǎo)干預(yù),以致出現(xiàn)藕斷絲連式的半托管或者干脆是形式上進行托管;藥房托管覆蓋面很窄,還只是在不多的地方實行,帶有試點性質(zhì),并沒完全在面上推開等等。因此在未來藥房托管要更加完善、更上層次
10、,還有很長的路要走。從其后續(xù)發(fā)展趨勢來講,應(yīng)該有以下幾點:其一,藥房托管模式必須建立在高效、高科技的電子商務(wù)信息平臺基礎(chǔ)之上,并使托管行為具備一整套科學(xué)的管理程序及嚴格的完善的管理制度。其二,藥房托管應(yīng)不斷創(chuàng)新形式,進一步提高其靈活性、新穎性和現(xiàn)代性,也更加適應(yīng)我國社會現(xiàn)實。其三,對藥房托管模式會進一步加強政府的引導(dǎo)和監(jiān)管,直至實現(xiàn)醫(yī)藥分開管理。作為醫(yī)藥分開管理的過渡形式,政府對于藥房托管模式中收支兩條線管理、市場機制與政府行為互補、打擊商業(yè)賄賂等不正之風(fēng)、提高公益性醫(yī)療事業(yè)的投入等方面,都會給予更多的關(guān)注、肯定、支持和幫助。戒除違規(guī)托管以及虛假托管等不當行為。對托管企業(yè)的資質(zhì)和條件首先要更嚴
11、格把關(guān),比如托管企業(yè)必須具備以下6種條件:齊全的藥品品種,包括中藥、西藥、急救藥、稀缺藥品、器材等;較強的貨源組織能力;精細化的管理水平;迅捷的物流配送體系相當?shù)馁Y金實力;充分的讓利及抗風(fēng)險能力??傊幏客泄茏鳛獒t(yī)藥分開管理的一種過渡形式,既有利于醫(yī)院、有利于企業(yè)、有利于患者,也有利于政府的監(jiān)管。醫(yī)藥分開已成為醫(yī)療體制改革的必然方向,但必須在具體形式和方法上進行不斷地探索。相信在未來,以藥房托管為開端的醫(yī)藥體制改革必將能夠達成醫(yī)藥分開和促進和諧社會的目標和愿景。公立醫(yī)院托管模式的啟發(fā)與思考一、什么是醫(yī)院托管托管是指醫(yī)院的所有者通過契約形式,將醫(yī)院法人的財產(chǎn)交由具有較強經(jīng)營管理能力,并能夠承擔(dān)
12、相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的法人去有償經(jīng)營,明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者、生產(chǎn)者責(zé)權(quán)利關(guān)系,保證醫(yī)院財產(chǎn)保值增值并取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益的一種經(jīng)營活動。實施醫(yī)院托管經(jīng)營是在醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開的基礎(chǔ)上,再進一步將醫(yī)院經(jīng)營者從醫(yī)院要素與醫(yī)院生產(chǎn)者中分離開來。作為新的獨立的利益主體,以受托方的身份與委托方即醫(yī)院所有者簽訂經(jīng)營合同,從事醫(yī)院經(jīng)營管理,從而形成所有者、經(jīng)營者和生產(chǎn)者之間的相互利益關(guān)系和制約關(guān)系。通過這種“外在于”醫(yī)院的經(jīng)營者,把有效的經(jīng)營機制、科學(xué)的管理手段、科技成果、優(yōu)質(zhì)品牌等引入醫(yī)院,包括投入一定量的啟動資金等,對醫(yī)院實施有償經(jīng)營。二、公立醫(yī)院改革的路徑選擇目前醫(yī)院改革主要是考慮產(chǎn)權(quán)改制,即改
13、體制,衛(wèi)生行政主管部門考慮的是要轉(zhuǎn)換職能,實行政醫(yī)分開,改變政府既是國有資產(chǎn)所有者又是社會行政管理者的雙重角色,改變因政府職能交叉、角色錯位所導(dǎo)致的產(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊,以及產(chǎn)權(quán)歸屬不清帶來的弊端。但是,在轟轟烈烈的產(chǎn)權(quán)改革背后,是醫(yī)療服務(wù)公益性和贏利性的矛盾,而且醫(yī)療服務(wù)不同于一般商品市場,存在供需雙方信息的嚴重不對稱性。一位研究醫(yī)療改革的專家最近表示,目前醫(yī)院體制改革的矛頭直指產(chǎn)權(quán),這是一種幻覺一一是借希望于產(chǎn)權(quán)一改就靈的靈丹妙藥?,F(xiàn)在有很多人都在說公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰,其實公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)很明晰,政府出資一般也很明確。所以,只是為了明晰產(chǎn)權(quán)而進行產(chǎn)權(quán)多元化沒有必要。因此,中國的醫(yī)院體制改革凸顯出一個
14、基本問題一一公立醫(yī)院究竟為什么而改革?是為了改善服務(wù)?為了提高效率?即使衛(wèi)生部的研究人員也表示,醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革“在許多問題上并沒有一個統(tǒng)一的認識、總體的改革目標還不明確。”通過改革,引入市場競爭機制和公司治理模式,是要建立一個與社會主義市場經(jīng)濟體制和公共財政政策相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)營管理新體制,增強公立醫(yī)院的活力和競爭能力,并切實保障和提高人民群眾的健康水平,這才是醫(yī)療體制改革的目標。因此,改革并不完全就是市場化和民營化。一直以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè),政府投資醫(yī)院的基本宗旨是提供醫(yī)療保健服務(wù)以滿足社會和患者日益增長的醫(yī)療保健需求。另外,政府醫(yī)院還承擔(dān)著公共衛(wèi)生、
15、搶險救災(zāi)、醫(yī)療救助等方面的政府和社會職能。公共衛(wèi)生職能是政府必須履行的基本社會職能,有些地方將醫(yī)院一賣了之,實際上造成了政府職能的空缺。三、公立醫(yī)院托管模式基本要素托管經(jīng)營決不是“承包制”,承包以利潤為單一指標,個人行為、短期行為、負盈不負虧是其顯著特征。而托管經(jīng)營考核,是一種以資本保值增值為核心的綜合考核,不僅兼顧利潤水平,而且要考核醫(yī)院的發(fā)展能力和所承擔(dān)的社會責(zé)任。同時托管有嚴格的管理規(guī)章和財務(wù)約束機制,對經(jīng)營者提出了更為規(guī)范的要求。所以,“托管”在賦予院長更大權(quán)利的同時,也賦予了更大的責(zé)任和義務(wù)。實行托管后,政府衛(wèi)生行政部門不再直接干預(yù)醫(yī)院的管理和經(jīng)營,只對國有醫(yī)院的經(jīng)營方向和國有資產(chǎn)進
16、行宏觀監(jiān)督和管理。醫(yī)院托管活動的委托方,作為托管的主體,必須是具備接受醫(yī)院資產(chǎn)進行經(jīng)營管理的能力和權(quán)力的獨立法人。目前具備這一能力的醫(yī)院管理公司是托管主體中的活躍力量,其以實現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)保值、增值為目標,與產(chǎn)權(quán)所有者代表簽定“醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責(zé)任合同”,在規(guī)定期限內(nèi)通過經(jīng)營、管理、運作受托資產(chǎn),取得顯著的經(jīng)濟回報,使醫(yī)院獲得新的生命力。 現(xiàn)階段,國內(nèi)醫(yī)院管理集團或聯(lián)合體主要有下面兩種模式: 一種是大型國有醫(yī)院附屬的醫(yī)院集團,這些大醫(yī)院一般經(jīng)營狀況良好,但由于政策與體制約束,自身發(fā)展空間有限,所以通常采取集團化形式擴展,將周邊一些規(guī)模較小、缺乏技術(shù)與設(shè)備的醫(yī)院納入集團之中,通過派出專
17、家隊伍和共享醫(yī)療設(shè)備提高下屬醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力,并通過品牌的傳播,提高下屬醫(yī)院的可信度。這些做法確實使得很多失去活力的醫(yī)院重新獲得生機,但是由于大型國有醫(yī)院沒有真正對所屬的醫(yī)院進行管理上的變革,也就是機制上沒有任何變化,在具體執(zhí)行過程中管理能力和資金供應(yīng)缺乏,專家的供應(yīng)能力同樣十分有限。因此,該類醫(yī)院管理集團很難進行規(guī)模擴張。即使這樣的公司有進行擴張的主觀愿望,由于缺乏專業(yè)的管理團隊和專家資源的有限,其發(fā)展也比較緩慢。另一類是民營醫(yī)院管理集團,它們通常有相對先進的管理理念和方法,或是資金相對較充裕,但是在向醫(yī)院全面導(dǎo)入品牌、技術(shù)、管理、資金的時候,它們往往表現(xiàn)出品牌和技術(shù)的缺乏一一具體表現(xiàn)為缺
18、乏知名度,沒有穩(wěn)定的技術(shù)專家隊伍的來源。該類公司通常走??漆t(yī)院的連鎖經(jīng)營管理道路,但是,會受到市場條件和技術(shù)壁壘的制約。上海仁濟、新華醫(yī)療管理公司采取強強聯(lián)合的方式,由成功的商業(yè)公司和具有創(chuàng)新經(jīng)營意識的大型醫(yī)院聯(lián)姻,充分結(jié)合商業(yè)公司的管理理念、資金實力和大醫(yī)院領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科地位及品牌,進入醫(yī)院管理的領(lǐng)域。四、仁濟醫(yī)療的托管模式思考筆者近日在上海仁濟醫(yī)療集團嵊泗醫(yī)院參觀考察,深受啟發(fā)。 仁濟醫(yī)療在設(shè)立過程中,不是簡單地認為自己是一個管理醫(yī)院的公司,而是從一開始把自己放在行業(yè)內(nèi)來考慮問題,公司由上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院和信能產(chǎn)業(yè)控股有限公司共同投資成立。公司定名為“醫(yī)療管理公司”,就是說
19、明“仁濟醫(yī)療”不僅僅是一家專業(yè)化的醫(yī)院管理公司,而且也是仁濟管理理念的實踐者,是仁濟品牌和技術(shù)輸出的唯一通道一一因此,“仁濟醫(yī)療”定位在醫(yī)療行業(yè)的一家專業(yè)管理公司,并致力于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。仁濟醫(yī)療通過整合優(yōu)化股東資源(仁濟醫(yī)院品牌與技術(shù)、信能管理與投資能力),致力于形成了以強大的產(chǎn)品設(shè)計與執(zhí)行能力和醫(yī)院連鎖經(jīng)營能力為中心的核心競爭力,通過構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部價值鏈活動致力于托管醫(yī)院生產(chǎn)價值與渠道價值的實現(xiàn)。在微觀層面,仁濟醫(yī)療充分借鑒國外醫(yī)院管理集團成熟模式和先進經(jīng)驗,結(jié)合目前中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的實際,努力推動三級甲等醫(yī)院的先進醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀商業(yè)公司的現(xiàn)代管理理念與方法完美結(jié)合,并以此形成一套系統(tǒng)完整且可行的醫(yī)院運營及管理體系。公司精心制作了兩大類管理產(chǎn)品(專業(yè)管理產(chǎn)品體系和商業(yè)管理產(chǎn)品體系),涵蓋一系列管理制度、管理流程和管理方案等,運用于醫(yī)院運營及管理中。仁濟醫(yī)療在醫(yī)院委托經(jīng)營管理過程中,遵循以實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)分離后,被托醫(yī)院資產(chǎn)歸屬不變;行政隸屬關(guān)系不變;醫(yī)院性質(zhì)與基本功能定位不變;財政撥款渠道和標準不變;職工身份及待遇不變等原則,接受政府主管部門(醫(yī)院所有者代表)的委托,以合法契約方式獲得長三角地區(qū)的市縣二級醫(yī)院的經(jīng)營權(quán),通過輸出品牌、技術(shù)、管理、資金使托管醫(yī)院價值持續(xù)提
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