中心性滲出性脈絡膜視網膜病變

1、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變概述:概述：中心性滲出性脈絡膜視網膜病變(central exudative chorioretinopathy)簡稱“中滲”，1939年Rieger首次報告。多單眼發(fā)病。眼底表現(xiàn)類似老年黃斑變性，但病灶較老年性黃斑變性者為小。多為孤立的滲出灶，伴有出血。本病曾有青年性黃斑變性或出血性黃斑病變之稱，其致病為不同原因的炎癥，引起視網膜下新生血管膜形成，發(fā)生漿液性和(或)出血性色素上皮和(或)神經上皮脫離。經對癥抗炎治療病情可得到控制。流行病學:流行病學：患者多為中青年，起病年齡3238歲，單眼發(fā)病居多。病因:病因：國外文獻中以弓形蟲(toxoplasma)感染最多見，

2、約占總病例數(shù)的1/3以上，其他為結核、梅毒、組織胞質菌病(histoplasmosis)等。但在我國則多與結核有關。發(fā)病機制:發(fā)病機制：炎癥原發(fā)于脈絡膜，肉芽腫性炎癥易于誘發(fā)新生血管，來源于脈絡膜毛細血管層的新生血管，經被損害的Bruch膜及色素上皮侵入視網膜神經上皮層下，形成新生血管膜及隨之而來的滲出、出血、機化等一系列病理改變。臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)：患者多為中青年，單眼發(fā)病居多，但少數(shù)病例亦有雙眼患病者。自覺中心視力障礙，視物變形或小視癥。眼底檢查有以下典型征候：    1.病變中心為灰白色深層浸潤性病灶，略呈圓形，稍隆起，邊緣模糊，大小約1/4盤徑，很少超過1

3、個盤徑。    2.周圍可有出血，常在病灶邊緣處出現(xiàn)，呈點狀、片狀、弧形或環(huán)形，圍繞著灰白色浸潤損害。    3.視網膜下可能有滲液而使病灶周圍有盤狀脫離，尤其在急性階段。    4.病情持續(xù)較久者，病灶附近可能有亮白色的硬性脂類沉著。    本病病程持久，常呈間歇性發(fā)作，往往持續(xù)一二年甚至更長時間，最后進入瘢痕形成階段。此時由色素上皮細胞化生或膠質細胞進行修復，形成機化瘢痕。眼底可見原來的病變部位已由灰白色，境界清晰，被有色素堆積的瘢痕所代替?；颊吡粲袧夂竦闹行陌迭c，視力蒙

4、受永久性的損害。如果病灶位于旁中心區(qū)，中心凹未受累，則患者常可保留相當?shù)闹行囊暳?。極少數(shù)病例過數(shù)年后病情可復發(fā)，復發(fā)的滲出灶常在原來瘢痕的邊緣出現(xiàn)。并發(fā)癥:并發(fā)癥：視網膜出血甚至玻璃體積血等。實驗室檢查:實驗室檢查：血象檢查、結核菌素皮內試驗、組織胞質菌素皮內試驗以及弓形蟲紅細胞凝聚反應、梅毒VORL及TPHA等血液檢查是必要的，但多數(shù)病例可能仍無法確定病因而只能給予對癥治療。其他輔助檢查:其他輔助檢查：    1.胸部X射線攝片。    2.眼底及熒光造影所見  本病整個病程可分為3期：   

5、 (1)活動期：裂隙燈顯微鏡加前置鏡或接觸鏡檢查后部玻璃體，部分病例在檢查者經暗適應后可見極其輕微的塵埃狀或線結狀灰白色混濁。檢眼鏡下，在黃斑中央或其附近有灰白色圓形或類圓形滲出性病灶，大小為1/21PD，微微隆起，境界欠清。滲出病灶周圍有鋸齒形的環(huán)狀或眉月狀出血(圖1)。FFA可見灰白色滲出病灶內在動脈期開始已顯熒光，呈輻射狀或顆粒狀，并迅速擴大增強成強熒光斑，直至造影晚期仍持續(xù)不退，提示視網膜神經上皮層下有新生血管存在。病灶周圍出血處熒光遮蔽(圖2A，B)。    (2)恢復期：滲出病灶處視網膜水腫減退，境界比活動期略感清晰，周緣出血消失。出現(xiàn)色素脫失及色素增

6、生(圖3)。FFA動脈期出現(xiàn)與灰白色病灶及其周圍脫色素區(qū)大小一致的熒光，逐漸增強并略有擴大。    (3)瘢痕期：病灶面視網膜水腫消失，成為境界清楚的灰白色斑塊。FFA動脈期出現(xiàn)與瘢痕病灶一致的熒光斑，周圍因色素增生而有熒光掩蓋，其外更有輪狀透見熒光。病灶處熒光逐漸增強，但不擴大。診斷:診斷：本病常見于全身健康情況良好的青壯年，大多單眼發(fā)病。有特征性的眼底改變，診斷比較容易。鑒別診斷:鑒別診斷：在少數(shù)患者應與滲出性年齡相關性黃斑變性鑒別。其主要區(qū)別之處，后者為雙眼發(fā)病，在一眼已有滲出性病變時，另眼黃斑多數(shù)可見玻璃膜疣及色素紊亂。中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者的發(fā)

7、病年齡與本病相同，亦多單眼受害，但中心視力一般不低于0.5。黃斑為漿液性視網膜神經上皮層脫離，初起時視網膜下積液透明，且絕無出血，與本病不同。治療:治療：最理想的治療是能找到引起這種肉芽腫性炎癥的原因，進行病因治療。遺憾的是在多數(shù)病例雖然經過各項檢測，仍不能確定病因而只能給予對癥治療。鑒于國內弓形蟲病、組織胞質菌病、梅毒均非常見；在有結核懷疑時，即可做診斷性治療，連續(xù)3周，如果病情無好轉，需另找病因，如有好轉則繼續(xù)內服異煙肼300mg，1次/d，堅持半年至1年(同時內服維生素B6，30mg/d，與異煙肼服用時間相隔12h，否則影響異煙肼藥效，同時補充少量鋅制劑)。維生素C、蘆丁、卡巴克絡等毛細胞血管加強劑及鈣制劑，可予以應用。如果考慮為其他原因的炎癥時，可試用皮質激素，潑尼松(predmison) 20mg，1次/d，于晨800前頓服，炎癥有所控制后，劑量遞減漸停。中藥治療有一定療效?；顒悠谟眉訙p化斑湯(處方見交感性眼炎的治療)，1劑/d，分2次煎服；恢復期用知柏地黃丸，2次/d，每次10g(或用其濃縮丸