個人情況調(diào)查表(1)

1、填表日期：2018年 月 日個人情況調(diào)查表本人姓名：本人鄭重聲明，本人已經(jīng)認真下述閱讀1-8項注釋，本人所填寫的1-8項內(nèi)容是真實、完整和準(zhǔn)確的，保證不存在任何遺漏、虛假陳述或誤導(dǎo)成份。本人完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。1、個人簡況中有否其它國家居留權(quán)項如沒有其它國家居留權(quán)填“無”，如有要一一注明有那些國家的居留權(quán)；曾受處罰項填寫本人受到的各種行政處罰、刑事處罰；2、社會關(guān)系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社會關(guān)系中兄弟姐妹除不要求填寫是否持有本人擔(dān)任董事公司股票外，其它各項均要填寫。父母去世的請?zhí)顚憽笆攀馈保顚懞笃渌Y料不再填寫；未成年子女或已經(jīng)成年但是在讀且未持有公司股份或投資

2、其他公司的，填寫姓名和在讀具體信息后不用填寫其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果確認其無對外投資和對公司有重大影響的任職情況下可不填寫，但請?zhí)顚懪渑嫉母改浮⑿值芙忝玫男彰汀盁o”以作確認。對外投資情況為必要填寫科目，如無對外投資請?zhí)顚憻o，如有，請?zhí)顚懝久Q（全稱，不要簡寫），并在“6、本人對外投資情況”中詳細填寫其他信息。3、教育背景中要求從中學(xué)開始填寫，對中專、大專、本科、碩士、博士、博士后要一一注明學(xué)習(xí)期間、就讀學(xué)校或研究機構(gòu)、主修（輔修）專業(yè)、取得學(xué)歷（學(xué)位或博士后）。4、工作經(jīng)歷中要求自開始工作起逐一按上述格式填至現(xiàn)在工作單位止，同一單位工作中間崗位有變動者要分開填寫。5、其他單位（擬

3、掛牌公司外）任職情況中要求填寫現(xiàn)在除在擬掛牌公司外其他單位的任職。國家有關(guān)規(guī)定要求保密的工作無需填寫。6、本人及其親屬對外投資情況（含報告期內(nèi)注銷和轉(zhuǎn)讓的企業(yè)）中請?zhí)顚懺摴局鳡I業(yè)務(wù)，并提供該公司的營業(yè)執(zhí)照和公司章程（或者工商登記信息簡卡）。7、誠信和是否有處罰情況的說明中請按實際填寫，如填寫是，則詳細說明。8、競業(yè)禁止以及是否觸及職務(wù)發(fā)明的說明，請按照實際填寫。1、個人簡況姓 名： 曾 用名： 性 別： 民 族： 出生日：身份證號：護照號碼（如有）：電子郵件：移動電話：擬掛牌公司任職家庭地址：有否其它國家居留權(quán)相關(guān)資格取得時間：證書號碼：曾受處罰：2、社會關(guān)系與本人關(guān)系配偶父親母親子/女姓

4、名身 份 證 號工 作 單 位職 位兼職單位、職 位（包括擔(dān)任董監(jiān)高）與本人關(guān)系兄弟兄弟姐妹姐妹姓 名身 份 證 號工 作 單 位職 位兼職單位、職 位（包括擔(dān)任董監(jiān)高）與本人關(guān)系配偶的父親配偶的母親配偶的兄弟配偶的姐妹姓 名身 份 證 號工 作 單 位職 位3、教育背景學(xué)習(xí)期間（精確到月份）學(xué)校(全稱，高中起填）專 業(yè) 學(xué) 歷/學(xué) 位注：提供本科及以上的學(xué)歷證明文件4、工作經(jīng)歷工作期間（精確到月份）工作單位（填寫全稱）職 位工作內(nèi)容證明人及聯(lián)系方式5、其他單位任職情況工作期間（精確到月份）工作單位（填寫全稱）職 位是否領(lǐng)取薪水與公司是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系6、 本人及其近親屬對外投資情況姓名與本人關(guān)

5、系投資單位名稱（全稱）投資金額（萬元）投資比例（%）投資單位的主營業(yè)務(wù)與公司是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系本人親屬1本人親屬27、 誠信和是否有處罰情況的說明序號內(nèi)容否是如是請詳細填寫1是否負有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？2是否曾擔(dān)任因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級管理人員？3是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人？4是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨市場、挪用財產(chǎn)、侵占財產(chǎn)罪或者其他破壞社會主義經(jīng)濟秩序

6、罪而受到刑事處罰？5是否曾因違反證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券市場禁入規(guī)定等證券市場法律、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場禁入？6是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？7是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查？8是否存在違法前述以外的國家其他法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、自律規(guī)則等受到刑事、民事、行政處罰或紀(jì)律處分的情形；9是否存在因涉嫌違法違規(guī)行為處于調(diào)查之中尚無定論的情形；10是否存在欺詐或其他不誠實行為等。8、競業(yè)禁止和是否涉及職務(wù)發(fā)明情況的說明本人的上一家工作單位為 公司，離職時間為 ，離職時間已超過（ ）/未超過（ ）兩年。本人與上一家工作單位已經(jīng)解除了勞動關(guān)系，與原單位解除了勞動關(guān)系，雙方不存在尚未了結(jié)或可以合理預(yù)見的訴訟、仲裁或勞動爭議仲裁案件，與原單位未曾簽署競業(yè)限制協(xié)議或其他