CMA計量認證申請書填寫范本

1、 受理號： 受理日期： 年 月 日實驗室資質認定申請書 實驗室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申 請 日 期： 國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4本申請書所選“”內劃“”5本申請書須經實驗室法定代表人或被授權人簽名有效。6本申請書適用與首次、復查和擴項評審的申請。31.實驗室概況1.1 實驗室名稱：海東市安泰機動車檢測有限公司 地址： 青海省海東市平安縣平安鎮(zhèn)東村 郵編：810600 傳真： 097

2、2-8615499 E-mail：無負責人：周文娟 職務： 經理 電話手機絡人：馬偉 職務：技術負責人 電話手機：159097200591.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負責人： 職務： 電話：1.4 實驗室設施特點：固定 R 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人R 其他1.5.2實驗室所

3、屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計量認證首次 擴項 復查R 其他2.2計量認證授權首次 擴項 復查 其他2.3計量認證驗收首次 擴項 復查 其他2.4 獲取證書情況：計量認證證書編號：2013290095P 證書有效截止日：2016年1月20授權證書編號： 證書有效截止日：驗收證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質認定的專業(yè)類別：4.實驗室資源：4.1實驗室總人數： 38 名高級專業(yè)技術職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術職稱 6 名，占 ；初級專業(yè)技術職稱 名，占 ；其他 名，占 % 4.2實驗室資產情況:固定資產原值： 100 萬元

4、； 儀器設備總數： 臺（套） 產權狀況： 自有R 100 % 租用 % 合資 % 4.3實驗室總面積： 9317.618 m2 檢測室面積： m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗場地面積： m2 4.4多場所名稱地點（適用時）：5.附表： 附表1：申請資質認定檢測能力表。附表2.1：授權簽字人申請一欄表附表2.2：授權簽字人申請表附表3：組織機構框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表6.提交材料清單： （一）獨立法人實驗室提供：1實驗室資質認定申請書（一份，附規(guī)定格式電子文本）R2有效的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）復印件（各一份，需提交原件核對）R3

5、有效的組織機構代碼證復印件（各一份，需提交原件核對）R4專業(yè)技術人員（包括技術管理者與授權簽字人）、管理人員勞動關系證明（社保部門蓋章確認的社保證明）復印件（一份，需提交原件核對）R5法定代表人的身份證件復印件(一份)R6委托他人辦理的，提交加蓋申請人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復印件（一份；需提交被委托人身份證件原件核對）R（二）非獨立法人實驗室提供“第（一）項獨立法人實驗室”中除“第5點”以外的其他全部材料，另外還需提供：1所屬法人單位營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)法人證書及其他法人證明文件）和組織機構代碼證復印件（各一份，需提交原件核對）2法人授權文件（一份） 3實驗室設立批文（一份）4最高管

6、理者的任命文件（一份）（三）外資實驗室提供“第（一）項獨立法人實驗室”所有材料，另外還需提供：1我國境內會計師事務所出具的注冊資本證明（一份）2境外從事相關檢測、校準業(yè)務的證明（即所在國家或地區(qū)頒發(fā)的檢驗檢測資格認定證書）復印件（一份，需提交原件核對；需同時提交中文翻譯文本，并附我國公證機構出具的原件與中文翻譯文本一致的證明文件）7.實驗室聲明：7.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產品質量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構資質認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。7.2經對照實驗室資質認定評審準則及相關規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質認定

7、評審準則就及相關規(guī)定要求。7.3本實驗室保證所提交的申請內容均為真實信息。7.4本實驗室按規(guī)定交納資質認定所需費用。實驗室法定代表人簽名： 日期： 實驗室被授權人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）附表1：申請資質認定檢測能力表序號檢測產品/類別檢測項目/參數 檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱注：“檢測產品/類別”按領域類別、產品類別、產品，或領域類別、參數類別、參數分類排序。如申請項目既有產品又有參數須分別填表；具備檢測產品全部參數能力的，不必注明所檢參數；只具備檢測產品部分參數能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數名稱；申請資質認定的檢測能力，依據標準一般為

8、國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表2.1：授權簽字人申請一欄表序號姓 名職務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名機構負責人簽名： 附表2.2：授權簽字人申請表實驗室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 工作經歷及從事實驗室工作的經歷： 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機 構 框

9、 圖 主管部門：×××局實驗室名稱：×××實驗室法定代表人：×××技術負責人：×××廣東省質量技術監(jiān)督局部門：業(yè)務科負責人：×××部門：業(yè)務科負責人：××部門：業(yè)務科負責人：××部門：業(yè)務科負責人：×× 注：獨立法人的畫出本實驗室內、外（行政或業(yè)務指導）部關系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內、外部關系；直接（屬行政）關系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關系用虛

10、線連接；有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。14附表4： 實驗室人員一覽表 第 X頁，共X頁序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現在部門崗 位本崗位年 限備注1周文娟女51 大專工程師機械制造與及其自動化8年經理8年合同制人員2朱成平男33大專工程師網絡技術及信息處理4年質量負責人4年合同制人員3馬 偉男31大專工程師汽車應用與技術8年技術負責人8年合同制人員4馬 陽男26大專汽車檢測與維修3年 微機員3年合同制人員5張生成男38高中4年檢測部主任兼外檢員4年合同制人員6石成婧女40中專工程師計劃與統(tǒng)計8年授權簽字人8年合同制人員7歐陽旭男

11、42大專工程師材料科學與工程8年授權簽字人8年合同制人員8吳建華女35大專工程師計算機8年授權簽字人8年合同制人員9李永玲女33大專信息技術4年微機員4年合同制人員10李 玲女26中專電氣運行與控制3年微機員3年合同制人員11趙香玉女 28高中3年微機員3年合同制人員注：備注欄內填寫：“正式人員”、“合同制人員”。附表4： 實驗室人員一覽表序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現在部門崗 位本崗位年 限備注12霍文姣女27大專3年微機員3年合同制人員13馬正霞女24中專1年微機員1年合同制人員14韓長榮女48高中4年微機員4年合同制人員15劉懷英女29大專金融學6年出納6年合

12、同制人員16袁發(fā)蘭女26大專計算機多媒體技術4年微機員4年合同制人員17馬小琴女29大專動物食品衛(wèi)生檢疫4年檔案管理員4年合同制人員18朱朝花女40高中4年微機員4年合同制人員19王吉武男37中專鉗工4年引車員4年合同制人員20祝存雷男28高中 2年引車員2年合同制人員21雷玉才男34中專2年引車員2年合同制人員22馬顯威男28中專法學2年引車員2年合同制人員23馬正浩男36高中 3年引車員兼外檢員3年合同制人員 第 X頁，共X頁注：備注欄內填寫：“正式人員”、“合同制人員”。 附表4： 實驗室人員一覽表序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現在部門崗 位本崗位年 限備注24

13、焦立楠男28大專法學4年引車員兼外檢員4年合同制人員25張 軍男49高中8年采購員8年合同制人員26薛風明男38本科汽車檢測與維修4年設備管理員兼底盤檢測員4年合同制人員27李迎春女26中專電氣運行與控制4年微機員4年合同制人員28林宏州男32大專汽車檢測與維修2年底盤檢測員3年合同制人員29巨克平男31高中2年底盤檢測員3年合同制人員30李亞春男40大專臨床醫(yī)學2年辦公室主任2年合同制人員31朱成武男26高中2年引車員2年合同制人員32賈淼生男27大專 行政管理1年引車員1年合同制人員33保守軍男42高中2年引車員2年合同制人員34 張發(fā)明男52高中4年門衛(wèi)4年合同制人員35王英國男52高中1年門衛(wèi)1年合同制人員 第 X頁，共X頁注：備注欄內填寫：“正式人員”、“合同制人員”。 附表4： 實驗室人員一覽表 第 X頁，共X頁 序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現在部門崗 位本崗位年 限備注36王 瓊男大專4年會計4年合同制人員37嚴兆鈺男高中8年微機員1年合同制人員38李增軍男本科4年引車員1年合同制人員注：備注欄