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文檔簡介

1、軍人殘疾等級評定表姓 名： 單 位： 申請時間： 年 月 日 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明 1.本表供軍人申請殘疾等級評定使用，一式四份。2.封面、表1由申請殘疾等級評定人員所在團級以上單位負責填寫，表2由承擔殘情醫(yī)學鑒定的醫(yī)院填寫，表3由相關單位填寫。3.一律用鋼筆填寫，內容要真實，字跡要端正清楚。4.在“人員身份”、“部隊類別”、“致殘性質”欄，按照所屬情況在（ ）中劃“”。5. “人員身份”中，離退休包括離退休干部、戰(zhàn)士和職員；“部隊類別”中，機關及直（附）屬單位指軍級以上單位的機關及直（附）屬單位。6.“身份證號碼”填寫軍官證、文職干部證、離退休干部證、士兵證號碼（在

2、編職工填寫居民身份證號碼）。7.對申請人所在單位與軍級或軍區(qū)級以上單位構成直接隸屬關系的，師級或軍級單位可以不填寫。8.照片必須加蓋審批機關鋼印后生效。姓 名性 別個人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民 族籍 貫出生日期年 月 日入伍日期單 位所屬大單位身份證號碼人員身份在職軍以上（ ） 師（ ） 團以下（ ）高級士官（ ） 中級士官（ ） 初級士官（ ）義務兵（ ） 離退休（ ） 在編職工（ ） 其他（ ）部隊類別機關及直（附）屬單位（ ） 院校（ ） 軍（含）以下部隊（ ）傷病發(fā)生時間、地點及原因時間： 年 月 日地點：原因：致殘性質因戰(zhàn)（ ） 因公（ ） 因病（ ）團級以上單位衛(wèi)生部門意見

3、（衛(wèi)生部門章）負責人簽名（蓋章）： 年 月 日團級以上單位政治機關意見（政治機關章）負責人簽名（蓋章）： 年 月 日鑒定醫(yī)院名稱住院醫(yī)院名稱病 案 號首次住院日期 年 月 日醫(yī)療期滿日期年 月 日致殘系統(tǒng)致殘部位殘情醫(yī)學鑒定小組意 見殘情醫(yī)學鑒定小組意見：1、殘情描述：2、輔助檢查結果：3、診斷：4、建設評定殘疾等級：組長簽字： 年 月 日殘情醫(yī)學鑒定小組成員情況及簽名姓 名專業(yè)技術職務從事專業(yè)個人簽名殘情醫(yī)學鑒定辦公室意 見 （辦公室印章）負責人簽名（蓋章）： 年 月 日師級以上單位衛(wèi)生部門意見致殘性質：申報等級： （衛(wèi)生部門章）負責人簽字（蓋章）： 年 月 日軍級以上單位衛(wèi)生部門意見致殘性質：申報（審批）等級： （衛(wèi)生部門章）負責人簽字（蓋章）： 年 月 日軍區(qū)級以上單位衛(wèi)生部門意見致殘性

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