廈門市工傷保險待遇審核表(樣表)

1、廈門市工傷保險待遇審核表（樣表）用人單位基本信息名稱××××××××××聯(lián)系人×××地址××××××××××聯(lián)系電話×××工傷職工基本信息姓名×××性別×傷殘等級×××身份證號××××××××

2、;×××××××聯(lián)系電話××××××申請人用人單位 工傷職工或其近親屬 （請在里打）醫(yī)療及康復(fù)費用醫(yī)療費單位或第三方已付社保核定康復(fù)費單位或第三方已付社保核定門診住院門診住院藥 費藥 費治療費治療費檢查費檢查費床位費床位費手術(shù)費手術(shù)費診察費診察費鑒定費鑒定費其 他其 他小 計小 計共計：共計：停工留薪期待遇伙食補助費住院天數(shù)： 天，標(biāo)準(zhǔn)： 元/天，小計： 元轉(zhuǎn)外就醫(yī)費用伙食補助費住院天數(shù)： 天，標(biāo)準(zhǔn)： 元/天，小計： 元交通食宿費交通工具： 交通費小計： 元等待住院

3、期間天數(shù)： 天，標(biāo)準(zhǔn)： 元/天，小計： 元輔助器具配置費用輔助器具名稱： 編號： 金額： 元最低使用年限 年 價格限額： 元一次性傷殘補助金一次性傷殘補助金按本人工資 元/月，核定 個月, 計： 元( 元/月× 月 ) （ 元/月× 月 ）÷ 月 = 元/月一次性工傷醫(yī)療補助金（預(yù)期壽命 本人年齡 ）周歲×系數(shù) 月/年×社平工資 元/月金額： 元。（大寫） 拾 萬 千 佰 拾 元 角 分傷殘職工定期待遇按本人工資 元/月的 %， 核定傷殘津貼： 元/月按上年度職工月平均工資 元的 %， 核實生活護理費： 元/月以上定期待遇合計： 元，從 年 月

4、起享受。一次性工亡待遇喪葬補助金：上年度職工月平均工資 元 ×6個月，計： 元一次性工亡補助金：上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入 元×20倍,計： 元供養(yǎng)親屬定期待遇姓名性別身份證號(出生年月)供養(yǎng)關(guān)系比例（%）月金額（元）戶籍地×××××××××××××××××××××××××××××

5、×××××××工亡職工本人工資： 元/月。供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇合計 人。以上定期待遇合計： 元，(大寫) 仟 佰 拾 元 角 分,從 年 月起享受。待遇合計以上工傷保險基金應(yīng)當(dāng)支付的各項工傷保險待遇合計如下：金額： 元 (大寫): 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分待遇轉(zhuǎn)入賬戶單位開戶銀行 賬號 ；工傷職工 銀行卡號 ；供養(yǎng)親屬 銀行卡號 ； 供養(yǎng)親屬 銀行卡號 ；工傷職工或近親屬、供養(yǎng)親屬意見1 放棄勞動能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)在聲明欄親筆填寫“本人自愿放棄勞動能力鑒定”聲明： “ ”2申請將工傷保險待遇轉(zhuǎn)入單位賬戶的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)待遇享

6、受人本人同意并簽署意見： （簽名及按捺指?。?#215;×× × 年 × 月 × 日待遇核定通知 自取 無需送達，以待遇到賬為準(zhǔn)用人單位意見：（蓋章）年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦：年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)審核：年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)審批：（蓋章）年 月 日填表說明1、本表一式一份，用藍、黑墨水填寫，涂改無效。2、申請人應(yīng)當(dāng)填寫用人單位基本信息、工傷職工基本信息、申請人、供養(yǎng)親屬基本信息（非因工死亡不用填寫）、待遇轉(zhuǎn)入賬戶、工傷職工或其近親屬意見、待遇核定通知，用人單位蓋章、填寫意見，并對填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。3、供養(yǎng)親屬超過4人的，可另行提供附件

7、補充；領(lǐng)取一次性工亡補助金、喪葬補助金的銀行卡賬戶，應(yīng)當(dāng)保留至少6個月，以備待遇補差。做人最好狀態(tài)是懂得尊重，不管他人閑事，不曬自己優(yōu)越，也不秀恩愛。你越成長越懂得內(nèi)斂自持，這世界并非你一人存在。做人靜默，不說人壞話，做好自己即可。不求深刻，只求簡單。你活著不是只為討他人喜歡，也不是為了炫耀你擁有的，沒人在乎，更多人在看笑話。你變得優(yōu)秀，你身邊的環(huán)境也會優(yōu)化。3. 從今天開始，幫自己一個忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的評價，為自己活著。從今天開始，幫自己一個忙，做喜歡的事情，愛最親近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束縛情感的空間，讓自己活得輕松些。4. 很多你覺得天大的事情，當(dāng)你急切地

8、向別人傾訴時，在別人眼中也是個小事，他最多不痛不癢呵呵地應(yīng)和著。因為他不是你，他無法感知你那種激烈的情緒。直到有一天，你覺得無需再向別人提起，你就已經(jīng)挽救了你自己。這世界上除了你自己，沒誰可以真正幫到你。5, 我們總是帶著面具走進愛情的，總想展示自己最優(yōu)越的一面，你要接受一個人，不只是接受他的優(yōu)越，而是看清了他的平凡普通卻仍然去深愛。事實經(jīng)常是：我們走著走著，就感覺對方變了，其實我們并沒有變，我們只是走進對方最真實的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。無論是戀人還是朋友，珍惜在你每一次難過、傷心時都陪伴在你身邊的人。珍惜經(jīng)常和你開玩笑的人，說明你在這個人的心

9、中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好時第一個發(fā)現(xiàn)的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了來世就是傳說。人生如行路，一路艱辛，一路風(fēng)景。你目光所及，就是你的人生境界?？偸强吹奖茸约簝?yōu)秀的人，說明你正在走上坡路；總是看到不如自己的人，說明你正在走下坡路。與其埋怨，不如思變。8. 歸零是一種積極的心態(tài)。所有的成敗相對于前一秒都是一種過去。過去能支撐未來，卻代替不了明天。學(xué)會歸零，是一種積極面向未來的意識。把每一天的醒來都看作是一種新生，以嬰兒學(xué)步的態(tài)度，認(rèn)真用好睡眠以前的時刻。歸零，讓壞的不影響未來，讓好的不迷惑現(xiàn)在。9. 總有一天，你會與那個

10、對的人不期而遇：所謂的幸福，從來都是水到渠成的。它無法預(yù)估，更沒有辦法計算，唯一能做得是：在遇見之前保持相信，在相遇之后寂靜享用。寧可懷著有所期待的心等待下去，也不愿去對歲月妥協(xié)，因為相信幸福也許會遲到，但不會缺席。做人最好狀態(tài)是懂得尊重，不管他人閑事，不曬自己優(yōu)越，也不秀恩愛。你越成長越懂得內(nèi)斂自持，這世界并非你一人存在。做人靜默，不說人壞話，做好自己即可。不求深刻，只求簡單。你活著不是只為討他人喜歡，也不是為了炫耀你擁有的，沒人在乎，更多人在看笑話。你變得優(yōu)秀，你身邊的環(huán)境也會優(yōu)化。3. 從今天開始，幫自己一個忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的評價，為自己活著。從今天開始，幫自己一個忙

11、，做喜歡的事情，愛最親近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束縛情感的空間，讓自己活得輕松些。4. 很多你覺得天大的事情，當(dāng)你急切地向別人傾訴時，在別人眼中也是個小事，他最多不痛不癢呵呵地應(yīng)和著。因為他不是你，他無法感知你那種激烈的情緒。直到有一天，你覺得無需再向別人提起，你就已經(jīng)挽救了你自己。這世界上除了你自己，沒誰可以真正幫到你。5, 我們總是帶著面具走進愛情的，總想展示自己最優(yōu)越的一面，你要接受一個人，不只是接受他的優(yōu)越，而是看清了他的平凡普通卻仍然去深愛。事實經(jīng)常是：我們走著走著，就感覺對方變了，其實我們并沒有變，我們只是走進對方最真實的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。無論是戀人還是朋友，珍惜在你每一次難過、傷心時都陪伴在你身邊的人。珍惜經(jīng)常和你開玩笑的人，說明你在這個人的心中肯定有一定的分量。 珍惜在你心情不好時第一個發(fā)現(xiàn)的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了來世就是傳說。人生如行路，一路艱辛，一路風(fēng)景。你目光所及，就是你的人生境界?？偸强吹奖茸约簝?yōu)秀的人，說明你正在走上坡路；總是看到不如自己的人，說明你正在走下坡路。與其埋怨，不如思變。8. 歸零是一種積極的心態(tài)。所有的成敗相對于前一秒都是一種過去。過去能支撐未來，卻代替不了明天。學(xué)會歸零，是一種積