醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)書85165

1、XXXXXXXX醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表申請(qǐng)技術(shù)名稱 申 請(qǐng) 科 室 負(fù) 責(zé) 人 申 請(qǐng) 日 期 醫(yī)務(wù)部二一六年三月填 寫 說 明一、申請(qǐng)表各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨。二、“醫(yī)療技術(shù)名稱”，按照限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）和河南省備案類醫(yī)療技術(shù)目錄（2015年版）中的名稱填寫。三、“開展人員基本情況”，是指符合相應(yīng)技術(shù)診療規(guī)范規(guī)定的人員，包括醫(yī)、護(hù)、技人員。四、“相關(guān)儀器設(shè)備”，是指開展備案醫(yī)療技術(shù)所需的基本醫(yī)療器械和儀器設(shè)備。五、需要提交的附加材料： 1、開展該項(xiàng)目科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等復(fù)印件；2、備案技術(shù)項(xiàng)目

2、相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護(hù)理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；3、與備案技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書；六、提交材料制作要求：1、使用A4紙雙面打印或復(fù)?。喊瓷鲜鲰樞蚺帕醒b訂成申請(qǐng)表一冊(cè)1份；附加材料1份。2、“科室意見”一欄需科室負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋科室公章。一、備案醫(yī)療技術(shù)信息醫(yī)療技術(shù)名稱醫(yī)療技術(shù)類別國(guó)家限制類 河南省備案類是否準(zhǔn)入是否準(zhǔn)入文號(hào)準(zhǔn)入日期開展工作年限3年累計(jì)開展例數(shù)相關(guān)科室床位二、開展人員基本情況技術(shù)負(fù)責(zé)人年齡職稱學(xué)歷職務(wù)專業(yè)開展人員信息姓名年齡學(xué)歷職稱開展技術(shù)年限年開展例數(shù)注：開展人員基本情況為符合相應(yīng)技術(shù)診療規(guī)范規(guī)定的人員，包括醫(yī)、護(hù)、技人員。三、相關(guān)儀器設(shè)備序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量購(gòu)置年份備注12345678四、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與管理制度序號(hào)名稱123456789五、自我評(píng)估報(bào)告（主要包括與相應(yīng)技術(shù)規(guī)范相適應(yīng)的科室設(shè)置情況；實(shí)施的目的、意義和實(shí)施方案；科室針對(duì)診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和發(fā)生糾紛情況等）六、申報(bào)意