非典型急性闌尾炎的診治分析

1、非典型急性闌尾炎的診治分析         【摘要】  目的探討非典型急性闌尾炎的診斷與治療方法。方法回顧分析96例手術(shù)確診的非典型急性闌尾炎患者的資料：年齡572歲，平均27.6歲；男40例，女56例；術(shù)前均有不同程度腹部疼痛癥狀30 min11 d。結(jié)果61例術(shù)前診斷為腹痛原因待查，考慮為急性闌尾炎；35例術(shù)前考慮為其他急腹癥；所有病例術(shù)后證實(shí)為非典型急性闌尾炎。其中，化膿性闌尾炎59例、壞疽性急性闌尾炎22例、單純性闌尾炎15例；14例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論充分認(rèn)識(shí)非典型急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

2、，對(duì)于早期診斷、及時(shí)治療此病有重要的意義。對(duì)于難以確診又不能除外的急腹癥，應(yīng)盡早剖腹探查。 【關(guān)鍵詞】  非典型闌尾炎診斷治療Analysis of the Diagnosis and Treatment of Acute Atypical Appendicitis【Abstract】ObjectiveTo investigate the method of diagnosis and treatment of acute atypical appendicitis. MethodsThe clinical data of 96 patients with surgical diag

3、nosis of acute atypical appendicitis in our hospital were analyzed retrospectively. ResultsAmong them, 61 patients with abdominal pain were mainly considered with acute appendicitis and 35 patients other acute abdomen disease. All the patients were proved to be atypical acute appendicitis after surg

4、ery. Among them, 59 cases were suppurated appendicitis,22 cases gangrened appendicitis and 15 cases simple appendicitis. After operation, 14 cases were suffered from complications. ConclusionThe relationship between clinical manifestations and pathogenesis in acute atypical appendicitis was fully un

5、derstanded so as to diagnose and treat early. Early exploratory laparotomy was necessary when these patients were not diagnosed and exclude from acute abdomen disease.【Key words】Atypical； Appendicitis； Diagnosis； Treatment急性闌尾炎是發(fā)生率最高的急腹癥1。多數(shù)患者根據(jù)其典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀，固定的右下腹壓痛、反跳痛體征獲得診斷與治療。但對(duì)于非典型的急性闌尾炎，由于其病史

6、、臨床表現(xiàn)和體征都不典型，常常造成臨床的誤診或漏診，甚至造成嚴(yán)重的后果。我院1998年2月2007年1月共診治621例急性闌尾炎患者，現(xiàn)回顧分析其中96例(15.5%)術(shù)后證實(shí)為急性闌尾炎的非典型病例，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組96例患者，男性40例，女56例；年齡572歲，平均27.6歲；發(fā)病時(shí)間30 min11 d，平均32 h。術(shù)前均有不同程度腹部疼痛癥狀，但無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。其中出現(xiàn)腹痛持續(xù)陣發(fā)性加劇73例，伴發(fā)熱44例，伴惡心和嘔吐38例，伴腹瀉1例；查體時(shí)，全腹壓痛及反跳痛40例，只有右側(cè)腹部壓痛29例。以下腹部壓痛明顯的有28例；血常規(guī)示白細(xì)胞升高的有91例。1.2

7、診治經(jīng)過(guò)本組病例術(shù)前無(wú)肯定的急性闌尾炎診斷，61例術(shù)前診斷為腹痛原因待查，考慮為急性闌尾炎，35例術(shù)前考慮為其他急腹癥，其中急性上消化道穿孔14例、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例、急性膽囊炎8例、宮外孕2例、急性腸梗阻2例。入院后即予抗炎、降溫等治療，密切觀察病情，觀察無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或癥狀加重即行剖腹探查術(shù)；本組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間24 h內(nèi)者17例，2448 h者32例，4996 h者39例，超過(guò)96 h者8例。69例采用硬膜外麻醉，15例采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉，12例采用氣管插管全身麻醉；43例經(jīng)腹正中探查切口，32例采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，21例采用壓痛點(diǎn)一側(cè)的腹直肌旁切口；所有病例開(kāi)腹后常規(guī)檢查上下腹腔，術(shù)中證實(shí)

8、為非典型急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，對(duì)于其中的17例闌尾周邊滲出明顯的病例，加硅膠管腹腔引流；術(shù)后病理示：化膿性闌尾炎59例、壞疽性急性闌尾炎22例、單純性闌尾炎15例。術(shù)后常規(guī)抗炎，對(duì)癥、支持治療，腹腔引流管在術(shù)后23 d引流量30 ml/d時(shí)予以拔除。         2結(jié)果14例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要并發(fā)癥是手術(shù)切口感染10例，出現(xiàn)闌尾殘端瘺l例，繼發(fā)腹腔膿腫3例，再次行手術(shù)引流，全部病例均治愈出院。術(shù)后住院時(shí)間329 d，平均住院時(shí)間7.5 d。3討論臨床上急性闌尾炎的典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱

9、、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，占發(fā)病總數(shù)的70左右，而癥狀和體征不典型的30%左右，容易造成誤診，其中大部分為臨床特殊類型的闌尾炎，如老年人、小孩或異位闌尾2。本組病例均無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無(wú)明顯的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和(或)反跳痛，其中36.5(35/96)分別被誤診為急性上消化道穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性膽囊炎、宮外孕和急性腸梗阻。分析誤診的原因，可能與闌尾炎發(fā)生機(jī)制有關(guān)：從胃到結(jié)腸脾區(qū)全部腸管所發(fā)出的向心性傳導(dǎo)均經(jīng)過(guò)腹腔神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)節(jié)傳到中樞。早期闌尾炎癥刺激，造成腸道平滑肌痙攣引起收縮，產(chǎn)生疼痛刺激腹腔神經(jīng)叢，使患者產(chǎn)生上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展，刺激病灶所在的腸系膜及壁層腹膜時(shí)疼痛才局限于右

10、下腹3。因此，上腹腔疾病均可使相應(yīng)的胃腸道平滑肌痙攣，影響腹腔神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)節(jié)到中樞的傳導(dǎo)，引起上腹或臍周疼痛。小兒盲腸相對(duì)游離，容易移位，且闌尾壁薄弱，大網(wǎng)膜發(fā)育未完全，炎癥時(shí)不易包裹局限，造成起病急、發(fā)展快，容易造成穿孔，較快出現(xiàn)全身中毒癥狀，加之小孩體檢不配合，容易誤診。老年患者因?qū)μ弁吹姆磻?yīng)能力低，缺乏早期典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛特征，同時(shí)也因血管硬化，組織供血相對(duì)減少，大網(wǎng)膜萎縮，而未能使闌尾炎癥局限而容易出現(xiàn)闌尾炎癥擴(kuò)散，老年腫瘤發(fā)病率高，多數(shù)人伴有其他疾病，臨床上難以鑒別2。女性因特殊的生殖解剖系統(tǒng)位置，宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)不易與闌尾炎鑒別，特別在早期停經(jīng)時(shí)間不長(zhǎng)，尿MT試驗(yàn)未呈強(qiáng)

11、陽(yáng)性的時(shí)候。非典型急性闌尾炎，因缺乏典型臨床癥狀，早期血常規(guī)白細(xì)胞升高不明顯，難以與非炎癥的腹腔內(nèi)疾病相鑒別。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)特別是高分辨實(shí)時(shí)超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查在急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷中被廣泛應(yīng)用，其具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，且無(wú)放射性損傷。闌尾炎在超聲下的特點(diǎn)為：闌尾區(qū)壓痛，闌尾增粗水腫，直徑常7 mm；闌尾壁增厚，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)積液，粘膜層光帶呈鋸齒狀；闌尾囊實(shí)性包塊伴周圍積液；闌尾腔閉塞或糞石影。研究認(rèn)為痛點(diǎn)部位加壓、多切面掃描檢查能較好做出診斷，可作為闌尾炎的影像學(xué)首選診斷方法4。在臨床上，因癥狀和體征不典型或沒(méi)有特定的輔助檢查而難于確診時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)對(duì)病例進(jìn)行臨床評(píng)估，有利于可疑闌尾炎的早期診斷。要做好臨床評(píng)估必須認(rèn)真詳細(xì)了解病情，特別是育齡婦女要仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史，體檢全面細(xì)致，不要遺漏任何陽(yáng)性的體征，全面分析