苓桂棗甘湯臨證治驗整理

1、苓桂棗甘湯臨證治驗中國中醫(yī)藥報 2010年 1月 5日 鮑艷舉 呂文良 花寶金 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院苓桂棗甘湯,見于 傷寒論 第 65條:“發(fā)汗后,其人臍下有悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之?！币?及金匱要略·奔豚病第 5條:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之?！惫P者應用本方 取得了較好的療效,現(xiàn)舉例探討如下。病案 1:尹某,男, 41歲,初診日期:2009年 9月 20日。高血壓病 5年余,經(jīng)服降壓藥效果不顯,且時 有氣上沖之癥,經(jīng)人介紹用中醫(yī)一試。當時測 BP 150/110mmHg?？滔掳Y見:口微干,晨起頭昏沉,胸口涼, 自覺有氣上沖胸口,上沖時氣短、胸憋,十幾

2、秒鐘后消失,日 23次。胃脘部時有脹滿不適,偶呃逆,大便 調(diào),食納可。舌紅苔白厚膩,脈沉滑。患者苔白厚膩、脈沉,為水飲內(nèi)停;晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時氣短、胸憋,為水 飲上沖之證,正合苓桂術(shù)甘湯的病機, 傷寒論 第 67條:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿、氣上沖胸、起 則頭眩、脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,苓桂術(shù)甘湯主之。”金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第 16條:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之?！被颊呶鸽洳繒r有脹滿不適、偶呃逆,正是心下 (胃脘部有水飲內(nèi)停、胃氣上逆所致。針對患者氣短、胸憋之證,加一味杏仁,有 茯苓 杏仁 甘草 湯之意, 因 茯苓 杏

3、仁 甘草 湯亦治療水飲所致的“胸痹,胸中氣塞,短氣”。另外,患者口微干、舌紅、脈滑為陽明里 熱之證, 加用一味生石膏清解陽明之熱。 處方:苓桂術(shù)甘湯合 茯苓 杏仁 甘草 湯加生石膏:茯苓 30g , 桂枝 10g , 白術(shù) 10g ,炙 甘草 6g ,杏仁 10g ,生石膏 30g 。七服,水煎服,日一服。當時認為,患者方證藥吻合,應該會 有明顯療效。結(jié)果:患者服完七服后,訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失,口干、晨起頭昏沉等癥較前減輕,但患者氣上沖 胸、氣短、胸憋等癥未見明顯好轉(zhuǎn)。當時考慮患者雖然有一些癥狀改善,但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主癥 沒有好轉(zhuǎn),肯定是方證對應不準確,需要重新辨證。后來追問患

4、者癥狀,患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸憋 等癥外,小腹部亦有脹滿之不適感。這時筆者考慮到,患者小腹不適病位實為臍下,苓桂棗甘湯較之苓桂術(shù) 甘湯更適合該患者的病機, 傷寒論 第 65條:“發(fā)汗后,其人臍下有悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之?！?處方:苓桂棗甘湯加杏仁:茯苓 40g , 桂枝 15g , 大棗 15枚,炙 甘草 6g ,杏仁 10g 。七服,水煎服,日一服。 結(jié)果:患者又服完七服后,腹脹及矢氣消失,氣上沖胸、氣短、胸憋等癥也明顯好轉(zhuǎn)。后以苓桂棗甘湯為主 調(diào)理一月,氣上沖胸等癥完全消失,血壓亦恢復正常。病案 2:王某,男, 29歲。初診日期:2009年 8月 6日?；颊呖谖⒏?大便偏稀,

5、日一行,胃脘及小腹 部怕涼,且小腹部脹滿,重按有輕壓痛,食納可,小便調(diào),舌紅苔白微膩,脈沉細。當時考慮患者口微干、 舌紅為上熱證,大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細為下寒證,上熱下寒,屬于半表半里寒 熱錯雜之證,即六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里,因為邪無出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法, 又見腹部脹滿,故方用 柴胡桂枝干姜 湯清上溫下又治腹?jié)M。結(jié)果:患者服完七服后, 訴口干消失,胃脘部及小腹部怕涼變化不大, 且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘 部冒,有輕壓痛,大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者“小腹部有股涼氣向胃脘部冒”,這不就是 傷 寒論 第 65條“發(fā)汗后,其人臍下有悸者

6、,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之”中之“臍下悸”嗎?雖然患者沒有 “氣從少腹起、上沖咽喉、發(fā)作欲死”之奔豚病,但患者之“自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒”,亦是氣上 沖的表現(xiàn),與苓桂棗甘湯的病機是一致的,故選用苓桂棗甘湯。處方:茯苓 50g , 桂枝 18g , 大棗 20枚,炙 甘草 6g 。七服,水煎服,日一服。結(jié)果:患者又服完七服后,胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃 脘部冒、腹部輕壓痛等癥消失,大便調(diào),病告痊愈。討論:苓桂棗甘湯的條文簡約, 且與苓桂術(shù)甘湯相差不大,以致很多人對苓桂術(shù)甘湯關(guān)注較多, 而對本方 則有所忽略,其實二方在臨床上有很大的其別,具體如下:在病位方面, 苓桂棗甘湯證亦是

7、水飲內(nèi)停, 但其水飲部位偏于下焦, 多在肚臍以下的小腹部, 故條文曰 “臍 下有悸”;而苓桂術(shù)甘湯證的病位在中焦,故有“心下有痰飲,胸脅支滿,目?！币约啊靶南履鏉M、氣上沖 胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥。在藥物組成方面,苓桂棗甘湯與苓桂術(shù)甘湯相比, 雖只以 大棗 與 白術(shù) 之差, 但于主治則大異其趣。苓桂棗 甘湯中 茯苓 量用半斤,本經(jīng)言 茯苓 :“主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結(jié)痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌 干,利小便。久服安魂養(yǎng)神,不饑延年?！?茯苓 大量用,不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸,亦能散飲逐水、利 小便,特別是重用則偏走于下,急瀉下焦之水飲濕氣。 神農(nóng)本草經(jīng) 曰 大棗 :“主心腹邪氣,安中,

8、養(yǎng)脾 氣,通九竅,助十二經(jīng),補少氣、少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥?！?苓桂棗甘湯中重用 大棗 15枚, 既能主心腹邪氣、 安中養(yǎng)脾, 又能治大驚悸, 且 大棗 則還可腹攣急, 故本方有明顯的下腹部 “按之則痛” 。 總之,苓桂棗甘湯主之水飲內(nèi)停偏于下焦,如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏,或腹部有壓痛,同時伴有氣 從小腹或臍下上沖等癥,有本方應用的機會。苓桂棗甘湯證方證標準(我轉(zhuǎn)的這些都是老師的辛苦的總結(jié),我在此深深的感謝老師的無私苓桂棗甘湯證方證標準1、 特征癥狀 (沖逆證 :感覺氣從少腹上沖, 呈發(fā)作性, 腹中無形質(zhì)可查, 一般無“發(fā)作欲死” 瀕臨死亡的恐怖感。2、主要癥狀:臍下悸動,

9、腹中痛或者少腹拘急,小便不利3、可伴隨癥狀:眩暈、嘔吐、心悸,或者太陽輕證,如汗出惡風,鼻鳴,鼻塞流清涕,脈浮其中 一二個癥狀。4、舌苔脈象:舌質(zhì)淡,舌苔白滑。65.發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓桂枝甘草大棗湯茯苓(半斤 桂枝(去皮,四兩 甘草(炙,二兩 大棗(擘,十五枚上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。 作甘瀾水法取水二斗,置大盆內(nèi),以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。這個方證病機在于臍下水飲欲上沖,大量茯苓利水,因為在條文中提到,發(fā)汗后,就是說明可能兼太陽表 證。在臨床中也可能不見太陽表證。臍下水飲欲上沖,

10、有小腹部悸動不安,我們上次課,在太陽變證中主要講了心陽虛的一組證候,心陽虛,心臟失養(yǎng),動力不足,如果出現(xiàn) “ 其人叉手自 冒心,心下悸,欲得按 ” 的,那么治療用桂枝甘草湯,急煎,頓服來急救心陽;如果心陽虛,是心神不能夠 潛斂,精神浮越而見到煩躁的,治療用桂枝甘草龍骨牡蠣湯,溫補心陽兼以潛鎮(zhèn)安神;如果心陽虛,又有痰濁 內(nèi)擾,出現(xiàn)驚狂臥起不安的,那就用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,溫補心陽,潛鎮(zhèn)安神,兼以化痰濁, 寧神志;如果心陽虛,下焦寒氣上沖而出現(xiàn)奔豚的,治療用桂枝加桂湯溫補心陽,降逆平?jīng)_。這是我們上次課談到的,關(guān)于心陽虛的一組證候。那么這組證候,從心陽虛的角度來說,桂枝甘草湯證應 當是最

11、重的,為什么呢?因為它講的是心主血脈功能的失調(diào),出現(xiàn)了心慌心跳的急性發(fā)作, “ 其人叉手自冒心, 心下悸,欲得按 ” 。后面這三個方證,從我們今天的角度來看,尤其是心陽虛出現(xiàn)煩躁的,心陽虛出現(xiàn)驚狂 臥起不安的,都是心主神志功能的失常,所以在用桂枝甘草的用量的時候,遠遠要比桂枝甘草湯那個急溫心陽 的那個劑量要輕得多。桂枝加桂湯適應證,它是治療奔豚的,奔豚證呢,從現(xiàn)代醫(yī)學角度來說,把它歸屬于神 經(jīng)官能證一類的證候,因此從這個角度來看,那么也是心主神志功能的失常。我們在上次課的最后,談到了水氣病的問題,水氣也罷,水邪也罷,它們都屬于陰邪,凡是人體陽氣虛的 時候就容易產(chǎn)生水氣病或者水邪內(nèi)生,哪一臟的陽

12、氣不足,容易導致水氣病的發(fā)生呢?我們曾經(jīng)談到,下焦是水液代謝的重要場所,當腎陽虛,溫煦失司的時候,就會產(chǎn)生水邪;脾陽對水液有運化作用,所以當脾陽虛, 運化失司的時候,下焦的水邪就容易乘虛上沖;心陽對水液有鎮(zhèn)攝作用,所以當心陽虛,鎮(zhèn)攝無力的時候,下 焦的水氣,下焦的水邪也會乘虛上沖。所以我們下面要講到的內(nèi)容就涉及到或者是心陽虛,或者是心脾陽虛, 或者是脾陽虛,或者是腎陽虛而導致的水邪內(nèi)生,水邪上泛的一組證候,我們統(tǒng)稱為水氣病。我們現(xiàn)在打開講義第 55 頁,看原文的第 65 條:“ 發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗 湯主之。 ” 我們以方測證, 他用到了茯苓桂枝甘草大棗湯, 這張方

13、子, 桂枝、 甘草是溫補心陽的。 茯苓這個藥, 有強心、利水、淡滲去濕的作用,因此我們以方測證,這個證候應當是心陽不足,下焦水邪欲乘虛上沖的證候。 但是它沒有真正的發(fā)生水邪上沖,他的臨床表現(xiàn)只是臍下悸動不寧,這是水氣初動,水氣剛開始發(fā)動,陽氣和 水邪相搏的一種表現(xiàn)。我過去很好奇,我想我遇到這種病人的話,我到底想看看他這種悸動是什么問題。在城里這種病人不多, 在幾十年前,我們做醫(yī)生的經(jīng)常下鄉(xiāng),在鄉(xiāng)下偶爾能夠遇到這種病人,當我在第一次遇到一個病人他在主訴臍 下悸動不寧的時候,他說; “ 大夫,我這個肚臍這個地方跳動 ” ,我說你是自己感覺到跳動啊,還是能摸到跳動 啊?他說我自己能感覺到跳動也能摸到

14、跳動,跳得我心煩意亂。那么我就摸一摸,這個人比較瘦,我一摸呢, 摸到的是腹主動脈的搏動。我說,這個腹主動脈都在搏動啊,只不過你比較瘦,一摸就摸到了,他說, “ 大夫, 不是,我有時候會跳有時候不跳。 ” 因為他有臍下悸動,再加上舌淡,苔水滑,所以我就給他用了苓桂棗甘湯來 治療。吃了幾天藥以后,他告訴我, “ 大夫,吃了你的藥效果很好,我這不跳了 ” 。他自己已經(jīng)沒有跳動的感覺 了,他說吃了藥以后,小便也多,身上也不那么疲勞了,他也覺得肚臍兒不跳啦,可是我一摸呢,仍然能夠摸 到腹主動脈的搏動, 我說這不是你的腹主動脈還能摸到跳動嗎?他說可是我感覺不到跳動了啊, 他自己也摸了, 也能摸到跳動,但他

15、已經(jīng)感覺不到臍下悸動了。所以,我遇到這個病例以后,我就認為,這個臍下悸動是人的 組織間隙有了水液以后,它對腹主動脈傳導增強的一種表現(xiàn)。你看,我一開始得出這么一個結(jié)論?？墒怯诌^了 一段時間,我又遇到了一個病人,他說:“ 大夫,我肚臍下跳動 ” ,我說你這個跳動有節(jié)律嗎?我摸了摸看,他 說我這個跳動有時候快有時候慢,有時候發(fā)作有時候不發(fā)作,而且也沒有什么節(jié)律,這個人比較胖,我也摸不 到腹主動脈的搏動,有一次他在跳動的時候就找我,說我這個肚臍正在跳動,結(jié)果我一摸我發(fā)現(xiàn)我也能摸到跳 動,這個跳動只是腹直肌的不自主的跳動,可是他也是舌胖,苔水滑,小便也少,有時候下肢還腫,我也用了 苓桂棗甘湯,用了一段時

16、間呢這個癥狀又緩解了。所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動是腹腔水液多了 之后, 對腹主動脈搏動的這種傳導敏感的一種表現(xiàn)呢, 還是腹部的肌肉或者內(nèi)臟不自主的一種跳動不寧的現(xiàn)象, 所以我現(xiàn)在反而得不出結(jié)論來了,所以我們就仍然按照傷寒論原文里邊說的:“ 其人臍下悸 ” ,它是個自覺 癥狀。 傷寒論原文所說這是一個什么證候呢?這是 “ 欲作奔豚 ” ,這是奔豚發(fā)作的前兆癥狀,治療用苓桂棗甘 湯,溫通心陽,化氣行水。我們在這里, 需要說明的是, 奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成, 也可以由心陽虛或者心脾陽虛, 下焦水邪上沖而造成。我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯的適應證,如果這個證候,奔豚已經(jīng)發(fā)作的話

17、,他應該是心 陽虛下焦水邪上沖的奔豚,治療這種奔豚,大家琢磨琢磨,能用桂枝加桂湯嗎?不能用桂枝加桂湯,因為桂枝 加桂湯它所治療的奔豚心陽虛下焦寒氣上沖, 而我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚, 如果他已經(jīng)發(fā)作過, 那么這個發(fā)作是心陽虛下焦水邪上沖。所以這個病人來找你看病的時候,如果他從來沒有發(fā)作過奔豚,只是臍 下悸動,那你就說這是欲作奔豚證。如果他已經(jīng)發(fā)作過奔豚,在奔豚發(fā)作之前有臍下悸動不寧,隨后氣從少腹 上沖咽喉,發(fā)作欲死復還止,典型的奔豚癥狀有表現(xiàn),那么這個時候,你給他用什么方子治療呢,仍然用苓桂 棗甘湯。就是奔豚發(fā)作前兆癥狀用苓桂棗甘湯,奔豚已經(jīng)發(fā)作過, 但是他找你看病的時候, 不一定

18、是正在發(fā)作, 他已經(jīng)發(fā)作過,只要病機是心陽虛水氣上沖的,仍然可以用苓桂棗甘湯。也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發(fā) 作的前兆癥狀,也可以治奔豚已經(jīng)發(fā)作,但是有一個條件,這個已經(jīng)發(fā)作的奔豚,在他的發(fā)作前,一定應當有 臍下悸動的這種前兆癥狀,這就可以用苓桂棗甘湯。為什么強調(diào)這一點呢?實際上,心陽虛,心脾陽虛,下焦 的水邪上沖的這種奔豚,可以用苓桂術(shù)甘湯來治療,苓桂術(shù)甘湯就是我們下面將要講到的一個方子,苓桂術(shù)甘 湯里頭有桂枝和甘草溫補心陽,有茯苓和白術(shù)健脾、利水、燥濕、降沖,治療心陽虛,心脾陽虛下焦水邪上沖 的奔豚,有很好的療效。但張仲景有一個用藥習慣,就是凡是見到臍下悸動的,或者臍上悸動的,他都不用白

19、 術(shù)。我們現(xiàn)在這條,第 65 條,因為有臍下悸,所以他不用苓桂術(shù)甘湯,而把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)去掉,換成 了大棗,用苓桂棗甘湯。他就是因為有臍下悸動,他回避用白術(shù)。我們現(xiàn)在打開講義霍亂病篇 ,講義的 216 頁,理中丸這張方子的方后,理中丸方后的注文,第三行, “ 若臍上筑者,腎氣動也,去術(shù)加桂四兩。 ” 臍上筑,就是肚臍上跳動,好像有東西在搗一樣, “ 筑 ” 就是捶、搗,所以這就是臍上悸。本來理中湯這張方子是有白術(shù)的,一見到臍上悸動,仲景說 “ 腎氣動也 ” ,腎氣在這里是指 水,這是水氣將要發(fā)動,水氣將要上沖的表現(xiàn),去術(shù),所以要把白術(shù)去掉,加桂,要加桂枝,溫補心陽,利水 降沖。通過這兩個例

20、子,我們可以說明,張仲景凡是見到臍下悸動的或者臍上悸動的,都不用白術(shù),這和我們前 面所提到的,張仲景凡是見到胸滿的都不用芍藥,是同一類的問題。見到胸滿的不用芍藥,是因為芍藥酸斂陰 柔,不利于胸中氣機的暢達。見到臍下悸動不用白術(shù),注家認為,白術(shù)有補氣的作用,補氣呢容易導致腹?jié)M, 也容易壅滯氣機,而且白術(shù)還有升提的作用,甚至可以引發(fā)奔豚的發(fā)生,所以凡是臍上悸的和臍下悸的,仲景 都不用白術(shù)。但是我覺得,這兩種解釋,說補氣可以壅滯氣機而引發(fā)腹?jié)M,說它有升陽的作用可以引發(fā)奔豚的 發(fā)作,這兩種解釋,我自己感覺都不太理想,可是我自己又沒有找到更理想的解釋方法,但是這是張仲景用藥 的習慣或者說是用藥的規(guī)律,我

21、們知道就可以了。苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求, “ 上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,內(nèi)諸藥,煮取三升, 去滓。溫服一升,日三服 ” 。所以上述開的茯苓半斤,桂枝四兩,甘草二兩,大棗十五枚,他是三次治療量,那 么實際治療量折合成今天的克的話,茯苓用了 40g ,桂枝用了 20g ,甘草用了 10g ,大棗用了五枚,這就是苓桂 棗甘湯, 張仲景當時所用的一次治療量。 “ 上四味, 以甘瀾水一斗 ” , 那個作甘瀾水法, 往下看, 作甘瀾水法:“ 取 水二斗 ” 你們的講義上是什么?把那個 “ 升 ” 字改成斗,這是排版的時候誤排, “ 取水二斗,置大盆內(nèi),以杓揚之, 水上有珠子五六千顆

22、相逐,取用之 ” ,所以甘瀾水也叫 “ 勞水 ” ,就是把水打來放到大盆里,拿勺舀起來倒下去, 舀起來倒下去,經(jīng)過攪拌以后,使水面上有許多小氣泡,所以就把他叫做 “ 甘瀾水 ” 。為什么要用這種水煮藥, 古人是這樣解釋的,說:這是一個水氣病,你在煮藥的過程中用了水,水是陰性物質(zhì)啊,他怕水來助水邪,助 陰邪,所以要把這個水攪拌攪拌,讓他多得一點天陽之氣,然后再用這個水來煮這個藥,所以今天就有人來試 圖來解釋用這種煮藥有沒有科學根據(jù)。有人說,通過攪拌以后,可以把聚成團狀的水的分子給打開,打開以后 呢,利于有效成分的提取。實際上我認為這是一種無用的功,因為什么?因為水在煮沸的過程中,它那個聚成 團的

23、水分子團都給自然離散,所以你攪拌半天還不如加一加溫,因為煮藥畢竟要加溫吧,所以水一開,那個水 分子團全就打開了,你何必攪拌半天呢。所以我覺得這個解釋靠不住。第二個解釋,他說這樣攪拌以后可以多 溶解一些空氣,多溶解一些氧氣,這樣的話可能有利于藥物中某些藥物成分的提取,其實這也是無用功,一加 熱一煮,所有溶解到水中的氧氣空氣都揮發(fā)了。你要是養(yǎng)魚,你攪拌攪拌還可以,問題是你要加熱,你要煮藥。 所以到目前為止,用這種水來煮藥到底有什么樣的科學根據(jù),我們現(xiàn)在還不大知道。如果大家有什么新的方法 研究的話,大家可以去研究研究,但今天在臨床上人們很少再用甘瀾水來煮藥,就用普通的水來煮這個方子就 可以了。這是我

24、們講到的苓桂棗甘湯的適應證, 傷寒論 原文是說, 它是治療心陽虛水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證, 主證見到臍下悸動, 我們在臨床上用于治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚, 也用于治療心陽虛水氣上沖已發(fā)奔豚, 但是這個奔豚在發(fā)作前有臍下悸動,我們就用苓桂棗甘湯,我們應當特別注意的是,并不是說奔豚發(fā)作的前兆 癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯,奔豚已經(jīng)發(fā)作,那就用桂枝加桂湯,不是這個意思。桂枝加桂湯它所治療的奔豚是 心陽虛下焦寒氣上沖,病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的。下面我們看 67 條, 67 條是苓桂術(shù)甘湯證,這條原文很重要,因為苓桂劑是傷寒論中一組方劑,它包 括了苓桂術(shù)甘湯,苓桂棗甘湯,苓桂姜甘湯等等

25、,這組方劑的代表方就是苓桂術(shù)甘湯,所以 67 條講的就是苓 桂術(shù)甘湯的適應證。看原文:“ 傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊。這應當畫句號。 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 ” 中間加的那句話 “ 發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者 ” 這指的是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后 出現(xiàn)的變證。所以 “ 身為振振搖 ” 不是苓桂術(shù)甘湯適應證的本證,而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法以后的變證。這是 講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證侯。為什么說它是心脾陽虛,同樣,和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣, 我們還是用以方測證,因為他用了桂枝和甘草,所以他有心陽虛的因素,他用了茯苓和白術(shù),這兩個藥是健脾 的,是燥濕的,是利濕的

26、,所以我們說他有脾陽虛,脾氣虛的因素,因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。下焦水 邪上逆,水邪上逆的第一站是中焦,所以他第一個癥狀是心下逆滿,心下就是胃脘部,總有一種脹滿的感覺, 并且有氣上逆的感覺, 我在這里用了水邪上逆而沒有用水邪上沖的話, 心下胃脘部有脹滿而且有氣上逆的感覺, 這是水邪從下焦上逆到中焦的第一個癥狀。 第二個癥狀, 氣上沖胸, 氣上沖胸嚴格的來說它是一個病機的術(shù)語, 氣上沖胸它應當見到什么癥狀呢?應當見到胸悶、心悸,水氣繼續(xù)向上沖于胸部,病人感到有胸悶,有心悸。 這是水邪使胸中氣機不暢所導致的一種癥狀。 “ 起則頭眩 ” ,起則頭眩病機是雙重的,一方面是水邪上冒清陽, 另一方面是

27、因為水邪內(nèi)盛,心脾陽虛。水邪內(nèi)盛,心脾陽虛,清陽不升,頭目失養(yǎng)。所以頭暈目眩這個證候在 這里它是雙重的,既有水邪上蒙清竅,上冒清陽的因素在內(nèi),也有清陽不升,頭目失養(yǎng)的因素在內(nèi)。頭暈的病人,他總是躺在那里,連眼睛都不敢睜,連動都不敢動,因為他一活動頭暈更嚴重,所以他說 “ 起 則頭眩 ” , “ 起 ” 就是起床,就是活動,一活動他頭暈就更會加重。 “ 脈沉緊 ” ,沉主病在里,這里的 “ 緊 ” 就是弦, 弦脈,緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區(qū)分的,血管緊張度都是比較高,弦在這里主什么呢?主水飲。所 以這樣一個證候,是心脾陽虛,下焦水邪上逆所造成的,在治療上用苓桂術(shù)甘湯溫補心脾,利水降逆,溫

28、補心 脾,利水降逆。這個證候我們?yōu)槭裁床话阉凶霰茧?這是因為這個證候是持續(xù)存在的,胃脘部脹滿,有氣上 逆的感覺,胸悶,心慌心跳,頭暈目眩,這個癥狀是持續(xù)存在的,它不具備奔豚發(fā)作的 “ 氣從少腹上沖咽喉,發(fā) 作欲死,復還止 ” 的那種發(fā)作性的特征,既然不具有發(fā)作性的特征的話,那么我們當然就不把它叫做奔豚,而把 它叫做水邪上逆。當然我們把它叫做水邪上沖也未嘗不可,我們講義就把它叫做水邪上沖,但是不能把它叫做 奔豚。這個證候是心脾陽虛,水邪上逆造成的,所以不能用辛溫發(fā)汗, “ 發(fā)汗則動經(jīng) ” , “ 動 ” 是什么意思?動者, 傷也。兩個小孩吵架,說你敢動我一下?什么意思啊?這個動就是你敢傷害我一

29、下嗎。所以 “ 動 ” 就可以引申為 傷害,發(fā)汗就容易傷害經(jīng)絡(luò)中的陽氣,再加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò),于是呢,人體就出現(xiàn)了肢體震顫,行路搖擺不穩(wěn) 的臨床表現(xiàn),肢體震顫,行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。因為中醫(yī)認為,主持人體準確、有力、靈活的運動的,是 依靠經(jīng)絡(luò)氣機的暢達,現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)陽氣被傷,經(jīng)絡(luò)又被水邪所侵漬,它就不能夠主持準確的、靈活的、穩(wěn)定的運 動, 所以就出現(xiàn)了肢體震顫, 行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn), 這就是原文中所說的 “ 身為振振搖 ” 。 所以 “ 身為振振搖 ” 它不屬于苓桂術(shù)甘湯適應證的本證,而屬于苓桂術(shù)甘湯證誤汗以后的變證,這點我們應當特別清楚。我們考試 題的題庫里有這樣一道題,是 K 型題啦,啊,

30、是 A 型題啦,說下述證候哪一個不屬于苓桂術(shù)甘湯適應證的癥 狀表現(xiàn),我們列了心下逆滿一個,氣上沖胸一個,起則頭眩一個,脈沉緊一個,身為振振搖一個?？荚嚨臅r候, 我在監(jiān)考,一個同學就說:“ 老師,這個題有問題 ” ,我說有什么問題啊? “ 你看,這里頭所列的這五個癥狀都見 于苓桂術(shù)甘湯適應證的那個原文。 ” 我說是。他說那就肯定有問題,他問的是哪個不屬于苓桂術(shù)甘湯的適應證, 這都屬于苓桂術(shù)甘湯的適應證,所以沒有正確答案,我說你再好好把那個原文念一遍,他真的寫出來,他念了 一遍,他還告訴我,他說都是苓桂術(shù)甘湯的適應證啊,我說你再念一遍,他還是不明白,他就沒有注意到 “ 發(fā)汗 則動經(jīng), 身為振振搖

31、” , 后來他不知道怎么回事突然開竅了, 噢, 說發(fā)汗則動經(jīng)。 所以我們在斷標點的時候, “ 脈 沉緊 ” 后面畫個句號, “ 身為振振搖者 ” 后面畫個句號,如果這樣斷句的話,它就能夠區(qū)別清楚了。苓桂術(shù)甘湯是一個苓桂劑的牽頭方, 代表方, 是一個溫化水飲的效果很好的方子。 金匱要略里面有一句 話叫做 “ 病痰飲者,當以溫藥和之 ” ,這個溫藥就是指的苓桂劑這一類的方子。我們在前邊講小青龍湯適應證的 時候,曾經(jīng)談到小青龍湯這張方子,麻黃,桂枝,干姜,細辛這些辛溫燥烈的藥并用,盡管有芍藥,五味子養(yǎng) 陰斂肺,護人體的陰液,但是這張方子畢竟辛溫燥烈有余,在治療水寒射肺,咳喘急性發(fā)作的時候,我們也就

32、是用三副五副, 不要超過七副, 等急性發(fā)作咳喘停息了, 人體內(nèi)的水飲邪氣不可能都化掉, 這個時候怎么辦呢? 我們就用苓桂劑來善后,大家還記得吧,我們在講小青龍湯的時候,曾經(jīng)提到這個問題。那么苓桂劑就是以苓 桂術(shù)甘湯為牽頭的一組方劑,它有溫化水飲的很好的效果。有許多年齡大的人,年齡一大,心陽也虛,脾陽也不足,所以一到了秋末冬初的時候,季節(jié)變換的時候, 就容易發(fā)生氣管炎,發(fā)生咳喘,發(fā)生心功能的不全,心功能不好的話,肺通氣功能也差,也會導致咳喘多痰, 對于這種情況,我們在入秋以后,接近冬季的時候,給他提早吃一些苓桂術(shù)甘湯,那就有很好的預防作用。 我們劉渡舟老師體重很多, 身體很胖, 心臟負擔很重,所

33、以幾乎在他去世前十幾年開始,幾乎每年的秋冬, 都要有心功能輕度的不全,或者都會有氣管炎的發(fā)作,所以每年到入秋的時候,他就開始吃苓桂術(shù)甘湯,如果 今年是吃得比較好的,吃得比較及時的,他到了入冬的時候,這些心功能不全的癥狀,這個肺部的氣管炎的癥 狀,多痰的這些癥狀,他就很輕,如果說沒有注意到,那么這個病犯得就比較重。所以它是預防一些老年人從 秋入冬的,心功能差的,或者氣管炎的一個很好的方子。下面我們看第 28 條,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,講義的 57 頁, “ 服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā) 熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之 ” 。這條講的是一個什么問題呢?它講的是脾

34、 虛水停。太陽經(jīng)腑之氣,太陽經(jīng)腑被水邪所遏,講的是這樣一個證候。啊,脾虛水停、水邪停聚以后,太陽經(jīng) 氣、太陽腑氣被水邪所遏的證候。服桂枝湯,為什么要服桂枝湯呢?因為他有 “ 頭項強痛,翕翕發(fā)熱 ” 這樣的類 似于桂枝湯適應證的臨床表現(xiàn), 可是服了桂枝湯以后, 這個癥狀緩解了沒有呢?沒有。 “ 仍頭項強痛, 翕翕發(fā)熱 ” , 說明這個證候不是表證,不是桂枝湯證, “ 或下之 ” ,為什么要下之呢?因為它有 “ 心下滿微痛 ” 這樣類似里實證 的表現(xiàn),可是瀉下以后, “ 心下滿微痛 ” 的癥狀緩解了沒有呢?沒有緩解,心下滿微痛仍然存在,所以這個癥狀 不是由于里實所造成的,這個時候就要進一步尋求它的

35、病機,尋求它真正的病因, “ 小便不利 ” 是這條辨證最關(guān) 鍵的地方。有小便不利,我們就可以推測,他體內(nèi)有了水液的內(nèi)停,有了水邪的內(nèi)留,水邪內(nèi)停、水液內(nèi)留是 留在什么部位,張仲景并沒有提出更多的癥狀,在這種情況下,我們只好以方測證。他用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，關(guān)鍵是茯苓白術(shù)這兩個藥是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測這是脾虛水停，脾虛水停以后，阻 遏太陽經(jīng)氣， 使太陽經(jīng)的陽氣被郁， 水邪阻遏太陽經(jīng)氣， 使太陽經(jīng)的陽氣被郁， 所以就出現(xiàn)了太陽經(jīng)氣不利的“頭 項強痛”，所以就出現(xiàn)了太陽經(jīng)陽氣被郁的“翕翕發(fā)熱”，這樣類似于太陽中風表證，實際上不是外邪所造成的這 樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽

36、經(jīng)的陽氣被水邪所郁，所以才導致無汗，無汗也是太陽經(jīng)氣被郁的一種 表現(xiàn)，至于這個“小便不利”，那顯然是水邪內(nèi)留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現(xiàn)了小便不利， 小便少，尿少，當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少 是一個意思?！靶南聺M微痛”，顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的，“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機。由此我 們就可以知道，這個證候是由于脾虛水停，水邪阻遏了太陽經(jīng)氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣 機而出現(xiàn)了類似太陽表證，類似太陽里證，類似里實證的一系列的臨床癥狀。既然已經(jīng)找到了這個病的病機所 在，所以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯來治療。

37、這個方子醫(yī)宗金鑒把它改為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，他認為， 桂枝與茯苓相配，有通陽化氣，暢利三焦的作用，為什么要去掉桂枝呢，認為白芍在治療水氣病的時候，沒有 更多的意義和價值，所以這是醫(yī)宗金鑒的更改?？墒牵覀冋J為，還有許多醫(yī)家認為，這是一個脾虛水停， 水停在內(nèi)部，水停在內(nèi)里，去掉桂枝是為了不使這個藥走表，而專門使這個藥走里，來健脾，來利水，來去濕； 而保留芍藥呢， 神農(nóng)本草經(jīng)說，芍藥有利膀胱利小便的作用，正是用它來利尿利小便，我們劉渡舟老師認為 芍藥為什么有利小便的作用呢？芍藥是養(yǎng)肝血的，具有柔肝養(yǎng)血的功效，養(yǎng)肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以 暢三焦，暢三焦就可以利小便，所以養(yǎng)肝血、助疏泄、暢三

38、焦、利小便，這是芍藥的功效。因此神農(nóng)本草經(jīng) 說芍藥利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯在臨床上確實有明顯的利尿效果。 我記得陳慎吾老師在世的時候，那個時候我是做學生，有一次我問到陳老，我說，過去的注家，像醫(yī)宗 金鑒 ，對桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，認為應該是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，你怎么看？陳老也同樣認為，這個方 子就是去桂加茯苓白術(shù)湯。 他說他曾經(jīng)治療過一個低燒的女病人， 這個低燒的女病人這個低熱已經(jīng)好長時間了， 所以用養(yǎng)陰清熱的方法，用益氣，就是用治療這個氣虛發(fā)熱的方法，幾乎治療低燒的方法都用到了，就是一直 不好。后來他偶爾注意到她的小便少，下肢有點輕度的水腫，所以就用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

39、，用了三副之 后這個低熱就退了，所以陳老呢對這個病例就留下了很深刻的印象，后來我在寫傷寒論詮解的時候，就把 這個病例寫了進去，再后來我發(fā)現(xiàn)好多人，你看，我們的講義上，“參考資料”醫(yī)案就引用這句話：“陳慎吾先生 曾治一發(fā)低熱患者，而有翕翕發(fā)熱，小便不利等證。陳辨為蓄水之發(fā)熱，用本方僅兩劑，便熱退病愈。”后來就 好多地方在引用這個，引用這個話。所以這張方子，我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。 我們上述講的水氣病的方子，談到了苓桂術(shù)甘湯，苓桂棗甘湯，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，苓桂劑的方子， 我們想一想，我們學過幾個呢？以苓桂術(shù)甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，還有個方子叫茯苓甘草湯，這 三個方子是苓

40、桂劑。苓桂術(shù)甘湯治療的是心脾陽虛，下焦水邪上逆，它的適應證是心下逆滿，氣上沖胸，起則 頭眩，脈沉緊，這是苓桂術(shù)甘湯證；苓桂棗甘湯證呢，它所治療的是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，下焦水邪 欲乘虛上沖，出現(xiàn)了臍下悸，欲作奔豚，這是傷寒論原文所說的。但是，無論是苓桂術(shù)甘湯還是苓桂棗甘 湯，在臨床上我們都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚，都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚，陽虛水氣上沖 的奔豚，在什么情況下用苓桂棗甘湯，在發(fā)作之前，有臍下悸動的，用苓桂棗甘湯。陽虛水氣上沖的奔豚，在 發(fā)作之前沒有臍下悸動的，我們用苓桂術(shù)甘湯，也就是苓桂術(shù)甘湯在傷寒論原文中，它不是奔豚，但是我 們臨床可以用它來治療奔豚，治療陽虛，水氣上沖