原發(fā)免疫性血小板減少癥出血評(píng)分系統(tǒng)201602

1、原發(fā)免疫性血小板減少癥出血評(píng)分系統(tǒng)2016-01-27 來(lái)源：中華血液學(xué)雜志原發(fā)性免疫性血小板減少癥 出血 評(píng)分評(píng)論（0人參與）原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是臨床最常見(jiàn)的出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的30%。血小板計(jì)數(shù)曾一度被視為病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、治療方案選擇及藥物療效評(píng)估的主要甚或唯一指標(biāo)。但在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常會(huì)遇到下述情況：患者已有明顯的出血癥狀而PLT20×109/L，或雖有血小板重度減少（PLT<20×109/L）但患者僅有輕度出血甚至無(wú)出血表現(xiàn)。如果僅根據(jù)血小板計(jì)數(shù)制訂治療方案，前者可能會(huì)延誤治療，后者可能導(dǎo)致過(guò)度治療。同

2、時(shí)，對(duì)新藥療效的客觀(guān)評(píng)價(jià)應(yīng)該兼顧患者出血癥狀改善和血小板計(jì)數(shù)提升兩個(gè)方面。自2002年以來(lái)，已有多個(gè)出血評(píng)分系統(tǒng)被用于量化ITP患者的出血情況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但均未能在臨床實(shí)踐中被廣泛采納。2013年，ITP國(guó)際工作組（IWG）制定并公布了ITP特異性出血評(píng)價(jià)工具（ITP-BAT），將ITP患者的出血程度及生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)涉及出血表現(xiàn)的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范定義，是目前公認(rèn)的可用于ITP病史采集、病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、相關(guān)因素分析、藥物臨床試驗(yàn)療效評(píng)估的評(píng)價(jià)工具。一、Buchanan出血評(píng)分2002年Buchanan等設(shè)計(jì)了半量化的出血等級(jí)系統(tǒng)（表1），根據(jù)患者就診前24 h內(nèi)的新發(fā)出血病史及就診時(shí)查體所

3、見(jiàn)，評(píng)價(jià)54例兒童ITP患者的出血情況。該系統(tǒng)主要評(píng)估患者的全身出血、口腔出血、鼻出血及皮膚出血四個(gè)方面。研究發(fā)現(xiàn)：全身、口腔及皮膚三個(gè)方面的出血評(píng)價(jià)等級(jí)越高，血小板計(jì)數(shù)越低。但是，由于該系統(tǒng)缺少出血體征的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，導(dǎo)致存在以下缺陷：在判斷02級(jí)的口腔出血時(shí)，小的黏膜出血點(diǎn)和黏膜下?lián)p傷往往受主觀(guān)因素影響而不易辨識(shí)，消褪中的皮下出血點(diǎn)有時(shí)不易與新發(fā)出血點(diǎn)區(qū)別；由于兒童好動(dòng)的天性，皮膚常見(jiàn)外傷或瘀斑，有時(shí)難以將其與血小板減少導(dǎo)致的皮下出血區(qū)別開(kāi)來(lái)。二、Khellaf出血評(píng)分2005年Khellaf等應(yīng)用改良的出血評(píng)分系統(tǒng)（表2）比較了大劑量靜脈丙種球蛋白與糖皮質(zhì)激素治療ITP的療效。該研究將

4、每例患者各個(gè)部位的出血情況根據(jù)量表中對(duì)應(yīng)的分值進(jìn)行量化，最后相加得出總分，出血評(píng)分8分的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，出血評(píng)分>8分的患者輸注大劑量靜脈丙種球蛋白（12 g/kg）后以潑尼松口服維持治療。該評(píng)分系統(tǒng)基于年齡越大發(fā)生致命性出血風(fēng)險(xiǎn)越高的研究結(jié)果，將年齡納入考量因素，更加全面與合理。但是單純將出血評(píng)分累加并不能準(zhǔn)確反映不同部位出血的臨床意義。例如：兩例ITP患者的SMOG指數(shù)分別為S1M1O2、S2M2O0，累加得分均為4分，但后者的臨床意義顯然大于前者，因?yàn)榕K器出血的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于皮膚黏膜出血。三、ITP出血評(píng)分（IBLS）2007年P(guān)age等應(yīng)用ITP特異性出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)了急、

5、慢性成人ITP患者的臨床出血情況與血小板計(jì)數(shù)、體積等實(shí)驗(yàn)室變量的相關(guān)性。該評(píng)分系統(tǒng)涵蓋了9個(gè)解剖部位，對(duì)出血情況的評(píng)價(jià)來(lái)源于就診前1周內(nèi)的出血病史及就診時(shí)的體格檢查，能夠比較準(zhǔn)確地反映患者近期的出血情況。但該體系未能體現(xiàn)疾病觀(guān)察的連續(xù)性及治療手段的有效性，在兒童ITP中的評(píng)估意義也不明確。四、WHO出血評(píng)分2012年Fogarty等利用WHO出血評(píng)分系統(tǒng)（表4），對(duì)入選RAISE和EXTEND兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)（小分子血小板生成素受體激動(dòng)藥Eltrombopag治療慢性ITP的期臨床試驗(yàn)）的343例慢性ITP患者的出血情況進(jìn)行再評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：患者入選時(shí)WHO出血等級(jí)絕大多數(shù)為輕至中度，至治療后最后

6、1次評(píng)價(jià)時(shí)出血等級(jí)均有所下降。治療后血小板計(jì)數(shù)上升的患者發(fā)生0級(jí)以上出血的概率較低。該研究還將WHO出血評(píng)分系統(tǒng)與ITP出血評(píng)分系統(tǒng)（IBLS）進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩者具有很好的符合率。不足之處在于：上述臨床試驗(yàn)納入的患者多為輕、中度出血，對(duì)嚴(yán)重出血的評(píng)價(jià)意義有待證實(shí)；出血導(dǎo)致的不良后果不僅與出血量有關(guān)，還與出血部位密切相關(guān)，但該系統(tǒng)未對(duì)出血部位進(jìn)行區(qū)分；對(duì)于出血表現(xiàn)的描述過(guò)于籠統(tǒng)，判斷時(shí)易受主觀(guān)因素的影響。五、ITP特異性出血評(píng)價(jià)工具（ITP-BAT）歷經(jīng)5年的商討修改，IWG最終于2013年頒布了ITP-BAT。在這一評(píng)估體系中，IWG摒棄了之前"干性紫癜" 、 &qu

7、ot;濕性紫癜"的說(shuō)法。將出血部位分為皮膚、可見(jiàn)黏膜組織及器官三個(gè)部位，精確描述了各部位的出血表現(xiàn)（表5）。針對(duì)每個(gè)部位的出血程度單獨(dú)進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，結(jié)果以SMOG指數(shù)表示。根據(jù)患者就診時(shí)的出血情況作為評(píng)估依據(jù)，出血嚴(yán)重程度分為05級(jí)：由患者自述而無(wú)相應(yīng)病歷資料證實(shí)的出血表現(xiàn)均列為1級(jí)，在就診時(shí)可被醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士觀(guān)察到的所有不明顯的皮膚或黏膜出血（如瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫、血皰、結(jié)膜下出血）列為1級(jí)以上，致命性出血為5級(jí)（任何程度的顱內(nèi)出血均需單獨(dú)詳細(xì)描述）。就同一出血部位而言，相同級(jí)別的出血被認(rèn)為具有相似的臨床意義。為了客觀(guān)、動(dòng)態(tài)地反映疾病狀態(tài)，方便醫(yī)護(hù)人員采集病史、評(píng)估療效，IWG制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集表格，以詳細(xì)記錄患者自發(fā)病以來(lái)、每次隨訪(fǎng)時(shí)及隨訪(fǎng)間期的出血部位、表現(xiàn)及分級(jí)。呂明恩等以183例ITP患者為研究對(duì)象，證實(shí)了該評(píng)分系統(tǒng)在中國(guó)ITP患者中的臨床價(jià)值。較之以往的數(shù)個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，ITP-BAT納入考量因素最多，定義最為精準(zhǔn)，全面而直觀(guān)，對(duì)臨床試驗(yàn)及科學(xué)研究的指導(dǎo)意義不言而喻。但該評(píng)分系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集相對(duì)耗時(shí)，其在臨床實(shí)踐中尤其是急癥情況下的可操作性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。為了簡(jiǎn)化