脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化

1、第一頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念第二頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片第三頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片第四頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)脂肪肝呈高流行狀態(tài)l與內(nèi)臟性肥胖和代謝綜合征關(guān)系密切l(wèi)健康體檢人群肝功能異常的首要原因l富裕地區(qū)慢性肝病的最常見的病因l促進(jìn)其他肝病進(jìn)展并影響抗病毒治療的反應(yīng)l隱源性肝硬化的重要前期病變l隱源性肝硬化肝移植后脂肪肝復(fù)發(fā)率高l脂肪肝作為供肝移植后易發(fā)生原發(fā)性肝無(wú)功能第五頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l脂肪性肝病（fatty liver disease) 是一種病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞彌漫性大泡性脂肪變?yōu)橹鞯呐R床綜合征。lFLD由遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致，分酒精性

2、和非酒精性脂肪性肝病兩大類。l脂肪肝時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)蓄積脂質(zhì)的種類很多，但以中性脂肪-TG增多為主。l丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝細(xì)胞脂肪變以及類脂質(zhì)沉積病一般不列入FLD的范疇。第六頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l非酒精性脂肪性肝病，是一種肝組織學(xué)改變與酒精性肝病相類似，但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床病理綜合征。lNAFLD包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型。第七頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l根據(jù)病因，NAFLD分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者與IR和遺傳易感性有關(guān)，后者則由藥物、毒物、感染或其他可識(shí)別的外源性因素所致。l當(dāng)前NAFLD的發(fā)病率不斷增高，并從營(yíng)養(yǎng)不良性向熱量過(guò)剩性脂肪肝

3、轉(zhuǎn)變，藥物及中毒性脂肪肝僅占5%。l大多數(shù)NAFLD為代謝綜合征累及肝臟的病理表現(xiàn)，至今仍有20的NAFLD病因不明(隱源性)。第八頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片lALD為歐美肝病相關(guān)殘疾和死亡的主要病因，近年來(lái)有下降趨勢(shì)。嗜酒者中57.7%有脂肪肝，其中可能有40合并AH。l歐美、日本成人NAFLD檢出率1733(平均平均20-25%)， 肥胖及其相關(guān)代謝綜合征與其高發(fā)有關(guān)。NASH檢出率217(平均平均3%)。l某些特定人群NAFLD和NASH發(fā)病率更高 不明原因血清ALT慢性升高者（4290）、肥胖癥（66、19）、2型糖尿病（33 45）及高TG血癥患者。l29 肝活檢證實(shí)的NASH（n=144)

4、和16.4% B超證實(shí)的NAFLD患者體重、血脂、血糖正常。與遺傳易感性、內(nèi)臟性肥胖、體格性消瘦/代謝性肥胖有關(guān)。第九頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l方法：方法：抽查257名成人，其中67名對(duì)照，66名肥胖，69名嗜酒，55名肥胖+嗜酒。l結(jié)果：結(jié)果：嗜酒組和肥胖組脂肪肝患病率高于對(duì)照組，肥胖+嗜酒組脂肪肝高達(dá)94.5%。與對(duì)照組相比，脂肪肝危險(xiǎn)性在嗜酒組增高2.8倍，肥胖組增高4.6倍，并存組增高5.8倍。 在嗜酒組，肥胖使脂肪肝危險(xiǎn)性增加2倍；而肥胖組嗜酒僅使脂肪肝危險(xiǎn)性增加1.3倍。l結(jié)論：結(jié)論：肥胖比過(guò)量飲酒與脂肪肝的關(guān)系更為密切。第十頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l818名北京市職員：18.3%l4009名

5、上海市職員：12.8%l1050名北京市職工：11.0l1119名南京市干部：10.2%l11372名紹興市職工：9.58%l3015名杭州市工人：5.2%l4100名大慶油田工人：5.15%l四川10個(gè)寺廟和尚：0.27%l6553名連云港職工：離退休干部10.1%,公安干警9.0%,職員5.7%,工人3.6%第十一頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l王輝對(duì)1987-1997年182例ALD病因分析顯示，ALD在肝病中的比例呈增高趨勢(shì)（4.2%/1991;17.5%/1995;21.3%/1996)l2001年陜西省西安地區(qū)職工飲酒率為35.1% l2000年浙江省18237名居民調(diào)查，酒精性肝病4.34%

6、 酒精性脂肪肝為0.94%l2003年上海市4205名成人抽樣調(diào)查顯示，飲酒率為12.33(M22.56%,F1.43%)第十二頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l研究對(duì)象：4009名上海市機(jī)關(guān)職員，男/女1.8:1,年齡18-81歲。l結(jié)果：脂肪肝、眼底動(dòng)脈硬化和冠心病脂肪肝、眼底動(dòng)脈硬化和冠心病檢出率分別12.9%、10.9%、1.6%。l結(jié)果：脂肪肝與年長(zhǎng)、男性、肥胖，腰/臀比、血脂、血糖、血壓增加，冠心病等16項(xiàng)指標(biāo)密切相關(guān)。第十三頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l248例，男/女為141/107，平均年齡46歲，1:1配對(duì)病例對(duì)照研究。l危險(xiǎn)因素：肥胖、特別是內(nèi)臟性肥胖，高血脂、糖尿病、高血壓、冠心病、過(guò)量飲酒、

7、高脂高蛋白飲食、嗜睡、遺傳、服用相關(guān)藥物等。l保護(hù)因素：體育鍛煉、有一定工作量、少量飲酒。l單因素分析顯示肝炎病毒現(xiàn)癥及既往感染與脂肪肝有關(guān)，但多元回歸分析未能證實(shí)病毒性肝炎與脂肪肝的關(guān)系。第十四頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l男147例，女118例，平均年齡49歲。l肥胖(53.2%)、糖尿病(17%)和高脂血癥（7.9%)，即NAFLD合計(jì)合計(jì)78.1%。l酒精性酒精性、 HBV和HCV相關(guān)性、藥物性及其他原因性脂肪肝分別占占7.2%、6.4%、2.3%、6.0%。第十五頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片0 0101020203030404050506060199519961995199619971998199719

8、9819992000199920002001200220012002FLD（）ALT40U/L（）FLD in ALT40U/L（）第十六頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片0 05 51010151520202525199519961995199619971998199719981999200019992000200120022001200230ages（）60ages（） 60ages（） 第十七頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l年齡性別調(diào)整后，上海市成人脂肪肝患病率為17.29%，其中NAFLD占88.78%，而酒精性脂肪肝只占4.53%。l肥胖與脂肪肝的關(guān)系比過(guò)量飲酒與脂肪肝的關(guān)系更為密切。肥胖但無(wú)過(guò)量飲酒者患脂肪肝

9、的風(fēng)險(xiǎn)是過(guò)量飲酒但無(wú)肥胖者的3.2倍(95%CI 1.0-10.1)。第十八頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片0510152025303516-20-30-40-50-60- 70-TotalMaleFemale第十九頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片GroupFatty liver（%） RR（95%CI） Control Alcoholism ObesityControl35/1049(3.34)-Alcoholism3/25(8.00)3.6(1.111.7)-Obesity484/1252(38.66)11.6(8.216.5)3.2(1.0310.1)-Combined 20/35(57.14)17.1(9.132

10、.4)4.8(1.416.6)1.5(0.92.6)Mutual influences of obese and drinking Mutual influences of obese and drinking on the prevalence of fatty liver on the prevalence of fatty liver 第二十頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片脂肪性肝病的自然轉(zhuǎn)歸脂肪性肝病的自然轉(zhuǎn)歸第二十一頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l局灶性脂肪肝對(duì)身體一般并無(wú)影響，而彌漫性脂肪肝往往有臨床危害。l急性脂肪肝病情重，近期死亡率高；慢性脂肪肝遠(yuǎn)期預(yù)后不良，酒精性比非酒精性預(yù)后差。l肝炎后脂肪肝的預(yù)后

11、取決于肝炎本身進(jìn)程，但并存的肝脂肪變及其基礎(chǔ)疾病可促進(jìn)肝病進(jìn)展，并影響其對(duì)干擾素的治療效果。l脂肪肝一旦發(fā)生肝硬化其預(yù)后同病毒性肝硬化，可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌、肝功能衰竭和移植肝復(fù)發(fā)。第二十二頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l方法：417例肝活檢證實(shí)的單純性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分別隨訪19.9年和12.8年。l結(jié)果：非酒精性脂肪肝組僅1例(0.6%)發(fā)生肝硬化，而酒精性脂肪肝組有54例（22%）發(fā)生肝硬化。l結(jié)論：與ALD不同，NAFL為相對(duì)良性肝病，很少發(fā)生肝硬化。沒(méi)有NASH就沒(méi)有肝硬化，而沒(méi)有肝硬化就無(wú)肝病殘疾和死亡。第二十三頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片lMatteoni 1999等發(fā)現(xiàn)，59

12、例NAFL10年內(nèi)僅3%發(fā)生肝硬化，而73例NASH 5年、10年肝硬化的概率分別為15%和25%。lFassio 2004 等對(duì)106例NAFLD動(dòng)態(tài)肝活檢顯示，NASH患者肝病進(jìn)展速率為0.059纖維化單位/年，約為丙型肝炎的一半。lFarrell 2005 認(rèn)為，盡管10年內(nèi)可能有15-25%的NASH并發(fā)肝硬化，其中30-40%最終死于肝病，然而NAFL發(fā)生NASH的概率可能僅有10-20%。第二十四頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片lDam-Larsen等發(fā)現(xiàn)，與酒精性脂肪肝不同，單純性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪變程度與其遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)關(guān)。l然而，眾多研究研究顯示NAFLD患者遠(yuǎn)期死亡率顯著高于同期年齡和

13、性別配對(duì)的普通成人。lNAFLD可使50歲以下患者壽命縮短4歲，50歲以上者縮短10歲？第二十五頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l方法：132例肝活檢證實(shí)的NAFLD隨訪8.3+/-5.4年，98例再次肝活檢。l結(jié)果：隨訪中共有48例死亡，其中惡性腫瘤11例，肝硬化9例，冠心病冠心病9例例，其他心臟病2例，感染及糖尿病相關(guān)死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各疾病、血管炎各1例例。l結(jié)果：盡管單純性脂肪肝組與脂肪性肝炎組死亡率無(wú)顯著差異，但肝病死亡主要見于脂肪性肝炎患者。第二十六頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l方法：420例社區(qū)確診的NAFLD，隨訪4.6+/-4年，累計(jì)3192人年，其中男

14、性231例，入選時(shí)平均49歲，8例有肝硬化。l結(jié)果：新發(fā)13例肝硬化，13例肝病并發(fā)癥，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊亂、94例高血壓。l結(jié)果：53例（12.6%）死亡，其中惡性腫瘤15例，冠心病冠心病13例例，肝病7例，感染6例，COPD 2例，充充血性心衰血性心衰2例，肺栓塞、腦卒中、動(dòng)脈夾層血腫各例，肺栓塞、腦卒中、動(dòng)脈夾層血腫各1例例。l如將入選時(shí)肝硬化患者剔除則僅2例死于肝病。整組病例死亡率隨血糖增高而顯著增加。第二十七頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片lYounssi2004等報(bào)道，與88例無(wú)糖尿病者相比，44例合并糖尿病的NAFLD患者肝硬化（25% vs 10.2%)和肝病死亡(18.

15、2 vs 2.3%)顯著增加。lMarchesini2005等發(fā)現(xiàn)，糖尿病和心血管疾病住院患者肝活檢脂肪性肝炎、肝纖維化檢出率并不低于肝病病區(qū)。l老年糖尿病患者尸檢肝硬化檢出率高達(dá)10%，糖尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心腦血管事件所隱蓋。lSasaki1989等對(duì)1939例糖尿病隨訪9年，發(fā)現(xiàn)血管事血管事件為最常見死因件為最常見死因，心臟病占19%，腦血管病16%，腎病13%，而肝病僅為6%。第二十八頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片lNAFLD 10-20%NASH 15-25%肝硬化30-40%肝病相關(guān)死亡（亞急性肝衰，肝細(xì)胞癌，移植肝復(fù)發(fā)）（亞急性肝衰，肝細(xì)胞癌，移植肝復(fù)發(fā)）lNASH很少需要肝移植（2

16、%），美國(guó)每年因NAFLD而肝移植者僅占全部NAFLD的0.002%。lNASH5年和10年生存率分別為67和59，而同期對(duì)照ASH分別為38和15。lNAFLD隨著BMI和血糖升高，壽命明顯縮短，死亡率增高，但死因主要為代謝綜合征相關(guān)腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管事件動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管事件，肝病相關(guān)死亡主要見于NASH患者。第二十九頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片脂肪肝與動(dòng)脈硬化的關(guān)系脂肪肝與動(dòng)脈硬化的關(guān)系第三十頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)的是非酒精性脂肪肝而非酒精性脂肪肝。l非酒精性脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化享有許多共同的危險(xiǎn)因素。l非酒精性脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病關(guān)系密切，且不受年齡、性

17、別、BMI、吸煙和少量飲酒的影響。第三十一頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l方法：隨機(jī)抽查4222名無(wú)病毒性肝炎的成人，利用超聲波檢測(cè)脂肪肝和頸動(dòng)脈硬化。l結(jié)果：脂肪肝患病率29.9%，在45歲以上成人中脂肪肝與動(dòng)脈硬化呈正相關(guān)，但此關(guān)系在去除冠心病的危險(xiǎn)因素后不再存在。l結(jié)果：脂肪肝組頸動(dòng)脈斑塊檢出率顯著高于對(duì)照組；調(diào)整危險(xiǎn)因素后，脂肪肝與頸動(dòng)脈斑塊之間仍存在相關(guān)性，NAFLD患者尤其明顯。第三十二頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l方法：對(duì)40例NAFLD進(jìn)行1：1配對(duì)研究，利用超聲波檢測(cè)脂肪肝和頸動(dòng)脈硬化。l結(jié)果：脂肪肝組頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率顯著高于對(duì)照組（50% vs 25%），伴IMT顯著增加。l結(jié)果：多因素分析

18、顯示年老、脂肪肝和血清鐵增高為IMT增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在腰圍正常者，脂肪肝組IMT仍顯著高于無(wú)脂肪肝組。l結(jié)果：性別年齡調(diào)整后，IMT增高次序?yàn)闊o(wú)FL和無(wú)MS組無(wú)FL的MS組無(wú)MS的FL組NASH單純性脂肪肝對(duì)照人群。lIR既可作為初次打擊又可作為二次打擊參與NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。第四十五頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片第四十六頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片細(xì)胞因子（細(xì)胞因子（TNF- 第四十七頁(yè)，共51頁(yè)幻燈片l對(duì)于熱量過(guò)剩的個(gè)體，脂肪肝對(duì)MS和動(dòng)脈硬化的影響可能比內(nèi)臟脂肪沉積更為重要。l脂肪肝判斷危險(xiǎn)因素的聚集和動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值顯著優(yōu)于BMI和腰圍。l脂肪沉積的肝臟及其所致的炎癥可誘發(fā)和（或）加劇IR，促進(jìn)糖脂代謝紊亂和動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。l脂肪變的肝細(xì)胞生物學(xué)特性發(fā)生改變（成脂性改變、原有肝細(xì)胞功能減退），可能有助于動(dòng)脈硬化的發(fā)生。