脂肪栓塞綜合征 (2)課件課件

1、關(guān)于脂肪栓塞綜合征 (2)課件第一頁，共26頁幻燈片脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FES)(FES) n是指血管內(nèi)脂肪顆阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變。是以低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變、皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。有時可導(dǎo)致突然昏迷、死亡。第二頁，共26頁幻燈片創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后FES FES 是骨折是骨折(特別是長管骨骨折、骨盆骨折特別是長管骨骨折、骨盆骨折)引起的嚴重并發(fā)癥，閉引起的嚴重并發(fā)癥，閉合性骨折明顯多于開放性骨折；也可發(fā)生于其他合性骨折明顯多于開放性骨折；也可發(fā)生于其他 大手術(shù)、嚴重大手術(shù)、嚴重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等。感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等。脂肪栓塞綜合征脂肪栓

2、塞綜合征(FES)(FES)第三頁，共26頁幻燈片n脂肪栓塞脂肪栓塞FEFE（fat embolismfat embolism） ： 是與FES不同的兩個概念。FE指因骨折、創(chuàng)傷、休克、感染等后肺實質(zhì)內(nèi)或外周循環(huán)中存在脂肪顆粒，是病理診斷名稱。第四頁，共26頁幻燈片nZenkerZenker于于18621862年首次描述了脂肪栓塞過程，年首次描述了脂肪栓塞過程，BergmanBergman于于18731873年首次對年首次對FESFES進行了臨床報道。進行了臨床報道。nFESFES發(fā)生率：發(fā)生率：各家報道出入很大，已往報告為1。由于骨折死亡病理檢查中脂肪栓塞高達90100而引起重視，提高了診斷

3、和認識水平，目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7左右，死亡率為8。如與創(chuàng)傷性休克、感染等并發(fā)，死亡率高5062。但總的來說，與創(chuàng)傷的嚴重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。第五頁，共26頁幻燈片發(fā)病機理發(fā)病機理n脂肪栓塞綜合征其具體發(fā)病機理目前還未脂肪栓塞綜合征其具體發(fā)病機理目前還未十分清楚，綜合為十分清楚，綜合為機械性機械性和和化學(xué)性化學(xué)性兩種學(xué)兩種學(xué)說：說：n機械學(xué)說機械學(xué)說認為損傷后的骨髓或軟組織局部認為損傷后的骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進入血循環(huán)，的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進入血循環(huán)，機械栓塞小血管和毛細血管，造成脂防栓機械栓塞小血管和毛細血管，造成脂防栓塞。塞。 第六頁，共26頁

4、幻燈片發(fā)病機理發(fā)病機理n化學(xué)學(xué)說化學(xué)學(xué)說認為創(chuàng)傷后機體應(yīng)激反應(yīng)通過交認為創(chuàng)傷后機體應(yīng)激反應(yīng)通過交感神經(jīng)的神經(jīng)一體液效應(yīng)，釋放大量兒茶感神經(jīng)的神經(jīng)一體液效應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活動增加，酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活動增加，在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂酸，以致過多的脂酸在肺內(nèi)積累，游離脂酸，以致過多的脂酸在肺內(nèi)積累，而游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理而游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改變，導(dǎo)致呼吸困難綜合征，低氧血征。改變，導(dǎo)致呼吸困難綜合征，低氧血征。 第七頁，共26頁幻燈片發(fā)病機理發(fā)病機理n創(chuàng)傷愈嚴重，脂肪梗塞發(fā)生率

5、愈高，癥狀創(chuàng)傷愈嚴重，脂肪梗塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴重，全身各臟器都可被侵犯。其中也愈嚴重，全身各臟器都可被侵犯。其中肺、腦、腎栓塞在臨床上比較重要。近來肺、腦、腎栓塞在臨床上比較重要。近來有些學(xué)者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長期有些學(xué)者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長期低血壓或休克的病人，因而認為脂肪球的低血壓或休克的病人，因而認為脂肪球的產(chǎn)生，可能是由于肝臟的缺氧造成脂肪代產(chǎn)生，可能是由于肝臟的缺氧造成脂肪代謝的障礙所形成。謝的障礙所形成。 第八頁，共26頁幻燈片一、發(fā)病原因一、發(fā)病原因n 脂肪栓塞多見于長管狀骨骨折（尤其是多發(fā)性骨折）、骨盆骨折、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓內(nèi)針固定術(shù)。病變的起因是創(chuàng)傷局部有

6、脂肪滴進入血循環(huán)。n 骨折、嚴重創(chuàng)傷n 血腫 脂肪滴 破裂的靜脈內(nèi) 形成釋放出在血腫內(nèi)高張力的擠壓下 進入第九頁，共26頁幻燈片二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制n、機械栓塞學(xué)說： 脂肪滴n 脂肪球（8-250，其中多數(shù)為20-40 ）n 進入肺部 圖（1）n 栓塞腦、心、腎 栓塞肺部毛細血管床n 腦、心、腎組織壞死 肺血管梗塞、組織壞死 吸 附血小板、 血細胞，形成進入體循環(huán)，繼續(xù)增大小小大大第十頁，共26頁幻燈片n、局部急性化學(xué)性炎癥說：n 脂肪滴進入血循環(huán)n 血脂乳化狀態(tài)紊亂n 較大脂肪球n 甘油 游離脂肪酸 n 引起肺組織急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷應(yīng) 激反應(yīng)吸附血小板、血細胞，形成聚集于肺部，分解出

7、大量第十一頁，共26頁幻燈片n3、機械、化學(xué)綜合說|：n 骨折、嚴重創(chuàng)傷骨折、嚴重創(chuàng)傷 血腫脹力擠壓血腫脹力擠壓 釋放出脂肪滴釋放出脂肪滴 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng) 進入血循進入血循 血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變 血小板減少血小板減少 吸附血小板、血細胞吸附血小板、血細胞 紅細胞破壞紅細胞破壞 出血出血 脂肪滴增大（脂栓）脂肪滴增大（脂栓） 貧血貧血 進入肺部進入肺部 通過肺循環(huán)通過肺循環(huán) 栓塞腦、心、腎栓塞腦、心、腎 分解出游離脂酸分解出游離脂酸 栓塞肺血管床栓塞肺血管床（機械性阻塞）（機械性阻塞） 化學(xué)性肺炎化學(xué)性肺炎 出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥 相應(yīng)臟器病變相應(yīng)臟器病變

8、第十二頁，共26頁幻燈片三、組織學(xué)檢查三、組織學(xué)檢查n1 1、大體觀察大體觀察：n肺組織大塊梗死和出血。肺組織大塊梗死和出血。n2 2、光鏡檢查光鏡檢查：圖（：圖（2 2）n（1 1）肺泡的毛細血管內(nèi)膜腫脹增厚，管腔被脂肪充滿和填）肺泡的毛細血管內(nèi)膜腫脹增厚，管腔被脂肪充滿和填塞，塞，n（2 2）肺泡間質(zhì)充血、水腫和大塊出血。）肺泡間質(zhì)充血、水腫和大塊出血。n（3 3）肺主質(zhì)有中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。）肺主質(zhì)有中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。第十三頁，共26頁幻燈片四、臨床分型和癥狀四、臨床分型和癥狀n（一）（一）暴發(fā)型暴發(fā)型：（腦栓塞為主）：（腦栓塞為主） 傷后不久傷后不久(

9、12h(12h內(nèi)內(nèi)) )很快發(fā)生昏迷、譫妄、昏睡，有時出現(xiàn)手足徐很快發(fā)生昏迷、譫妄、昏睡，有時出現(xiàn)手足徐動、痙攣等癥狀，常在動、痙攣等癥狀，常在1 13 3天內(nèi)死亡。天內(nèi)死亡。n（二）（二）臨床型臨床型： 1 1、 傷后有傷后有12122424小時的潛伏期。小時的潛伏期。 2 2、初起為呼吸和心動過速，發(fā)熱。隨后出現(xiàn)呼吸困難，神志不清、初起為呼吸和心動過速，發(fā)熱。隨后出現(xiàn)呼吸困難，神志不清、昏迷?；杳?。第十四頁，共26頁幻燈片n3 3、眼結(jié)膜、肩、胸部皮下有出血斑點。、眼結(jié)膜、肩、胸部皮下有出血斑點。n4 4、實驗室檢查：血色素、實驗室檢查：血色素、血小板減少、血沉、血小板減少、血沉（70mm

10、/h70mm/h），血、尿、痰），血、尿、痰中有脂肪球，明顯的低氧血癥（氧分壓中有脂肪球，明顯的低氧血癥（氧分壓606050mmHg50mmHg）。）。n5 5、片顯示肺部呈、片顯示肺部呈“暴風雪暴風雪”樣改變。樣改變。（三）（三）亞臨床型亞臨床型：n潛伏期潛伏期1 16 6天天 ，癥狀不典型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速，其它癥狀較輕，癥狀不典型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速，其它癥狀較輕或不明顯，實驗室檢查血沉、氧分壓有一定程度改變。或不明顯，實驗室檢查血沉、氧分壓有一定程度改變。有少數(shù)發(fā)展為脂肪有少數(shù)發(fā)展為脂肪栓塞栓塞綜合征綜合征。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診。

11、第十五頁，共26頁幻燈片五、診斷五、診斷n（一）脂肪栓塞綜合征的診斷主要依靠臨床癥狀和動脈血氣分析，（一）脂肪栓塞綜合征的診斷主要依靠臨床癥狀和動脈血氣分析，臨床通常沿用臨床通常沿用19701970年年GurdGurd提出的診斷標準：提出的診斷標準：n1 1、主要指標主要指標n（1 1）皮下及眼結(jié)合膜下有出血點。）皮下及眼結(jié)合膜下有出血點。n（2 2）非胸部創(chuàng)傷的呼吸系統(tǒng)癥狀以及肺部）非胸部創(chuàng)傷的呼吸系統(tǒng)癥狀以及肺部X X線檢查的表現(xiàn)。線檢查的表現(xiàn)。n（3 3）非顱腦外傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。）非顱腦外傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。n2 2、次要指標次要指標n（1 1）動脈低氧血癥，血氧分壓）動脈低氧血

12、癥，血氧分壓60mmHg60mmHg。第十六頁，共26頁幻燈片n（2 2）血紅蛋白下降至）血紅蛋白下降至100g/L100g/L以下。以下。n3 3、參考指標參考指標n（1 1）血小板減少。）血小板減少。n（2 2）脈快，心動過速，心律超過）脈快，心動過速，心律超過110110次次/ /小時。小時。n（3 3）血沉加快，可達）血沉加快，可達70mm/70mm/小時。小時。n（4 4）發(fā)熱，體溫在）發(fā)熱，體溫在3838以上。以上。n（5 5）尿、痰中有脂肪滴。）尿、痰中有脂肪滴。n（6 6）血清脂肪酶升高。）血清脂肪酶升高。n（7 7）血清游離脂肪酸增高。）血清游離脂肪酸增高。第十七頁，共26頁

13、幻燈片n確診標準確診標準（符合以下三條中的一條即可）：（符合以下三條中的一條即可）：n（1 1）2 2 項以上主要指標。項以上主要指標。n（2 2）1 1 項主要指標項主要指標 + 2 + 2 項次要指標。項次要指標。n（3 3）1 1 項主要指標項主要指標 + 4 + 4 項以上參考指標。項以上參考指標。n疑似標準疑似標準：n1 1 項次要指標項次要指標 + 4 + 4 項以上參考指標。項以上參考指標。n（二）王亦璁等人（二）王亦璁等人（19881988年）認為，年）認為，GurdGurd氏標準對臨床有一定指氏標準對臨床有一定指導(dǎo)意義，但過于機械，不利于早期診斷，因而概括出下列標準提導(dǎo)意義，

14、但過于機械，不利于早期診斷，因而概括出下列標準提供參考：供參考：n1 1、早期診斷早期診斷 （1 1）骨折創(chuàng)傷史。）骨折創(chuàng)傷史。第十八頁，共26頁幻燈片 （2 2）顯著低氧血癥（經(jīng)年齡矯正后，氧分壓低于）顯著低氧血癥（經(jīng)年齡矯正后，氧分壓低于70mmHg70mmHg），不能用其它原因解釋者。），不能用其它原因解釋者。 （3 3）雖無）雖無GurdGurd氏主要指標，但有相應(yīng)的參考指標氏主要指標，但有相應(yīng)的參考指標（第（第6 6、7 7項血清脂肪酶升高、血清游離脂肪酸增高項血清脂肪酶升高、血清游離脂肪酸增高改為貧血和眼底改變）。改為貧血和眼底改變）。n2 2、臨床診斷臨床診斷 （1 1）骨折創(chuàng)傷

15、史。）骨折創(chuàng)傷史。 （2 2）明確潛伏期。）明確潛伏期。 （3 3）顯著或嚴重低氧血癥。）顯著或嚴重低氧血癥。 （4 4）一個或多個）一個或多個GurdGurd氏主要指標，以及相關(guān)的參考氏主要指標，以及相關(guān)的參考指標（第指標（第6 6、7 7項改為貧血和眼底改變）項改為貧血和眼底改變） 。第十九頁，共26頁幻燈片臨床表現(xiàn)n肺脂肪栓塞的臨床表現(xiàn) 臨床常于急性創(chuàng)傷后2472小時內(nèi)發(fā)生表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙非胸部外傷引起的呼吸急促呼吸困難頭痛煩躁嗜睡以及昏迷等輕重不等的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚粘膜分批出現(xiàn)非下垂部位出血點壓之不退可出現(xiàn)在胸部頸部腋下臍周皮膚或球結(jié)膜及口腔粘膜持續(xù)6小時左右。 n腦脂肪栓塞的臨

16、床表現(xiàn) 脂肪栓塞綜合癥昏迷突然腦部癥狀出現(xiàn)如頭痛煩躁不安瞻望昏迷昏睡等其他表現(xiàn)為心率快血壓不高血氧分壓呈進行性下降鎖骨上、前胸部出現(xiàn)散在皮下針尖大小出血點同時伴高熱血小板進行性下降血沉增快頭顱CT無特殊改變12。如條件許可應(yīng)立即進行顱腦MRI檢查。該檢查敏感度特異性極高脂肪栓子阻塞腦血管4小時后即被發(fā)現(xiàn)有利于加快診斷速度13。 第二十頁，共26頁幻燈片六、預(yù)防六、預(yù)防n1 1、及時防治休克（休克可以誘發(fā)和加重脂肪栓塞綜合癥），維持有效及時防治休克（休克可以誘發(fā)和加重脂肪栓塞綜合癥），維持有效的血容量，保持和恢復(fù)肺、心、腦、腎的正常功能活動。的血容量，保持和恢復(fù)肺、心、腦、腎的正常功能活動。n2

17、 2、骨折的局部制動，防止骨髓內(nèi)的脂肪不斷地進入血流。骨折的局部制動，防止骨髓內(nèi)的脂肪不斷地進入血流。n3 3、行髓內(nèi)針固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，應(yīng)吸去髓內(nèi)脂肪；插入髓內(nèi)行髓內(nèi)針固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，應(yīng)吸去髓內(nèi)脂肪；插入髓內(nèi)針和假體柄時避免突然加壓等。針和假體柄時避免突然加壓等。n4 4、藥物預(yù)防藥物預(yù)防第二十一頁，共26頁幻燈片n（1 1）抑肽酶抑肽酶 每日每日30305050萬單位，靜脈注射。萬單位，靜脈注射。n 抑肽酶作用抑肽酶作用：在急性炎癥病變中，血漿中的激肽濃度增高，：在急性炎癥病變中，血漿中的激肽濃度增高，激肽類物質(zhì)參與各種炎癥，使血管擴張、毛細血管通透性增高。激肽類物質(zhì)參與各種

18、炎癥，使血管擴張、毛細血管通透性增高。抑肽酶能抑制激肽釋放酶抑肽酶能抑制激肽釋放酶，從而抑制激肽形成，從而抑制激肽形成，同時又能抑同時又能抑制各類水解酶（包括脂肪水解酶），減輕脂肪酸的濃度。制各類水解酶（包括脂肪水解酶），減輕脂肪酸的濃度。n（2 2）低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500mL500mL靜脈滴注靜脈滴注,1 ,1次次/ /日。日。第二十二頁，共26頁幻燈片七、治療七、治療n1 1、呼吸支持療法、呼吸支持療法 吸氧，保持血氧分壓吸氧，保持血氧分壓707080 mmHg80 mmHg。n（1 1）一般輕癥，呼吸頻律）一般輕癥，呼吸頻律2020次次/ /分鐘左右，行鼻管或面罩吸氧。分鐘

19、左右，行鼻管或面罩吸氧。n（2 2）重癥患者，呼吸）重癥患者，呼吸2525次次/ /分鐘以上時，行呼吸機輔助呼吸，分鐘以上時，行呼吸機輔助呼吸，必要時行氣管切開。必要時行氣管切開。n2 2、保護腦和中樞神經(jīng)功能保護腦和中樞神經(jīng)功能n（1 1）物理降溫物理降溫，頭部用冰帽或冰袋。，頭部用冰帽或冰袋。n（2 2）藥物冬眠療法藥物冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪各：氯丙嗪、異丙嗪各50mg50mg、5 5葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml，靜脈滴注。，靜脈滴注。n（3 3）高壓氧倉治療高壓氧倉治療。第二十三頁，共26頁幻燈片n3 3、藥物治療藥物治療n（1 1）腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n 腎上腺皮質(zhì)激素有以下幾方面作用：抑制中性脂肪分解成脂肪腎上腺皮質(zhì)激素有以下幾方面作用：抑制中性脂肪分解成脂肪酸；穩(wěn)定細胞膜、抑制脂肪酸的毒性；抑制磷酸