建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表

1、建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表工程名稱 建設(shè)單位 （印章） 填表日期 中華人民共和國(guó)公安部制建設(shè)單位 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期類 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位使用性質(zhì)大型的人員密集場(chǎng)所1建筑總面積大于500m2的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會(huì) 游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳2建筑總面積大于1000m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 養(yǎng)

2、老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學(xué)校的教學(xué)樓 中小學(xué)校的圖書館 中小學(xué)校的食堂 學(xué)校的集體宿舍勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于2500m2的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館醫(yī)院的門診樓 大學(xué)的教學(xué)樓 大學(xué)的圖書館 大學(xué)的食堂 勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于10000m2的 賓館 飯店 商場(chǎng) 市場(chǎng)5建筑總面積大于15000m2的 民用機(jī)場(chǎng)航站樓 客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳6建筑總面積大于20000m2的 體育場(chǎng)館 會(huì)堂 公共展覽館的展示廳博物館的展示廳其他特殊工程1設(shè)有上欄所列大型的人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程

3、2國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災(zāi)指揮調(diào)度樓廣播電視樓 檔案樓3除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的 單體建筑面積大于40000m2的公共建筑建筑高度超過50m的公共建筑4國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程6生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 工廠 倉(cāng)庫(kù)裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 專用車站 專用碼頭易燃易爆氣體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站易燃易爆液體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3） 設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形

4、罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防設(shè)施 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯 滅火器 其他：同時(shí)提交的材料： 1建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明文件； 3消防設(shè)計(jì)文件，數(shù)量： 份（大寫）； 4專家評(píng)審申報(bào)材料

5、（特殊消防設(shè)計(jì)文件，或者設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計(jì)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量： 份（大寫）； 5建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件； 6城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時(shí)性建筑證明文件； 7法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打

6、印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。5.表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。6.提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致。 樣表范本建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表工程名稱 xxx幼兒園 建設(shè)單位 太原市xx區(qū)教育局 （印章） 填表日期 2013.3.15 中華人民共和國(guó)公安部制建設(shè)單位太原

7、市XX區(qū)教育局 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人陳XX聯(lián)系電話139351xxxxx工程名稱XXX幼兒園聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話工程地址太原市XX區(qū)XX路計(jì)劃開工日期*年*月*日計(jì)劃竣工日期*年*月*日類 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位太原市XX設(shè)計(jì)院有限公司甲級(jí)蘇XX王XX139351xxxxx施工單位XX建設(shè)集團(tuán)有限公司甲級(jí)蘇XX王XX139351xxxxx（未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。）監(jiān)理單位山西XX工程咨詢有限公司甲級(jí)李XX 王XX139351xxxxx使用性質(zhì)大型的人員密集場(chǎng)所1建筑總面積大于5

8、00m2的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會(huì) 游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳2建筑總面積大于1000m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學(xué)校的教學(xué)樓 中小學(xué)校的圖書館 中小學(xué)校的食堂 學(xué)校的集體宿舍勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于2500m2的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館醫(yī)院的門診樓 大學(xué)的教學(xué)樓 大學(xué)的圖書館 大學(xué)的食堂 勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于10000m2的

9、賓館 飯店 商場(chǎng) 市場(chǎng)5建筑總面積大于15000m2的 民用機(jī)場(chǎng)航站樓 客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳6建筑總面積大于20000m2的 體育場(chǎng)館 會(huì)堂 公共展覽館的展示廳博物館的展示廳其他特殊工程1設(shè)有上欄所列大型的人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程2國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災(zāi)指揮調(diào)度樓廣播電視樓 檔案樓3除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的 單體建筑面積大于40000m2的公共建筑建筑高度超過50m的公共建筑4國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程6生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 工廠 倉(cāng)庫(kù)裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 專用車站 專用碼頭易燃易爆

10、氣體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站易燃易爆液體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下幼兒園主樓框架結(jié)構(gòu)二級(jí)501880030000儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3） 設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防設(shè)施室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動(dòng)

11、報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯 滅火器 其他：同時(shí)提交的材料： 1建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明文件； 3消防設(shè)計(jì)文件，數(shù)量： 壹 份（大寫）； 4專家評(píng)審申報(bào)材料（特殊消防設(shè)計(jì)文件，或者設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計(jì)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量： 份（大寫）； 5建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件； 6城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時(shí)性建筑證明文件； 7法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說明的情況：本項(xiàng)目位于太原市XX區(qū)XX路，建筑高度18

12、米，總建筑面積：3000平方米。說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。5.表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。6.提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一