衛(wèi)生院規(guī)章制度匯編

1、衛(wèi)生院規(guī)章制度會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g

2、會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并

3、將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和

4、預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)

5、政（務(wù)）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。醫(yī)生交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、 病區(qū)均實(shí)行小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況

6、的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀(guān)察及醫(yī)療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。5、一、二線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留

7、宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。6、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7、 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、

8、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參加，對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專(zhuān)家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和

9、及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。六、死亡討論制度1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專(zhuān)用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專(zhuān)人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專(zhuān)頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論總結(jié)意見(jiàn)等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言?xún)?nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度1、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。2、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均

10、需簽全名。3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。4、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍然后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，重整者要簽全名。6、護(hù)士長(zhǎng)組織每天大查對(duì)醫(yī)囑一次，并做好記錄。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，（處置前、處置中、處置后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，液體瓶口有無(wú)松動(dòng)，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥

11、后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4、易致過(guò)敏藥物給藥前要詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，有過(guò)敏者應(yīng)在床頭作明顯標(biāo)記；使用毒麻、精神藥物時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。6、晨間輸液需經(jīng)三班查對(duì)，輸液時(shí)再查對(duì)一遍后方可操作。輸液記錄單放在病人床尾，更換液體時(shí)要注明更換藥物名稱(chēng)、時(shí)間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對(duì)者簽全名。三、輸血查對(duì)制度1、查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，血袋有無(wú)裂痕。2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有無(wú)凝集。3、查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型與血量。4、輸血

12、前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時(shí)要注意觀(guān)察，保證安全。5、輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。四、飲食查對(duì)制度1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，按飲食單核對(duì)病人床前飲食卡，對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類(lèi)。2、發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。3、開(kāi)飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度1、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。（3）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名或個(gè)別名詞

13、尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。（4）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字總表的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。（5）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)一律采用國(guó)際符號(hào)。（6）日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例：2002.1.26.4/20/am或5pm。（7）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、性別、住院號(hào)及日期。（8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求（1）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均需記載于病歷上，

14、由醫(yī)師簽全名。（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。（3）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上同上或同前。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。（5）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。（6）根據(jù)病情給患者開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。（7）門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，聞病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步

15、診斷，記錄力求詳盡。（8）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。3、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（4）對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀(guān)察記錄，以不延誤搶救為前提。4、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（2）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史

16、、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，入院后6小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。（4）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（5）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。5、入院記錄書(shū)寫(xiě)要

17、求（1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。（2）入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。一般在患者入院后24小時(shí)完成。（3）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。6、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。（2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄 ，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書(shū)寫(xiě)；可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。（3）書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要

18、以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中，對(duì)既往史、家族史等可從略，但有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。（4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（5）再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式：（1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。（3）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。7、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括

19、主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患者觀(guān)察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，級(jí)護(hù)理的一般患者每2天記錄一天，級(jí)護(hù)理慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。（2）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填寫(xiě)病程記錄或另附手術(shù)記錄單。（3）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄

20、 。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。（4）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行

21、階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病情危重隨時(shí)需搶救的病人和監(jiān)護(hù)病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種疑難、復(fù)雜的術(shù)后病人。2、護(hù)理內(nèi)容： （1）入搶救室或監(jiān)護(hù)室，安排專(zhuān)人24小時(shí)護(hù)

22、理，嚴(yán)格觀(guān)察病情及生命體征變化，隨時(shí)測(cè)量并記錄。 （2）制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問(wèn)題和措施，并及時(shí)修正，注意效果的評(píng)價(jià)。 （3）備齊搶救藥品、器械，保證應(yīng)急使用。 （4）設(shè)特護(hù)記錄單，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，真實(shí)。 （5）對(duì)病人做到七知道（姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食、心理），認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。 （6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。一級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病人病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者，如手術(shù)后、休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。2、護(hù)理內(nèi)容： （1）密切觀(guān)察病情變

23、化及治療效果，15-30分鐘巡視一次。 （2）做到七知道，協(xié)助病人解決生活需要。 （3）注意了解心理動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理。 （4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。 （5）做好家屬的心理指導(dǎo)，并做好宣傳、教育、指導(dǎo)工作。 （6）做好護(hù)理記錄，做到準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)。二級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病情較重，但病情穩(wěn)定，但仍要臥床者，如老年體弱、慢性病不適過(guò)多活動(dòng)者。2、護(hù)理內(nèi)容： （1）臥床休息，根據(jù)病情可床邊輕度活動(dòng)。 （2）每1-2小時(shí)巡視一次，觀(guān)察病情和用藥后的反應(yīng)效果。 （3）給予必要的生活及心理協(xié)助，滿(mǎn)足病人的身心需要。 （4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病人病情較輕，生

24、活能自理，離床活動(dòng)者，如疾病恢復(fù)期和即將出院的病人。2、護(hù)理內(nèi)容： （1）督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀(guān)察病情。 （2）進(jìn)行衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。 （3）掌握病人的病情變化和心理狀態(tài)。供應(yīng)室工作制度 一、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料, 并保證絕對(duì)無(wú)菌。 二、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞, 應(yīng)及時(shí)糾正和補(bǔ)換。 三、凡粘有膿血的器械, 須由科室立即洗滌清潔, 以免凝固損壞。 四、傳染病用過(guò)之物品, 由各科室先行消毒后方可退還。 五、凡無(wú)菌日期超過(guò)一周或封閉口已被拆開(kāi)者, 一律不得再用。 六、所有包布、治療巾孔巾必須清潔無(wú)損, 每次用后一律洗換。 七、金屬器械, 每次清潔后擦油,

25、 以免生銹損壞。刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開(kāi), 單獨(dú)保管。 八、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)滅菌方法,嚴(yán)格掌握無(wú)菌程序和時(shí)間。 九、采用高壓蒸汽滅菌時(shí), 須檢查包布是否雙層并無(wú)破損, 物品是否清潔, 包扎是否嚴(yán)密；消毒員不得擅自離開(kāi), 嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間, 以保證滅菌效果。滅菌完畢后, 必須待氣壓表下降到0 處, 方可打開(kāi)鍋門(mén),以免發(fā)生危險(xiǎn)。 十、定期檢查高壓鍋的滅菌效能。注意保養(yǎng)高壓鍋, 每次使用前要洗刷一次。 十一、 拿取無(wú)菌物品時(shí), 必須洗凈雙手；滅菌時(shí)帶口罩、帽子, 穿工作服。 十二、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒, 如刀剪、腸線(xiàn)等,浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒液應(yīng)定期更換。臨床醫(yī)生“三基

26、”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線(xiàn)。 “三基”、“三嚴(yán)”是對(duì)科學(xué)治院、從嚴(yán)治院的高度概括，是為醫(yī)之道的根本。臨床“三基”訓(xùn)練是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和提高醫(yī)療質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)，基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能具有通用性，為使每個(gè)醫(yī)生都能真正掌握這些基本技能，熟練運(yùn)用于臨床工作中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量的整體升位，進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，決定在全院開(kāi)展以三基三嚴(yán)為重點(diǎn)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量整體升位，特制定此培訓(xùn)考核方案。一、指導(dǎo)思想面對(duì)信息化社會(huì)和經(jīng)濟(jì)時(shí)代等的挑戰(zhàn)，唯有“知識(shí)更新，觀(guān)念創(chuàng)新是”才是永遠(yuǎn)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為在全院形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，使

27、學(xué)習(xí)成為一種文化，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，積極打造為學(xué)習(xí)型醫(yī)院，學(xué)習(xí)型科室，學(xué)習(xí)型個(gè)人，醫(yī)院搭建開(kāi)放共享的學(xué)習(xí)平臺(tái)，把系統(tǒng)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力。根據(jù)醫(yī)院的工作任務(wù)和各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，堅(jiān)持“全員參與，系統(tǒng)培訓(xùn)，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效”的原則，在全院大力開(kāi)展強(qiáng)基礎(chǔ)、練技術(shù)、抓服務(wù)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，切實(shí)增強(qiáng)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，提高履行崗位職責(zé)的能力，為患者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務(wù)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核辦公室，專(zhuān)職負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核全程工作，包括安排培訓(xùn)計(jì)劃，組織考核，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行基本理論和技能的培訓(xùn)。

28、三、培訓(xùn)(一)培訓(xùn)對(duì)象：全院所有從事臨床工作人員包括醫(yī)療、醫(yī)技人員。(二)主要內(nèi)容：根據(jù)各科室的基本任務(wù)和不同崗位的職責(zé)和特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)內(nèi)容分為共同科目和專(zhuān)業(yè)科目?jī)蓚€(gè)部分。1、共同科目共同科目是全體醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，主要包括相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，醫(yī)患溝通的技巧和方法和醫(yī)療糾紛的防范等。2、專(zhuān)業(yè)科目不同崗位醫(yī)務(wù)人員按照工作要求必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。其中，醫(yī)師學(xué)習(xí)訓(xùn)練的重點(diǎn)內(nèi)容是：體格檢查，病歷書(shū)寫(xiě)，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、心電圖、醫(yī)學(xué)影像結(jié)果的判讀，休克、呼吸和心跳驟停的救治，心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣呼吸機(jī)的使用，電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿

29、平衡的調(diào)節(jié)，合理用藥等。醫(yī)技人員學(xué)習(xí)訓(xùn)練考核的重點(diǎn)是三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)各專(zhuān)業(yè)內(nèi)容。(三)培訓(xùn)形式在院、科兩個(gè)層次分別開(kāi)展培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程貫徹全年。1、全院培訓(xùn)：通過(guò)專(zhuān)家講座、觀(guān)看錄像、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多鐘形式。具體安排見(jiàn)附件：培訓(xùn)計(jì)劃表。2、科室培訓(xùn)：針對(duì)本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃。每?jī)芍苤辽僖淮?。培?xùn)內(nèi)容系統(tǒng)化，科室計(jì)劃上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科按照計(jì)劃?rùn)z查培訓(xùn)落實(shí)情況。(四)培訓(xùn)目標(biāo)：通過(guò)開(kāi)展崗位培訓(xùn)活動(dòng)，力爭(zhēng)在以下四個(gè)方面取得明顯成效：(一)能力素質(zhì)明顯增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、奉獻(xiàn)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化，臨床操作技能進(jìn)一步提高，能力素質(zhì)全面適應(yīng)崗位要求。(

30、二)醫(yī)療行為更加規(guī)范。有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范得到落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)做到依法行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、因病施治；醫(yī)院規(guī)范化管理水平進(jìn)一步提高，形成按法規(guī)管理、按制度辦事、按規(guī)范操作、按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的運(yùn)行機(jī)制。(三)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?；A(chǔ)醫(yī)療進(jìn)一步加強(qiáng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。(四)醫(yī)患關(guān)系不斷改善。醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言文明禮貌，服務(wù)熱心周到。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患感情交流。尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，自覺(jué)維護(hù)患者的合法權(quán)益，醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故明顯減少。四、考核(一)考核項(xiàng)目：法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、基礎(chǔ)理論、臨床

31、技能等。(二)考核類(lèi)型：1、階段考核：完成一個(gè)階段培訓(xùn)后，對(duì)本階段培訓(xùn)內(nèi)容考核。2、年度考核：完成全年培訓(xùn)計(jì)劃后，對(duì)全面情況進(jìn)行考核。(三)考核方式：1、口答：通過(guò)急夜診檢查，日常抽查提問(wèn)了解對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度的知曉情況，成績(jī)記入三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè)。2、筆試：集中考核基本理論和病歷書(shū)寫(xiě)，典型醫(yī)療糾紛案件分析、醫(yī)技各科目等。3、實(shí)踐操作考核：考核心肺復(fù)蘇、體格檢查等臨床操作技能。(四)考核結(jié)果：1、考試結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格。2、建立三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè)，將考核結(jié)果記錄其中。五、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1、設(shè)立住院醫(yī)師培訓(xùn)獎(jiǎng)項(xiàng)和獎(jiǎng)勵(lì)基金（獎(jiǎng)金來(lái)源：質(zhì)量否決罰款及醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)基金），根據(jù)科室培訓(xùn)和年度考核結(jié)果，評(píng)選出數(shù)個(gè)科室和優(yōu)秀住院醫(yī)師，給予表彰。對(duì)獲獎(jiǎng)?wù)咴跁x升或進(jìn)修等方面予以?xún)?yōu)先考慮。2、考核成績(jī)不合格者，脫崗參加強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行質(zhì)量否決，不予晉升職稱(chēng)，取消當(dāng)年進(jìn)修學(xué)習(xí)資格，輪轉(zhuǎn)學(xué)生考核成績(jī)不合格者不予定崗。3、對(duì)無(wú)故遲到、缺席者予以警告，記入培訓(xùn)考核檔案作為考核依據(jù)。三基三嚴(yán)”護(hù)理人員培訓(xùn)一、對(duì)各級(jí)護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的內(nèi)容與安排1、每月組織2次護(hù)理