醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查方案參考版

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查方案 為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量水平的監(jiān)督考核、動態(tài)監(jiān)管和科學評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量指標控制體系和評價辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量管理的長效工作機制，根據(jù)相關文件要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。一、醫(yī)院管理辦公室、醫(yī)務科、質(zhì)控辦負責對全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，為加強組織領導，成立以醫(yī)院管理辦公室負責人為組長、醫(yī)務科、質(zhì)控辦為副組長、選取的臨床專家和工作人員組成的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組（見附件）。二、檢查形式：（一）依據(jù)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核指標，進行日巡視醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月對全院臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量檢查不少于1個輪次。（二）不定期對新制度或

2、修訂制度的落實情況進行專項檢查。（三）利用“追蹤檢查法”每季度對每個臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療流程及環(huán)節(jié)進行追蹤檢查。（四）根據(jù)年度或階段醫(yī)療工作重點任務進行專項檢查。（五）邀請院外專家進行醫(yī)療質(zhì)量專項檢查。（六）針對患者對醫(yī)師的投訴或舉報內(nèi)容，每月進行梳理、總結(jié)，做為檢查內(nèi)容列入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中。三、檢查考核結(jié)果應用（一）醫(yī)院管理辦公室每月將檢查考核結(jié)果提交院務會匯報并呈送醫(yī)院領導。（二）醫(yī)院管理辦公室每季度將檢查考核結(jié)果匯報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會，進行研究分析，提出整改措施。（三）通過院周會、紙質(zhì)材料科主任簽收、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示等形式向臨床、醫(yī)技科室進行反饋，臨床、醫(yī)技科室把反饋結(jié)果及整改措施作為

3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（四）醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果每年匯總報人事科，納入科主任任期考核內(nèi)容。（五）檢查考核結(jié)果每月15日前匯總報醫(yī)院管理辦公室，納入科室、醫(yī)療組、醫(yī)務人員績效管理體系。（六）醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果年度排名后三位科室，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任及醫(yī)療組成員先進個人評選資格。（七）醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果納入醫(yī)務人員職稱晉升醫(yī)療量化賦分內(nèi)容中；實行積分制，根據(jù)每年檢查頻次，每人全年累計醫(yī)療質(zhì)量分數(shù)200分。每年累計扣分超過60分，全院通報批評，取消其評優(yōu)選先資格；每年累計扣分超過120分，全院通報批評，取消科主任及主診組成員評優(yōu)選先資格，取消主診組成員職稱晉升資格一次。四

4、、醫(yī)療質(zhì)量檢查賦分原則說明（滿分100分）（一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況：外科25分、內(nèi)科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術操作規(guī)范、診療指南落實外科20分、內(nèi)科40分，無介入手術內(nèi)科科室20分）。（二）電子病歷書寫規(guī)范質(zhì)控點：10分。（三）圍手術期管理：外科及有介入手術內(nèi)科科室20分。（四）抗菌藥物臨床應用管理：內(nèi)、外科各為10分。（五）單病種、臨床路徑管理：內(nèi)、外科各為10分；其中單病種5分、臨床路徑5分。（六）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)指標、重點疾病數(shù)據(jù)指標：（1）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)全院指標內(nèi)、外科統(tǒng)一為10分；重點疾病、重點手術數(shù)據(jù)指標各為5分。（2）無重點疾病、無重點手術

5、科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見的2種疾?。?分）。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄、科主任參加院周會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓情況：內(nèi)、外科各為5分。（八）重點科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質(zhì)量檢查指標單獨制定（滿分亦為100分）。（九）抽查整改落實情況（賦分）：不定期對被檢查科室整改情況進行抽查，仍未整改者，其醫(yī)療質(zhì)量檢查項目分數(shù)加倍予以扣除，并計入當月醫(yī)療質(zhì)量檢查分數(shù)。（十）前6項中的單項分數(shù)，扣除分數(shù)可超過單項分數(shù)限制，但單項累計扣分不超過6項所設置的總分數(shù)。醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況電子病歷質(zhì)量質(zhì)控圍手術期管理抗菌藥物應用管理單病種臨床路徑質(zhì)量指標質(zhì)量活動科

6、主任參會和醫(yī)師培訓情況總分全院重點內(nèi)科45分（無介入手術科室）10分0分10分10分10分10分5分100分25（有介入手術科室）10分20分（有介入手術科室）外科25分10分20分10分10分10分10分5分100分五、具體檢查方案（一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況（25分）1醫(yī)療制度知曉情況 5分（每次檢查，準備10道應知醫(yī)療制度題目，現(xiàn)場作答簽名、出成績）。技術操作規(guī)范、診療指南落實情況20分（每次檢查，抽查以下制度落實情況中的10項，項目累計總分20分。內(nèi)科系統(tǒng)此項分數(shù)為40分，分項分數(shù)加倍）。（1）會診制度（2分） 檢查會診后醫(yī)囑落實情況（1分）； 檢查會診意見及醫(yī)囑

7、是否在病程中有體現(xiàn)（1分）； 會診記錄中無簽字可扣至2分。（2）三級醫(yī)師負責制（2分） 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（0.5分）； 檢查病歷中是否有三級醫(yī)師查房（0.5分）； 檢查診療計劃是否有上級醫(yī)師審核確認（0.5分）； 檢查重大手術、特殊檢查是否有上級醫(yī)師意見（0.5分）； 每處不簽字扣0.5分，累計可扣至2分。（3）查房制度（2分） 檢查上級醫(yī)師查房是否做到1-2次/周（0.5分）； 檢查上級醫(yī)師查房是否有分析及診療措施的具體安排（0.5分）； 檢查術者術后是否查看過病人記錄，內(nèi)、外科查主管醫(yī)師在48小時內(nèi)是否有查房記錄（0.5分），未查房可扣分至2分； 檢查上級醫(yī)師查房醫(yī)囑，下

8、級醫(yī)師是否進行了落實（0.5分）； 無上級醫(yī)師簽名，可直接扣至2分。（4）醫(yī)囑制度（4分） 檢查醫(yī)囑下達后是否及時簽名（每處不簽名可直接扣分至4分） 檢查病危、護理級別是否準確（0.5分） 檢查用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學部人員參與，每處0.5分，可累計扣分至2分） 檢查貴重藥品醫(yī)囑是否雙簽字（每處0.5分，可累計扣分至2分） 檢查醫(yī)囑是否在病程記錄中有記錄說明（一處無說明可直接扣至2分）（5）疑難危重病例討論制度（2分） 疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）是否進行了討論（1分）； 是否全科進行討論、護士長是否參加、是否有主持人審核確認（每項不足扣0.5分，累計扣分1分，無主

9、持人簽字可直接扣至2分）； 討論是否有主持人結(jié)論性意見（0.5分）。（6）值班、交接班制度（2分） 對照上交醫(yī)務科排班表，落實排班情況（有更改、無備案或三線人員不明確扣0.5分）； 詢問值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通三線聽班人員（0.5分）； 對照病歷檢查交接班記錄，是否就重點病人、當日入院、手術病人進行了交接（未交接一個項目扣0.5分，累計結(jié)果扣至2分，值班、交接班未能落實可直接扣至2分）； 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（0.5分，不符合資質(zhì)值班可直接扣至2分）。（7）醫(yī)療技術臨床應用管理制度（2分） 檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發(fā)現(xiàn)1項，直接扣2分）； 檢查工作人員

10、是否在授權(quán)范圍內(nèi)進行高風險技術操作（發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至2分）； 檢查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進行手術（發(fā)現(xiàn)1人可直接扣2分）； 檢查科室有創(chuàng)操作（手術前）是否進行了術前討論（發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至2分）。（8）新技術準入及臨床應用管理制度（2分） 檢查新技術開展有無申報和審批（0.5分，無則可扣至2分）； 檢查新技術開展有無效果評價及和原有老技術比較（1分）； 檢查新技術開展有無授權(quán)開展（0.5分，無則可扣至2分）。（9）關于尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度（2分） 檢查入院記錄是否有患者簽名確認（0.5分），無則直接扣至2分； 檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意（1分，每項0.5分）； 檢

11、查患者隱私保護情況（0.5分）。（10）處方制度（2分）根據(jù)藥學部每月處方點評情況予以賦分，每份不合格處方扣0.5分。（11）患者病情評估制度（2分） 檢查危重患者評估是否進行，無進行則直接扣至2分； 新入院患者是否在入院24小時內(nèi)進行了評估，無則直接扣至2分。（12）臨床輸血管理辦法（2分） 檢查輸血前、手術前是否進行了病毒系列檢查（1分，無則扣至2分）； 輸血科提供科室、醫(yī)療組用血評估情況（1分，達不到醫(yī)院規(guī)定，扣1分）。（13）醫(yī)患溝通制度（2分） 詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（0.5分）； 詢問患者或家屬是否知曉貴重耗材價格（0.5分）； 詢問患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況、主

12、刀是誰（1分，每項0.5分，累計可扣至1分）。（14）病歷管理制度（2分）根據(jù)每月病案室檢查結(jié)果 乙級病歷，每份扣4分； 丙級病歷，每份扣6分； 因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次1分，可累計扣至4分。（15）醫(yī)師定期考核制度（2分）每年進行一次考核，科室參考人員平均考核成績折算后計入（16）危重病人搶救制度（2分） 檢查病危、病重醫(yī)囑下達是否及時、合適（0.5分）； 檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加（1分）； 檢查有無搶救記錄、記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完畢。（0.5分）。（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度 檢查有無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（0.5分） 檢查有無告知患者、家屬及簽署意見（1分） 檢

13、查轉(zhuǎn)出前是否有相關科室會診意見（0.5分）（二）電子病歷書寫規(guī)范質(zhì)控點（10分）根據(jù)每月電子病歷質(zhì)控情況，電子病歷質(zhì)控每降低5分，扣電子病歷書寫規(guī)范質(zhì)控點分數(shù)1分，可累計扣至10分。（三）圍手術期管理（20分）1手術安全核查制度（2分）（1）檢查三方是否進行了核查并審核確認（0.5分）；（2）檢查核查是否在三個階段進行（1.5分，每一時間0.5分）。2手術分級管理制度（2分）（1）檢查病歷中手術醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)（1分，不符合可直接扣分至2分）；（2）檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對醫(yī)師手術資質(zhì)能力的評定（1分）。3重大手術審批報告制度（2分）（1）檢查重大手術是否進行了科內(nèi)討論（1分）；

14、（2）檢查有無審批報告（1分，無則直接扣至2分）。4非計劃再次手術管理制度（2分）（1）檢查非計劃再次手術有無科室討論（0.5分）；（2）檢查非計劃再次手術是否上報（1分，無上報則可直接扣至4分）；（3）檢查非計劃再次手術是否有個案分析、階段分析、整改措施（1.5分，每項0.5分）。5手術風險評估制度（2分）（1）檢查有無對手術風險進行評估并審核確認（1分）；（2）高風險患者，檢查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應對措施。（1分）。6急癥手術管理規(guī)定落實（2分）（1）檢查急診手術醫(yī)師是否符合手術級別授權(quán)（1分）；（2）檢查急癥手術是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間（1分，2項中一項無

15、可直接扣至2分）。7手術標示制度（2分）（1）到手術室查看術前病人是否按要求進行了標示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）詢問患者及家屬是否參與了標示（1分）。8手術知情同意書（2分）（1）檢查知情同意有無替代方案及替代方案風險說明（1分，每項0.5分）；（2）詢問患者是否是主刀進行的談話（1分，非主刀談話可直接扣至2分）；（3）無簽字者直接扣至2分。9術前術后準備情況（4分）（1）檢查術前是否按要求進行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項缺少扣0.5分）；（2）檢查術前討論是否按要求進行，是否明確由誰主刀和手術名稱和診療計劃等（1分），無簽字者直接扣

16、至1分；（3）檢查手術醫(yī)囑是否是參與手術者下達（0.5分）；（4）檢查術后首次病程記錄、手術記錄是否按時完成（0.5分）。（四）抗菌藥物臨床應用管理（10分）依據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生部38號文件要求，每月由臨床藥師抽查各個臨床科室30份當月病歷，檢查以下內(nèi)容：1. 清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率：（1）90% 3分； （2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分； （4）50% 0分。2. 清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率合理率=（清潔手術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術抽樣病例數(shù)）×100%（1）90% 3分； （2）71-89% 2分；

17、（3）51-70% 1分； （4）50% 0分。3、清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過24小時）（1）90% 3分； （2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分； （4）50% 0分。4、清潔手術預防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 （1）無 1分； （2）有 0分。（五）單病種、臨床路徑管理（10分）1單病種質(zhì)量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理）（1）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至1.5分；（2）治療質(zhì)量指標：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（每項較前升高可扣

18、至1.5分）；（3）效率指標：平均住院日、術前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（4）常用指標：平均住院費用、手術費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）。2臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理）（1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進入臨床路徑的患者入組率50%（1分）；（3）符合進入臨床路徑的患者完成率70%（2分）；（4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量：當月一份漏填或錯填的表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。（六）醫(yī)療核心質(zhì)量指標（20分）1.全院指標，根據(jù)科室前3年運行相關數(shù)據(jù)，對照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關要求制定每個科室指標：10分（1）藥品使用比例（醫(yī)院的專項治理措施）；（2）平均住院日（2分）；（3）住院病患者死亡率-手術患者死亡率（2分）；（4）病危重患者比例-外科手術比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（2分）；（5）平均住院費用（2分）；（6）大型設備檢查陽性率（2分）。2.重點疾病指標（10分）（1）十八種重點疾病（5分）： 死亡率（1分）； 平均住院日（1分）； 平均住院花費費用（1分）； 好轉(zhuǎn)率（2分）。（2）住院重點手術（5分）： 術后死亡例數(shù)（2分，每發(fā)生1例扣2分，累計可扣至5分）； 非計劃再次手術（2分，每發(fā)生1例扣1分，累計可扣至5分）； 平均住院日與平均住院費用（1項指