放射診療許可申請表填寫方法和表格樣式

1、申辦放射診療許可證需要提交的材料 序號申報資料名稱1放射診療許可申請表2醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書（復印件）3大型醫(yī)用設備配置許可證復印件（僅限大型醫(yī)用設備）4放射診療設備清單5放射防護與質控設備清單6放射診療工作人員一覽表7放射診療工作人員的任職資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（復印件）8建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書9專（兼）職的放射防護管理機構文件10安全管理制度11質量保證方案12放射事件應急處理預案13委托書14法人代表身份證（復印件）15受委托人表身份證（復印件）所交申請資料均要求使用A4紙，逐頁加蓋公章，按次序裝訂；凡要求提交資料為復印件的均應在復印件上寫明“與原件相同”并加蓋單位

2、公章。放射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明1、申請材料應使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號，英文使用12號），申報的各項內容應真實、完整。申請材料的復印件應當清楚并與原件一致致。2、填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規(guī)及申報受理的的關規(guī)定。3、申請單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊。4、申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。5、表中的“負責人”，法人單位是法人代表姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。6、凡文字后有“”者，應當選擇與申請內容相符的方框中打。7、射線裝置的“主要參數(shù)”是

3、指X射線機的電流（mA）和電壓（KV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。8、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數(shù)。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。 放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱負責人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療（請在所提供資料后的內打）立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學診療項目介入放射

4、學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷提交資料醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書 放射診療專業(yè)技術人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單 放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件 射線裝置裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場

5、所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期衛(wèi) 生 監(jiān) 督 機 構 審 核 意 見經辦監(jiān)督員： 年 月 日經辦科室領導：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督所領導： 審核機關(蓋章) 年 月 日衛(wèi) 生 行 政 部 門 審 核 意 見局領導： 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā) 放 許 可 證日 期 及 編 號日期： 年 月 日 編號： 證字( )第 號放射工作人員一覽表姓名出生年月學歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進修培訓情況體檢日期體檢結果防護知識培訓時間考核結果個人劑量 放射防護與質控設備清單序號設備名稱規(guī)格及型號臺件數(shù)生產廠家設備狀況放射診療相關規(guī)章制度目錄序 號名 稱

6、項 目1放射診療安全制度所有2放射事件應急預案所有3放射診療設備安全操作規(guī)程所有4放射診療質量保證方案所有5放射診療工作人員職責所有6放射治療與核醫(yī)學質量保證檢測規(guī)范放射治療與核醫(yī)學7放射性同位素保管制度使用放射性同位素 注：根據(jù)各單位開展的放射項目制定相應的規(guī)章制度放射防護與質控器材目錄序 號名 稱項 目1門機聯(lián)鎖放射治療2工作狀態(tài)指示燈所有3電離輻射警告標志所有4影像監(jiān)控放射治療5對講裝置放射治療6劑量檢測儀加速器7治療計劃系統(tǒng)加速器與刀8個人劑量報警儀刀、鈷機和后裝機9活度計核醫(yī)學10放射性表面污染儀核醫(yī)學11工作人員防護用品介入與X射線診斷12受檢者防護用品介入與X射線診斷 注：根據(jù)各

7、單位開展的放射項目設立相應的防護與質控器材放射診療許可申報資料要求一、申辦放射診療許可證醫(yī)療衛(wèi)生機構，應向省衛(wèi)生行政部門提交以下申報資料： 1、放射診療許可申報資料目錄 2、放射診療許可申請表 3、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書（復印件）4、放射診療工作人員一覽表及其任職資格證書或相關專業(yè)培訓（進修）證明（復印件）5、衛(wèi)生行政部門認定機構出具的放射防護檢測報告 6、放射防護與質控設備清單 7、建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書或合格證明文件8、放射防護規(guī)章制度和放射事件應急預案9、衛(wèi)生行政部門依法要求提供的其它有關資料二、申報資料均應使用 A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文使用宋體小 4號，英文使用 1

8、2號字）。申報的各項內容應完整、準確、清楚，不得涂改。 三、申報資料中同一項目的填寫應當一致，不得前后矛盾。 四、申報資料中除申請表和檢驗機構出具的檢驗報告外，所有資料應逐頁加蓋申報單位公章。五、各項申報資料具體要求： 1、放射診療許可申請表； 申請項目：指放射治療、核醫(yī)學、介入放射學和X射線影像診斷。 申請單位：應為在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療衛(wèi)生機構全稱，并與單位公章的名稱相一致，不得簡寫。負責人 ：法人單位是法定代表人，應與在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證一致；若非法人單位，請?zhí)顚懮暾垎挝坏闹饕撠熑?。地址：放射診療工作場所所在地的詳細地址，應注明其所在市、縣（市）、區(qū)（鎮(zhèn)）、路（村）及門牌號碼；如無門牌號碼，應注明其所在地易辯認的位置，如電視臺東側等。聯(lián)系人：單位放射診療負責人或安全防護負責人。傳真：單位辦公室傳真號（含區(qū)號）。機構總人數(shù)：在職的工作人員總數(shù)。放射工作人員數(shù)：從事各項放射診療工作的人員總數(shù)。射線裝置“主要參數(shù)”：指X射線機的管電流（mA）和管電壓（kV）、加速器射束的能量和輸出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002電離輻射防護與輻射源安全基本標準要求填寫。 2、放射診療工作人員一覽表： 本專業(yè)進修培訓情況：