ERCP術后并發(fā)癥的預防及處理

1、,具內鏡下逆行胰膽管造影 (ERCP) 是診斷和治療膽管，胰管疾病簡單易行的介入治療方法 有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定等優(yōu)點。知情同意書 檢查和治療前應獲得患者和家屬的同意并簽字。告知內鏡操作、無痛內鏡及鎮(zhèn)靜藥物的風 險，知情同意書應列明操作常見的并發(fā)癥。休息與飲食手術前夜宜早睡以保證次日的精神體力 飲食方面：術前 6-8 小時禁食水，術前一天進半流食 簡單講解ERC過程，向患者及家屬詳細介紹ERCP的優(yōu)越性、操作過程及需要患者配合 的要點，解除患者恐懼心理，使其以最佳心態(tài)接受手術。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、住院時 間短、可重復性、療效肯定等優(yōu)點 患者取左側臥位或半俯臥位，將十

2、二指腸鏡插入十二指腸降部，確認乳頭開口后，插入導 管，緩慢注入造影劑，使膽管顯影，炎癥、水腫嚴重者可做鼻膽管引流術，以防引起化膿 性膽管炎。在診斷為膽總管結石后可行EST,用取石網籃取出結石術前檢查 心電圖，胸片，CT,測定血、尿淀粉酶，凝血酶原時間物品準備患者：信譽卡、術中用藥、干毛巾1條、衛(wèi)生紙、CT或核磁共振片子、輪椅(護士臺借)去除假牙，內衣，金屬飾品護士：給患者備留置針：用于手中緊急用藥給患者發(fā)術中用藥：654-21支解痙止痛地西泮 1支鎮(zhèn)靜杜冷丁 1支止痛腎上腺素 1支止血利多卡因膠漿1 支局部麻醉術前噴入咽喉有高血壓、糖尿病史患者高血壓應術前常規(guī)口服降壓藥， 糖尿病患者需自備水果

3、糖預防低血糖保持鼻膽管通暢勿使引流管扭曲折疊 ,詳細記錄每日引流物的性質及量 , 及時更換引流袋。若引流液量 >300 mL/d, 一般無需沖洗鼻膽管 ,以免增加逆行感染的機會 ; 如有嚴重膽道感染 , 可用生理鹽水 100ml或甲硝唑液緩慢沖洗導管，每天2次；如合并有膽道出血者可用 1 : 1 000腎上腺素鹽 水20 mL30 mL沖洗，每天2次或3次;若引流液量突然減少或膽汁量 <100 mL/d,且黏稠伴 絮狀物 ， 同時病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況 ， 多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū) ，護士應及 時通知醫(yī)生查找原因 ， 如確定為前述原因 ， 則用生理鹽水沖洗使其通暢。引流

4、液的觀察引流期間準確記錄引流液量、色、性質，膽汁引流量應大于 300 mL/d,1 d2 d內呈墨綠色混有少量絮狀物 ，3 d 4 d 后可能轉為棕黃色或淡黃色 ， 之后引流液逐漸變成正常膽汁， 呈清亮淡黃色。一般 24 h 分泌量為 800 mL1 000 mL 。通過觀察引流液的變化 ，可辨別膽汁與胰液從而確定導管位置 ，如引流量少（100 mL/d200 mL/d）且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色 則考慮導管可能置入胰管內，應及時報告醫(yī)生，由醫(yī)生調整治療方案。急性梗阻化膿性膽管炎病人，鼻膽管開始可流出大量膿性膽汁，之后逐漸變?yōu)榻瘘S清亮膽汁。長期膽道梗阻者膽汁為深黃或墨綠色，化膿性膽管炎病人膽汁有膿

5、性絮狀物。兩者通常經鼻導管引流 2d4d可逐漸變成正常膽汁，同時腹痛、腹脹、發(fā)熱等緩解或逐漸減輕，表示引流效果理想，否則提示梗阻。胰腺炎：最常見病因：在手術過程中各種原因引起的胰腺損傷。相關因素：年齡、性別、Oddi括約肌功能障礙、有 ERCP術后胰腺炎病史。臨床表現：中上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高 護理：1囑患者臥床休息，嚴密觀察腹痛、惡心、嘔吐情況，有無腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有異常及時通知醫(yī)生。術后常規(guī)查血淀粉酶。2禁食水及胃腸減壓。向患者說明禁食、胃腸減壓的重要性并做好相關護理工作。（禁食、 的主要目的是：減少食物對胃腸道的刺激，從而減少中胰液的分泌，減輕胰液

6、對自身組織 的“自身消化”。）保持胃腸減壓管的通暢，并記錄引流液的顏色、性質、量。協助患者 做好基礎護理。3遵醫(yī)囑給予抑酸、抑酶藥物、抗炎及補液治療。胰腺炎患者禁食水，24h補液量 ml ,建立良好的靜脈通路。（善寧：抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害，松弛Oddi括約肌，利于胰液排泄，具有胰腺細胞保護作用，利于變態(tài)恢復，提高肝、脾網狀內皮系統(tǒng)的抗炎 功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生）4做好心理護理，了解患者的心理狀態(tài)，多與病人溝通，做好解釋安慰工作?；颊弑３至己?心態(tài)。出血病因：術中損傷血管主干、電流運用不合理、焦痂過早脫落、高危人群（患有糖尿病、高 血壓、凝血功能障礙等）。臨床表現：嘔血、黑便、頭暈

7、、心悸、血紅蛋白降低、血壓下降甚至休克。 護理：1定時測量生命體征，重點監(jiān)測血壓，觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。2觀察大便顏色、性狀、量。如發(fā)現患者黑便、嘔吐咖啡樣胃內容物、面色蒼白、四肢發(fā)冷等，應立即報告醫(yī)生，建立靜脈通路，快速補充血容量。3遵醫(yī)囑給予止血藥物。4囑患者絕對臥床休息，家屬 24小時陪伴。5加強心理護理。6.失血量大、有休克傾向的患者，需及時手術，內鏡下止血。穿孔原因：內鏡、導絲操作不當；支架穿出腸壁或移位；EST切穿腸壁。臨床表現：突然劇烈腹痛，腹膜刺激征明顯（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張 ）腹部平片：膈下游離氣體。CT示：十二指腸周圍積液和腹膜后積氣。護理：1 仔細觀察腹痛及腹

8、膜刺激征情況。2 禁食水及胃腸減壓。3 遵醫(yī)囑運用抗生素抗感染治療。4 做好急診外科手術的準備。 感染 - 膽管炎和膽囊炎 原因：器械污染、結石未取盡、膽汁引流不暢，膽道梗阻等。 臨床表現：寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹膜刺激征。護理：1 密切觀察生命體征，重點觀察有無發(fā)熱。2 準確使用抗生素，及時給予補液治療。3 有鼻膽管引流患者，妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的性狀、量并做好記 錄。4. 觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細胞計數。5. 5. 必要時做好急診手術的準備。 常規(guī)護理的內容主要包括手術前準備、手術過程中與醫(yī)生的配合及及時了解患者情況、手 術后觀察患者體征及恢復情況等。預見性護理指在常規(guī)護理的基礎上著重觀察患者術后并 發(fā)癥情況并進行針對性地護理預見性護理(1)高淀粉酶血癥。對患者進行，ERC術前應詳細了解患者是否存在胰腺炎并進行血、尿常規(guī)檢查。若患者并發(fā)有胰腺炎應給予患者生長抑素等預防性給藥，且在手術過程中注意 避免高壓過量，隨時監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現高危情況及時報告醫(yī)生做出相應的處理。( 2) 急性胰腺炎。在手術過程中恰當地安放患者體位，在頭高腳低位取出結石，并在術后12 小時及 24 小時分別對患者進行血尿常規(guī)檢查，若出現明顯腹痛合并持續(xù)高熱或嘔吐即 刻報告