花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)6.13高處墜落一般事故調(diào)查報告

1、花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)“6.13”高處墜落一般事故調(diào)查報告2020年6月13日上午9時46分左右，位于花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)振興村泗合隊二巷11 -2號的自建房內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立了由市公安局花都區(qū)分局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、獅嶺鎮(zhèn)政府等多個部門和單位派員組成的事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)該起事故的調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相

2、關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施和建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過2020年6月13日上午7時左右，張瑞波和周來保到獅嶺鎮(zhèn)振興村泗合二巷11-2號自建房6樓樓面上清理鑿下來的混凝土、墻磚和地板磚渣土，工作到9時半左右，因為天氣比較熱，就停下來休息喝水和吹風(fēng)扇，休息了約十來分鐘，周來保說樓面上的電風(fēng)扇電線影響渣土清理，準(zhǔn)備把電風(fēng)扇和電線移到北面樓梯方向的位置上，于是張瑞波幫忙理順電線，周來保把風(fēng)扇的電線插頭和插板收成捆，在鑿空6樓樓面的東面臨邊位置上遞給在東面靠樓梯轉(zhuǎn)角位置（樓面沒有鑿空）上的張瑞波

3、，張瑞波從鋼筋上方拿到電線后就轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備往北面樓梯方向走，剛轉(zhuǎn)身就突然聽到周來保的呼喊聲，于是立即轉(zhuǎn)回身來，就看見周來保從6樓樓面鑿空的位置往下墜落，周來保在墜落過程中還想用手去抓住裸露在外的鋼筋，張瑞波立即從樓梯轉(zhuǎn)角處往樓下跑，到達(dá)1樓地面時看到周來保躺在渣土上，嘴巴、鼻孔都在流血，喊了兩聲也沒反應(yīng)，于是一邊打電話給120，一邊跑去打開大門，開門后看到房東的弟弟經(jīng)過，就告訴他有人掉下來了，然后就在門口打電話給張國群說周來保從6樓掉下來了，約3分鐘左右張國群就趕了過來，不久120急救車也到了，醫(yī)生進(jìn)去查看情況后就說搶救無效死亡，醫(yī)生打電話給110，110很快就派人過來查封了現(xiàn)場。 （二）事故應(yīng)急

4、救援情況 事故發(fā)生后，市公安局花都區(qū)分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)衛(wèi)生健康局等部門和獅嶺鎮(zhèn)政府及涉事相關(guān)人員迅速展開現(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作，組織力量對施工現(xiàn)場進(jìn)行了保護(hù)，防止次生事故的發(fā)生。120救護(hù)人員及時到場對傷者進(jìn)行了搶救。同時，獅嶺鎮(zhèn)政府和涉事相關(guān)人員迅速組織力量做好善后處置和家屬的安撫接待工作，妥善安排相關(guān)事宜；區(qū)應(yīng)急和公安部門對現(xiàn)場進(jìn)行警戒并對相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，區(qū)各職能部門和屬地政府應(yīng)急響應(yīng)及時，現(xiàn)場處置得當(dāng)，信息發(fā)布及時，救援工作中無洐生事故發(fā)生。（三）事故死者基本信息和善后處理情況1、事故死者基本信息事故死者：周來保，男，河南省鄧州市孟樓鎮(zhèn)西人。2、事故善后處理情況事故

5、發(fā)生后，獅嶺鎮(zhèn)政府多次組織協(xié)調(diào)房主馮志文和工程承包人張國群與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜。經(jīng)了解，目前三方仍未達(dá)成人身損害賠償協(xié)議，但三方協(xié)商決定由馮志文和張國群共同墊資5.5萬元給家屬處理喪葬事宜，并一致同意將糾紛交人民法院按訴訟程序處理。二、事故調(diào)查情況（一）事故現(xiàn)場勘驗情況調(diào)查人員分別于2020年6月13日、14日15時對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗，具體情況如下：事故現(xiàn)場位于廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)振興村泗合二巷11-2號自建房內(nèi)。該自建房共六層，混凝土框架結(jié)構(gòu)，首層層高4.5米，二至六層層高3.5米。自建房首層室內(nèi)長約11.4米、寬約4.25米、面積約48.45平方米，門口朝南，東西兩面墻的中間位置均有

6、一條寬度為0.4米的立柱，北面為樓梯間，樓梯間與立柱水平距離為1.3米；首層樓梯間地面上有一堆高約0.8米的碎磚石渣土，碎磚石渣土堆南側(cè)距立柱約0.9米靠西面墻處有一攤血跡。樓梯為混凝土結(jié)構(gòu)，梯寬1.2米，首層至二層為三跑回旋式，二至6層均為兩跑剪刀式。首層至二層的樓梯第三梯段混凝土被打掉，鋼筋主筋保留，二至六層樓梯每層的第一梯段打掉了30厘米寬，保留90厘米寬，第二梯段被全部打掉，樓梯間南側(cè)一至六層的承重墻和二至五層樓面橫梁也被打掉，立柱與樓梯間之間二至六層樓板自西向東被打掉3米，靠東側(cè)保留了1.3米樓板。被打掉的樓梯和樓板整體形成一個邊長為3米的正方形缺口，缺口周邊未見安全防護(hù)措施，現(xiàn)場未

7、見安全警示標(biāo)志。（二）事故工程項目情況房主馮志文計劃對自建房室內(nèi)的樓梯進(jìn)行改建，經(jīng)朋友趙龍春介紹與工程承包人張國群取得聯(lián)系，兩人經(jīng)過協(xié)商，于2020年5月18日達(dá)成口頭協(xié)議，雙方在一張寫了相關(guān)人工費用清單的紙條上面簽名確認(rèn)，雙方?jīng)]有簽訂具體的改建工程施工合同或協(xié)議，也未簽訂安全協(xié)議，相關(guān)人工費用清單內(nèi)容如下：鑿樓梯人工費用65000元，打地板人工費用每平方12元，打墻人工費每平方18元，打窗子200一個。該工程從2020年5月29日開始施工直至6月13日上午發(fā)生事故后被封停。（三）事故相關(guān)單位和人員1、馮志文（房主），男，花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)人。2、張國群（本次發(fā)生事故的自建房室內(nèi)樓梯改建工程承包人）

8、，男，河南省鄧州市彭橋鎮(zhèn)人，主要工作是做建筑雜工承包人。3、周來保（死者，施工工人之一），男，河南省鄧州市孟樓鎮(zhèn)人，主要工作是做建筑雜工。4、張瑞波（施工工人之一，與張國群是父子關(guān)系），男，河南省鄧州市彭橋鎮(zhèn)人，主要工作是做建筑雜工。（四）其它調(diào)查情況1、馮志文對自建房室內(nèi)樓梯進(jìn)行改建，改建內(nèi)容涉及承重墻及梁的拆除。2、馮志文對自建房室內(nèi)樓梯進(jìn)行改建，在開工前沒有按廣州市關(guān)于加強臨時性建筑和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知 廣州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 廣州市規(guī)劃和自然資源局 廣州市城市管理和綜合執(zhí)法局 廣州市應(yīng)急管理局關(guān)于印發(fā)廣州市加強臨時性建筑工程和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知（穗建規(guī)字

9、20194號）（二）開工建設(shè)信息錄入 臨時性建筑和限額以下小型工程的建設(shè)實行開工建設(shè)信息錄入管理制度。建設(shè)單位或個人在工程開工前應(yīng)根據(jù)廣州市臨時性建筑和限額以下小型工程開工建設(shè)管理指引（范本）（見附件1）準(zhǔn)備相關(guān)資料，填寫廣州市臨時性建筑和限額以下小型工程開工建設(shè)信息錄入管理申請表（范本）（見附件2），報送屬地鎮(zhèn)、街辦理開工建設(shè)信息錄入管理手續(xù)，領(lǐng)取廣州市臨時性建筑和限額以下小型工程開工建設(shè)信息錄入管理證明書（見附件3）。的要求準(zhǔn)備相關(guān)資料，填寫廣州市臨時性建筑和限額以下小型工程開工建設(shè)信息錄入管理申請表（范本）（見附件2），報送屬地鎮(zhèn)、街辦理開工建設(shè)信息錄入管理手續(xù)。3、馮志文對自建房室內(nèi)樓

10、梯進(jìn)行改建，沒有按廣州市關(guān)于加強臨時性建筑和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知 廣州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 廣州市規(guī)劃和自然資源局 廣州市城市管理和綜合執(zhí)法局 廣州市應(yīng)急管理局關(guān)于印發(fā)廣州市加強臨時性建筑工程和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知（穗建規(guī)字20194號）（四）工程施工 臨時性建筑和限額以下小型工程應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位或勞務(wù)分包單位施工，禁止無資質(zhì)和超資質(zhì)施工，從事工程施工的人員應(yīng)具備相應(yīng)的資格。的要求將工程交由具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位或勞務(wù)分包單位施工。4、張國群未取得任何建筑施工相關(guān)資質(zhì)。5、張國群作為自建房室內(nèi)樓梯改建工程的承包人，施工前沒有對張瑞波和周來保進(jìn)行安全教育和培

11、訓(xùn)，張瑞波和周來保兩人在進(jìn)場施工后，既沒有告知他們作業(yè)場所存在危險因素和應(yīng)采取的防范措施，也沒有給他們發(fā)放相應(yīng)的勞動防護(hù)用品；在施工現(xiàn)場臨空一側(cè)沒有設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或者用工具式欄板封閉，也沒有安全警示標(biāo)志。6、周來保、張瑞波在六樓樓面處（臨空高度約18.5m）進(jìn)行臨邊清渣作業(yè)時，在臨空一側(cè)沒有設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或者用工具式欄板封閉的情況下，未采取相應(yīng)的安全防范措施冒險作業(yè)。7、周來保、張瑞波兩人均未取得任何建筑施工相關(guān)資質(zhì)。8、馮志文對室內(nèi)樓梯進(jìn)行改建施工的自建房是用來自住。9、根據(jù)建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（GB50300-2001）附錄B表的劃分，建筑裝飾裝

12、修是建筑工程分部工程之一，馮志文與張國群雙方屬于建筑工程合同關(guān)系。三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)（一）事故發(fā)生原因1、直接原因經(jīng)調(diào)查，周來保（死者）安全意識淡薄，違反建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定，在臨空一側(cè)沒有設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或者用工具式欄板封閉的情況下，未采取相應(yīng)的安全防范措施冒險作業(yè)。周來保違反建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定冒險作業(yè)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因（1）張國群未取得相關(guān)資質(zhì)承攬工程，施工前沒有對張瑞波和周來保進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，在張瑞波和周來保兩人進(jìn)場施工后，未告知他們作業(yè)場所存在危險因素和應(yīng)采取的防范措施，未配備相應(yīng)的勞動防護(hù)用品；在施工現(xiàn)場臨空一

13、側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或者用工具式欄板封閉，施工現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志。（2）馮志文對自建房室內(nèi)樓梯進(jìn)行改建，在開工前沒有按廣州市關(guān)于加強臨時性建筑和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知的要求準(zhǔn)備相關(guān)資料，報送屬地鎮(zhèn)、街辦理開工建設(shè)信息錄入管理手續(xù)；沒有按廣州市關(guān)于加強臨時性建筑和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知的要求將工程交由具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位或勞務(wù)分包單位施工。（二）事故性質(zhì)綜上所述，花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)“6.13”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及對相關(guān)單位和個人的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任人員。張國群未取得相關(guān)資質(zhì)承攬工程，施工前沒有對張瑞波和周來

14、保進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，在張瑞波和周來保兩人進(jìn)場施工后，既沒有告知他們作業(yè)場所存在危險因素和應(yīng)采取的防范措施，也沒有給他們發(fā)放相應(yīng)的勞動防護(hù)用品；在施工現(xiàn)場臨空一側(cè)沒有設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或者用工具式欄板封閉，也沒有安全警示標(biāo)志。違反了村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理條例第二十三條 村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理條例第二十三條承擔(dān)村莊、集鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)建筑工程施工任務(wù)的單位，必須具有相應(yīng)的施工資質(zhì)等級證書或者資質(zhì)審查證明，并按照規(guī)定的經(jīng)營范圍承擔(dān)施工任務(wù)。、中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)

15、知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。、第二十八條中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）的安全設(shè)施，必須與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。安全設(shè)施投資應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項目概算。、第三十二條中華人民共和國安全生產(chǎn)法第三十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。和第四十一條 中華人民共和國安全生產(chǎn)法第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督

16、促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。及第四十二條 中華人民共和國安全生產(chǎn)法第四十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。的規(guī)定，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。張國群涉嫌重大事故責(zé)任罪，建議由司法機關(guān)追究張國群刑事責(zé)任。（二）建議給予行政處罰人員。馮志文對自建房室內(nèi)樓梯進(jìn)行改建，在開工前沒有準(zhǔn)備相關(guān)資料，報送屬地鎮(zhèn)、街辦理開工建設(shè)信息錄入管理手續(xù)，沒有將工程交由具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位或勞務(wù)分包單位施工

17、，違反了廣州市關(guān)于加強臨時性建筑和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知的要求，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由于房主馮志文在自建房室內(nèi)進(jìn)行樓梯改建是用于自住，不是用于生產(chǎn)經(jīng)營活動，不具備從事生產(chǎn)或經(jīng)營活動的構(gòu)成要素，根據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第六十八條 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第六十八條 本辦法所稱的生產(chǎn)經(jīng)營單位，是指合法和非法從事生產(chǎn)或者經(jīng)營活動的基本單元，包括企業(yè)法人、不具備企業(yè)法人資格的合伙組織、個體工商戶和自然人等生產(chǎn)經(jīng)營主體。的規(guī)定，馮志文不屬于生產(chǎn)經(jīng)營單位。建議由廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)政府對其違規(guī)行為作出處理。（三）免于追責(zé)人員。周來保在六樓樓面處（臨空高度約18.5m）進(jìn)行臨邊清

18、渣作業(yè)時，在臨空一側(cè)沒有設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或者用工具式欄板封閉的情況下，未采取相應(yīng)的安全防范措施冒險作業(yè)。違反了建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范4.1.1建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范4.1.1 墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿和采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于周來保在事故中已死亡，建議免于追究其責(zé)任。五、事故防范和整改措施為了認(rèn)真吸取該次事故的教訓(xùn)，舉一反三，及時采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，切實加強本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管。（一）加大宣傳，提高安全意識。區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、各鎮(zhèn)街及物業(yè)服務(wù)企業(yè)應(yīng)采取多種宣傳形式，普及有關(guān)住宅裝飾裝修的法律、法規(guī)、規(guī)章，引導(dǎo)有資質(zhì)的裝飾裝修企業(yè)依法開展裝飾裝修活動，增強物業(yè)業(yè)主、裝飾裝修企業(yè)和施工人員的安全意識，確保安全施工。（二）集中整治，規(guī)范裝飾裝修市場。區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對有資質(zhì)的裝飾裝修企業(yè)開