osce病例分析

1、濱醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)OSC考試第一站-病例分析【第一部分】1st閉合性腹部損傷一、病例摘要：男性，42歲，上腹部撞擊傷后疼痛2小時(shí)。2小時(shí)前，患者在某金礦作業(yè)時(shí)，被巨石撞擊至上腹部，遂感疼痛不適，且呈進(jìn)行性加重。不伴惡心、嘔吐，無(wú)昏迷及意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、氣急、呼吸困難等表現(xiàn)。未大便，小便正常。體格檢查：T37.6C,P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg神志清，精神尚可，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，胸部無(wú)壓痛，未觸及異常，心肺聽(tīng)診正常。腹部飽滿(mǎn)，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸弱，左側(cè)上腹部皮膚可見(jiàn)范圍8X5cm擦痕。腹肌略緊張，劍突下及左側(cè)腹部有壓痛，輕度反跳痛，肝區(qū)、脾區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音

2、陽(yáng)性，腸鳴音弱。左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。血常規(guī)示：WBC10.5X109/L,GR85%RBC2.25X1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。腹部B超提示：脾窩及盆腔積液。問(wèn)題：1、依據(jù)病歷資料，該患者最應(yīng)該考慮什么診斷？2、診斷依據(jù)是什么？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、如果要行手術(shù)治療，病情允許的條件下，該患者還應(yīng)進(jìn)一步做哪些化驗(yàn)及檢查？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）初步診斷（3分）：閉合性腹部損傷；脾臟破裂。（二）診斷依據(jù)（5分）：1、上腹部撞擊傷后疼痛2小時(shí)。2、體格檢查：P110次/分，BP90/60mmHg瞼結(jié)膜蒼白，腹式呼吸弱，左側(cè)上腹部皮

3、膚可見(jiàn)范圍8x5cm擦痕。腹肌略緊張，劍突下及左側(cè)腹部有壓痛，輕度反跳痛，肝區(qū)、脾區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。4、血常規(guī)示：WBC10.5X109/L,GR85%,RBC2.25X1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。5、腹部B超提示：脾窩及盆腔積液。（三）還應(yīng)考慮的疾?。?分）：1、肝破裂：腹部疼痛較重，B超或CT檢查提示肝周積液明顯。右側(cè)下腹部穿刺可抽出不凝血或膽汁樣液體。剖腹探查可明確診斷。2、空腔臟器破裂：腹部疼痛劇烈，彌漫性腹膜炎明顯。血象增高，腹部透視可見(jiàn)膈下游離氣體。腹部穿刺。3、腸系膜血管破裂：腹痛較輕，CT檢查提示腹腔積液，腹

4、部透視未見(jiàn)膈下游離氣體。（四）還應(yīng)做的進(jìn)一步化驗(yàn)及檢查（3分）：腹部透視、血型、血交叉、輸血前四項(xiàng)（表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）、胸部、腰椎正側(cè)位片、骨盆正位片。（五）治療原則（1分）：急診行剖腹探查、脾臟切除術(shù)。2st病毒性肝炎病例一一、病例摘要：男性，44歲，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性9年，ALT時(shí)有增高。近3周來(lái)食欲下降，尿黃，明顯乏力,齒齦出血。查體：神清，鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣，肝脾肋下未及，雙下肢不腫?；?yàn)：ALT176U/L,TBIL85mol/L問(wèn)題1、該患者的初步診斷是什么?2、診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)檢查哪些項(xiàng)目？4、治療原則有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15

5、分）（一）診斷（5分）慢性乙型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù)（4分）1、發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性9年，ALT時(shí)有增高。近3周來(lái)食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血;2、鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣；3、ALT176U/L,TBIL85科mol/L。（三）進(jìn)一步檢查（3分）1、肝膽脾彩超；2、血凝分析；3、血常規(guī)；4、甲胎蛋白；5、HBV-DNA6、乙肝五項(xiàng)。（四）治療原則：（3分）1、一般治療；2、改善和恢復(fù)肝功能；3、免疫調(diào)節(jié)；4、抗肝纖維化；5、抗病毒治療。病例二一、病例摘要：10歲男孩，近8天來(lái)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來(lái)院就診。查體：鞏膜黃染，肝肋下3cms脾未觸及化驗(yàn)：ALT500U

6、膽紅素85.5科mol/L,抗HAV-IgM（+）。問(wèn)題1、該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)檢查哪些項(xiàng)目？4、治療原則有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）診斷（5分）甲型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù)（4分）1、近8天來(lái)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃；2、鞏膜黃染，肝肋下3cn脾未觸及；3、ALT500U膽紅素85.5mol/L,抗HAV-IgM（+）。（三）進(jìn)一步檢查（3分）1、肝膽脾彩超；2、血凝分析。（四）治療原則：（3分）1、一般治療；2、改善和恢復(fù)肝功能；3、免疫調(diào)節(jié)。病例三一、病例摘要：男性，65歲，發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性3年，ALT時(shí)有增高。近3周來(lái)食欲下降，尿黃

7、，明顯乏力，齒齦出血。查體：神清，鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣，肝脾肋下未及，雙下肢不腫?；?yàn)：ALT176U/L,TBIL85mol/L問(wèn)題1、該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)檢查哪些項(xiàng)目？4、治療原則有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）診斷（5分）慢性丙型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù)（4分）1、發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性3年，ALT時(shí)有增高。近3周來(lái)食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血；2、鞏膜黃染，雙肝掌，頸部見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣；3、ALT176U/L,TBIL85科mol/L。（三）進(jìn)一步檢查（3分）1、肝膽脾彩超；2、血凝分析；3、血常規(guī)；4、甲胎蛋白；5、HCV-RNA（四

8、）治療原則：（3分）1、一般治療；2、改善和恢復(fù)肝功能;3、免疫調(diào)節(jié)；4、抗肝纖維化；5、抗病毒治療。3st膽道感染一、病例摘要：男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛，無(wú)潰瘍病史。查體：體溫38.9C,BP110/80mmHgP11

9、0次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-）,全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿(mǎn)意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（土），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9X109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30科mol/L,DBIL12mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰

10、管增粗。問(wèn)題：1、初步診斷？2、診斷依據(jù)？3、鑒別診斷？4、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？5、治療原則和措施？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）1、急性彌漫性腹膜炎；2、急性胰腺炎；3、膽囊炎、膽石癥。（二）診斷依據(jù)（4分）1、急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒。2、全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征。3、WBC升高，血鈣下降。4、影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片。（三）鑒別診斷（3分）1、消化道穿孔；2、急性膽囊炎；3、急性腸梗阻。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、血尿淀粉酶；2、腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定；3、腹部CT。（五）治療原則（3分）1、禁食，胃腸減壓。2、適當(dāng)應(yīng)用抑酸、補(bǔ)

11、液、抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑。3、密切觀察病情，如病情出現(xiàn)重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻胰周膿腫及消化道大出血者；或合并膽源性敗血癥者；病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無(wú)效,高熱不退及中毒癥狀明顯時(shí)，可手術(shù)探查。4st膽石病一、病例摘要：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39C,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。6年前

12、因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造痿術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。查體：T39C,P88次/分，BP100/70mmHg神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。血液：膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7X109/L,PLT246X109/L。問(wèn)題：1、初步診斷及診斷依據(jù)?2、鑒別診斷？3、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目？4、治療原則和措施？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分20分）（一）診斷及診斷依據(jù)（8分）1、診斷：膽總管結(jié)石；并發(fā)

13、化膿性膽管炎，梗阻性黃疸。2、診斷依據(jù)：（1）反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。（2）DBIL（直膽）及WBCF高。（3）有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史。（二）鑒別診斷（5分）1、膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻。2、膽道下端腫瘤。（三）進(jìn)一步檢查（4分）1、B超、CT。2、發(fā)作期避免應(yīng)用ERC減PTG（四）治療原則（3分）1、抗感染、補(bǔ)液、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂等措施。2、急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流。5st腹瀉一、病例摘要：男性患兒，7個(gè)月，腹瀉伴嘔吐3天。3天前無(wú)誘因患兒出現(xiàn)腹瀉，大便每日10余次，為黃色稀水樣便，伴嘔吐，每日4-5次,有低熱，無(wú)咳嗽、喘息等，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐。曾口服蒙脫石散

14、、利巴韋林治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診當(dāng)日精神不振，尿量減少。體格檢查：T37.8OCP120次/分R28次/分神志清，精神不振，皮膚彈性濕度差，前因、眼窩凹陷，四肢稍涼。毛發(fā)光澤，咽稍紅。頸無(wú)抵抗。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，未聞及啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，未觸及異常包塊，肝脾未觸及。血白細(xì)胞7.5X109/L血Na+136mmol/LK+3.9mmol/LHCO16mmol/L,大便常規(guī)鏡檢WBC0-1/HP,脂肪球+問(wèn)題1、依據(jù)病例資料，患兒的初步診斷是什么?2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、明確病原還應(yīng)做哪些進(jìn)一步檢查？5、應(yīng)采取的治療原則和措施

15、？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）重型腹瀉病，中度等滲性脫水，代謝性酸中毒。（二）診斷依據(jù)（4分）1、嬰兒，腹瀉伴嘔吐、發(fā)熱，大便每日10余次，就診當(dāng)日精神不振，尿量減少。2、精神不振，皮膚彈性濕度差，前因、眼窩凹陷，四肢稍涼。3、血白細(xì)胞7.5X109/L血Na+136mmol/LHCO16mmol/L,大便常規(guī)鏡檢WBC0-1/HP脂肪球+。（三）鑒別診斷（3分）1、生理性腹瀉。2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過(guò)敏性腸炎等。（四）明確病原進(jìn)一步檢查（2分）有條件可直接用電鏡檢測(cè)病毒，或用ELISA法檢測(cè)病毒抗原、抗體，或用PCR核

16、酸探針技術(shù)檢測(cè)病毒抗原。（五）治療原則（3分）1、飲食療法。2、液體療法：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3、藥物治療：控制感染、微生態(tài)療法、腸粘膜保護(hù)劑。6st肝癌一、病例摘要：男性，68歲。右上腹部隱痛不適1個(gè)月余。往有乙肝病史30余年，10余年前發(fā)現(xiàn)有肝硬化情況，長(zhǎng)期于家中服用護(hù)肝片治療。1個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部不適，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腰背部、右肩部放射痛。于家中未予任何處理。飲食、睡眠好，大、小便正常，體重?zé)o明顯減輕。體格檢查：T36.4C,P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg一般情況良好，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)

17、腫大。鞏膜無(wú)黃染，心、肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋緣下3cm可觸及，質(zhì)硬，壓痛。膽囊及脾臟肋下未觸及，肝區(qū)輕微叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢不腫。上腹部CT平掃：肝左葉不規(guī)則低密度腫塊，大小5.0X5.0X3.5cm。肝功：HbsAg（+）,GGT79u/L,余無(wú)異常。甲胎蛋白：460.30ng/ml。問(wèn)題：1、依據(jù)病歷資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分

18、）原發(fā)性肝癌（二）診斷依據(jù)（4分）1、老年男性，既往有乙肝病史；2、右上腹部隱痛不適1個(gè)月余；3、右上腹輕壓痛，肝肋緣下3cm可觸及，質(zhì)硬，壓痛。肝區(qū)輕微叩擊痛；4、上腹部CT平掃：肝左葉不規(guī)則低密度腫塊，大小5.0X5.0X3.5cm；5、肝功：HbsAg（+）,GGT79u/L甲胎蛋白：460.30ng/ml。（三）鑒別診斷（3分）1、肝膿腫；2、胰頭癌；3、肝臟轉(zhuǎn)移瘤；4、結(jié)腸肝區(qū)腫瘤；5、胃癌。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、血常規(guī)；2、上腹部加強(qiáng)CT;3、上腹部MRI;4、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影；（五）治療原則（3分）1、手術(shù)治療；2、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤，行射頻、微波或注射無(wú)水酒

19、精治療;3、TACE（經(jīng)股動(dòng)脈超選擇性插管至肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)）；4、放射治療；5、生物治療、中醫(yī)中藥治療。7st宮頸癌一、病例摘要：女性，42歲，接觸性陰道出血3個(gè)月?；颊呓?個(gè)月來(lái)出現(xiàn)性生活后陰道流血，少于月經(jīng)量，色鮮紅，持續(xù)1-2天干凈。無(wú)腹痛，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量正常，無(wú)不規(guī)則陰道流血。體格檢查：T36.6CP80次/分R18次/分BP125/75mmHg一般狀況良好。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率92次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，腹肌軟，肝、脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸肥大，表面可見(jiàn)柱狀上皮異位，觸血明顯，子

20、宮前位，大小形態(tài)正常，活動(dòng)一般，無(wú)壓痛，宮旁組織無(wú)增厚，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。宮頸液基細(xì)胞學(xué)監(jiān)測(cè)：鱗狀上皮內(nèi)高度病變。宮頸HPV監(jiān)測(cè)：高危型HPVE型16、18陽(yáng)性。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助診斷檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）宮頸病變（宮頸癌？）（二）診斷依據(jù)（4分）1、中年女性，42歲。2、接觸性陰道出血3個(gè)月。3、婦科檢查：宮頸肥大，表面可見(jiàn)柱狀上皮異位，觸血明顯。4、宮頸液基細(xì)胞學(xué)監(jiān)測(cè)：鱗狀上皮內(nèi)高度病變；高危型HPV感染。（三

21、）鑒別診斷（3分）1、宮頸上皮內(nèi)瘤變。2、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥。3、宮頸結(jié)核性潰瘍。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、陰道鏡檢查。2、宮頸活組織檢查。3、宮頸錐切術(shù)。（五）治療原則（3分）1、手術(shù)治療：主要用于早期宮頸癌（IAnA期）患者。2、放射治療：適用于nBIV期患者；全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。3、化療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，采用以鉗類(lèi)為主的聯(lián)合化療方案。8st急性腸梗阻一、病例摘要：男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔

22、吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg脈搏132次/分，體溫37.5C,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，如何鑒別？4、該做哪些進(jìn)一步檢查？5、治療原則是什么？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）診斷（2分）急性腸梗阻（機(jī)

23、械性，粘連性，低位）。（二）診斷依據(jù)（4分）1、急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)。2、腹脹，嘔吐；停止排便與排氣。3、有腹部手術(shù)史。4、腹透有多個(gè)液平面。（三）鑒別診斷（4分）1、急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉。2、輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等。3、其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等。（四）進(jìn)一步查（3分）1、尿常規(guī)及沉渣鏡檢。2、B超。3、血酸堿度及電解質(zhì)。（五）治療原則（2分）1、禁食，胃腸減壓，抗生素。2、輸液，糾正脫水及酸中毒。3、手術(shù)治療。9st急性闌尾炎一、病例摘要：女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)。于2001年3月12日入院患者于入院前24小

24、時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5C,來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21X109/L,急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28）,末次月經(jīng)2001-2-25。查體：T38.7C,P120次/分，BP100/70mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)

25、浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞及干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC:24.6X109/L,中性分葉86%桿狀8%尿常規(guī)（-）,大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/高倍，RBC0-2/高倍，肝功能正常。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，如何鑒別？4、該做哪些進(jìn)一步檢查？5、治療原則是什么？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）診斷（2分）急性闌尾炎（化膿性）。（二）診斷

26、依據(jù)（4分）1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2、右下腹固定壓痛、反跳痛。3、發(fā)熱，白細(xì)胞增高。（三）鑒別診斷（4分）1、急性胃腸炎、菌痢。2、尿路結(jié)石感染。3、急性盆腔炎。（四）進(jìn)一步查（3分）1、復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)。2、B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。（五）治療原則（2分）1、抗感染治療。2、開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)。10st急性乳腺炎一、病例摘要：女性，30歲，右側(cè)乳腺疼痛伴紅腫、發(fā)熱5天。5天前出現(xiàn)右側(cè)乳腺疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣痛，無(wú)陣發(fā)性加重，伴局部皮膚紅腫，皮溫升高，病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫增高達(dá)39c以上，感心慌，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、憋氣及呼吸困難，在家未做特殊處理，大小便未見(jiàn)異常。既往體健。4+周

27、前順產(chǎn)1男嬰。體格檢查：T38.6CP88次/分R22次/分BP130/80mmHg雙側(cè)乳腺對(duì)稱(chēng)，乳頭無(wú)凹陷，右側(cè)乳腺外上象限可觸及一大小約3X3cm質(zhì)硬腫物，觸痛,皮溫明顯升高，未觸及波動(dòng)感，左側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩未見(jiàn)異常。心肺腹未見(jiàn)異常。血常規(guī)：WBC16.9X109/L,RBC4.67X1012/L,PLT298X109/L,N84.14%,L29.30%,HGB134g/L。雙側(cè)乳腺超聲：右乳外上象限見(jiàn)2.4x1.9cm低回聲團(tuán)，左側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯異常。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)

28、采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）：性乳腺炎。（二）診斷依據(jù)（4分）1、青年女性，4+周前順產(chǎn)1男嬰。2、右側(cè)乳腺疼痛伴紅腫、發(fā)熱5天。3、T38.6C,右側(cè)乳腺外上象限可觸及一大小約3X3cm質(zhì)硬腫物，觸痛，皮溫明顯升高,未觸及波動(dòng)。4、血常規(guī)：WBC16.9X109/L,N84.14%。5、乳腺超聲：右乳外上象限見(jiàn)2.4X1.9cm的回聲團(tuán)。（三）鑒別診斷（3分）1、炎性乳腺癌。2、乳腺囊性增生病。3、乳腺纖維瘤或乳腺癌。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、肝腎功、尿常規(guī)。2、乳腺鋁鋁片。3、經(jīng)皮細(xì)針穿刺或切除細(xì)胞學(xué)檢查，形成膿腫可行膿液培養(yǎng)+藥敏檢查。（

29、五）治療原則（3分）1、膿腫形成前：抗感染治療，中成藥：蒲公英、野菊花等。2、膿腫形成后：及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流。3、其他治療：一般不停止哺乳，并發(fā)乳痿應(yīng)停哺乳，藥物停止乳汁分泌。11st急性腎盂腎炎一、病例摘要：女性，25歲，尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱2天。2天前因“受涼”后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，伴有腰區(qū)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，曾出現(xiàn)間斷性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)血凝塊，伴有發(fā)熱，體溫38.5C-39.5C,無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)盜汗，曾自服“感冒退熱顆?！焙鬅o(wú)明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)特殊病史。體格檢查：T38.9CP105次/分R20次/分BP115/70mmHg一般狀況良好，急性病容，表情痛苦，淺表淋巴

30、結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)綃，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺叩診清音，未聞及啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，腹平軟，肝脾未觸及，雙側(cè)肋脊角處壓痛、叩痛明顯，雙下肢無(wú)水腫，病理反射未引出。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。血常規(guī)：WBC13.5X109/L,N75%問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)與哪些疾病鑒別？4、還應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）急性腎盂腎炎（二）診斷依據(jù)（5分）1、育齡女性；2、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征；3、發(fā)熱，體溫38

31、C;4、伴有腰痛、肋脊點(diǎn)壓痛叩痛明顯；5、血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)高，中性比例高。（三）鑒別疾?。?分）1、尿道綜合征2、腎結(jié)核（四）進(jìn)一步應(yīng)采用臨床檢查（2分）1、尿液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原體；2、藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素治療。（五）治療措施（3分）1、在留取尿液細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開(kāi)始治療；2、首選對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效藥物；3、72h顯效無(wú)需換藥，否則按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。12st急性胃十二指腸潰瘍、病例摘要:男性，35歲，因飽餐后突然出現(xiàn)上腹部劇痛不適8小時(shí)。8小時(shí)前因餐后出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛不適，很快疼痛波及全腹部，疼痛難以忍受，放射至兩側(cè)腰部，伴有嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，自覺(jué)口干，出冷汗?；颊?/p>

32、既往有胃潰瘍病史5年。體格檢查：體溫38.8C,面色蒼白，四肢厥冷，脈搏116次/分，呼吸急促，為32次/分，血壓80/60mmHg急性痛苦表情，仰臥屈膝位，不愿意移動(dòng)，腹部腹式呼吸消失，腹膨脹，全腹彌漫性壓痛、反跳痛和肌緊張，呈現(xiàn)板狀腹，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。雙下肢無(wú)水腫，肢體活動(dòng)靈活。血常規(guī)：WBC18.5X109/L,N86.7%,Hb110g/L,PLT250X109/L腹部彩超：肝膽胰脾無(wú)異常，腹腔內(nèi)有游離液體。腹部X線：雙側(cè)膈下可見(jiàn)新月形游離氣體。問(wèn)題：1、依據(jù)以上資料，該患者初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)是什么？3、還需要考慮存在哪些疾病，應(yīng)該如何進(jìn)行鑒別？4

33、、需要再進(jìn)行輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)該采取的治療原則及措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（15分）（一）初步診斷：（2分）1、胃十二指腸穿孔病彌漫性腹膜炎。（1分）2、感染性休克。（1分）（二）診斷依據(jù)：（3分）1、青年男性，既往有胃潰瘍病史。（0.5分）2、體溫38.8C,四肢厥冷，脈搏116次/分，血壓80/60mmHg,WBC18.5X109/L,N86.7%。（0.5分）3、飽餐后突然出現(xiàn)上腹部劇痛不適。（0.5分）4、上腹部刀割樣疼痛很快波及全腹部。（0.5分）5、彌漫性腹膜炎，全腹部壓痛及反跳痛，板狀腹，肝濁音界縮小。（0.5分）6、X線檢查膈下游離氣體。（0.5分）（三）鑒別診斷：（4分

34、）1、急性膽囊炎。（0.5分）2、急性胰腺炎。（0.5分）3、急性闌尾炎。（0.5分）4、泌尿系統(tǒng)結(jié)石。（0.5分）5、膽管結(jié)石并膽管炎。（0.5分）6、急性腸梗阻。（0.5分）7、肺炎。（0.5分）8、急性心肌梗塞。（0.5分）（四）進(jìn)一步檢查（3分）1、腹部診斷性穿刺。（1分）2、胸部X線檢查。（0.5分）3、心電圖。（0.5分）4、尿常規(guī)。（0.5分）5、血淀粉酶。（0.5分）（五）治療原則（3分）1、禁飲食、胃腸減壓。（0.5分）2、抗生素及補(bǔ)液，糾正休克，補(bǔ)充血容量。（1分）3、給予質(zhì)子泵抑制劑治療。（0.5分）4、積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，急癥行穿孔修補(bǔ)術(shù)（不能行胃大部切除術(shù)，因?yàn)榛颊叽┛?/p>

35、時(shí)間為小時(shí)，且患者一般狀況極差）。（1分）13st急性胃炎一、病例摘要：男性，25歲，上腹痛、惡心、嘔吐2天。2天前不潔飲食并飲酒后出現(xiàn)上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性加重，無(wú)放射性疼痛。伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血。自覺(jué)全身乏力、不適，食欲不振，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。曾應(yīng)用止痛、止吐藥物，癥狀無(wú)明顯緩解，二便正常。否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。體格檢查：T36.3CP80次/分R21次/分Bp120/80mmHg80次/一般狀況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)綃，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺叩診清音，未聞及羅音，心界不大，心率分，律齊。腹部平坦，腹肌軟，劍

36、突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3次/分，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：WBC8.9<109/L,N78%大便常規(guī)：黃色軟便，潛血弱陽(yáng)性。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）急性胃炎（二）診斷依據(jù)（4分）1、青年男性，不潔飲食并飲酒史；2、持續(xù)性上腹疼痛，伴陣發(fā)性加重，無(wú)放射性疼痛；3、伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血；4、查體劍突下壓痛，無(wú)反跳痛；5、大便潛血弱陽(yáng)性。（三）鑒別診斷

37、（3分）1、急性胰腺炎；2、膽石癥；3、泌尿系結(jié)石。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、血沉、肝功、腎功;2、血、尿淀粉酶；3、胃鏡或上消化道銀餐透視；4、幽門(mén)螺桿菌監(jiān)測(cè)；5、肝膽胰脾及泌尿系B超。（五）治療原則（3分）1、抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑、H2-受體拮抗劑，療程12周;2、粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、某些中藥制劑；3、可酌情應(yīng)用止痛及止吐藥物。14st急性一氧化碳中毒一、病例摘要：男性，45歲，被人發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)。2小時(shí)前被人發(fā)現(xiàn)倒于家中，神志不清，呼之不應(yīng)，屋內(nèi)生有煤爐，窗戶(hù)密閉，身旁有嘔吐物，妻與其同處一室，亦有上述表現(xiàn)，無(wú)四肢抽搐、大小便失禁，無(wú)高熱，否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。體格檢查：T3

38、6.5CP86次/分R20次/分BP120/70mmHg一般情況良好，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中，口唇呈櫻桃紅色，頸軟，無(wú)抵抗感，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心界不大，心率86次/分，律齊。腹軟，無(wú)肝脾未觸及。四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陰性。血液COHIM度：60%問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么?2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）急性一氧化碳中毒（二）診斷依據(jù)（3分）1、中年男性，既往體?。?、有明確煤氣接觸史；3、其妻與其同處一室癥狀相同；4、口唇

39、呈櫻桃紅色；5、血液COHtB度60%（三）鑒別診斷（3分）1、腦血管意外；2、病毒性腦膜炎；3、糖尿病酮癥酸中毒。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、血常規(guī)、血沉、血糖、血酮體;2、腦電圖；3、顱腦CT。（五）治療原則（3分）1、糾正缺氧：高壓氧治療；2、防治腦水腫；3、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝；4、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥。15st急性胰腺炎一、病例摘要：男性，45歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴劇烈惡心、嘔吐1天。腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診

40、。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛，無(wú)潰瘍病史。查體：體溫38.5C,BP130/80mmHgP110次/分，R32次/分。急病容，屈曲臥位，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，頭頸心肺（-）,全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿(mǎn)意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（土），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9X109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30科mol/L,DBIL12mmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚

41、0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷：（3分）彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎（2分）；膽囊炎、膽石癥（1分）（二）診斷依據(jù)：（4分）1、急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒；（1分）2、全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征；（1分）3、WBC升高，血鈣下降；（1分）4、影像學(xué)檢查所見(jiàn)

42、：B超、腹平片。（1分）（三）鑒別診斷：（3分）1、消化道穿孔；2、急性膽囊炎；3、急性腸梗阻。（四）進(jìn)一步檢查：（2分）1、血尿淀粉酶；（1分）2、腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定；（0.5分）3、腹部CT。（0.5分）（五）治療原則：（3分）1、禁食，胃腸減壓；（1分）2、適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑；（1分）3、密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查。（1分）病例一、病例摘要：男性，45歲。上腹痛1天，加重3小時(shí)伴惡心、嘔吐入院。患者1天前參加酒宴后出現(xiàn)腹痛，以上腹為著，并向后背放射，進(jìn)食后略重，不伴惡心、嘔吐，偶有反酸、燒心，于家中自服“胃粘膜保護(hù)劑及PPI制劑”可略有緩解，遂未及時(shí)就

43、診。3小時(shí)前午餐后，疼痛突迅速加重，服藥抑酸無(wú)效，惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。大小便未見(jiàn)明顯異常。既往曾有酒后腹痛不適，行彩超示：膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石。查體：體溫38.0C,BP130/80mmHgP100次/分，R32次/分。急病容，屈曲臥位，全身皮膚及鞏膜輕度黃染。心肺檢查無(wú)異常。腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.W109/L,Hb110g/L,PLT380X109/L;血淀粉酶500U/L。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助

44、檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷：（3分）1、急性胰腺炎（2分）2、急性膽囊炎（1分）（二）診斷依據(jù)：（4分）1、中年男性，參加酒宴后出現(xiàn)上腹痛，加重伴惡心、嘔吐；2、急病容，屈曲臥位。中上腹壓痛；3、既往行彩超示：膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石，全身皮膚及鞏膜輕度黃染;4、血常規(guī)：WBC18.W109/L上升，血淀粉酶明顯上升。（三）鑒別診斷：（3分）1、消化道穿孔；2、消化道潰瘍；3、消化道腫瘤。（四）進(jìn)一步檢查：（2分）1、血尿淀粉酶變化；（0.5分）2、肝功能；（0.5分）3、腹部CT,必要時(shí)行胃鏡；（0.5分）4、肝膽胰脾彩超。（0.5分）（

45、五）治療原則：（3分）1、禁食，胃腸減壓。2、適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑、營(yíng)養(yǎng)支持。3、密切觀察病情，必要時(shí)可手術(shù)探查或介入治療。病例三一、病例摘要：男性，65歲，持續(xù)上腹痛8小時(shí)?；颊?小時(shí)前飽餐后出現(xiàn)腹痛，以上腹為著，持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰部及后背放射，屈曲位略減輕，伴惡心、嘔吐、腹脹、大汗，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。2小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38。5C,腹脹加重。發(fā)病后大便1次，為黃軟便，小便未見(jiàn)明顯異常。既往膽囊切除后10余年，無(wú)消化性潰瘍、膽石癥病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，偶飲酒。查體：體溫38.5C,BP130/80mmHgP93次/分，R20次/分

46、。痛苦貌，屈曲臥位，無(wú)皮疹，口唇無(wú)紫綃，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺檢查無(wú)異常。全腹飽滿(mǎn)，無(wú)胃型、蠕動(dòng)波，無(wú)Cullen征，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：Hb143g/L,WBC14K109/L,中性粒細(xì)胞80%血淀粉酶330U/L,尿淀粉酶1980U/L。腹平片示結(jié)腸脹氣，未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)液氣平。心電圖大致正常。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒別？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)

47、分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷：（3分）急性胰腺炎（二）診斷依據(jù)：（4分）1、老年男性，膽囊切除術(shù)后，急性起病。（1分）2、飽餐后出現(xiàn)腹痛，以上腹為著，持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰部及后背放射，屈曲位略減輕，伴惡心、嘔吐。（1分）3、腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛。（1分）4、血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血、尿淀粉酶升高。（1分）（三）鑒別診斷：（3分）1、消化道潰瘍；（1分）2、急性腸梗阻；（1分）3、急性心肌梗死。（1分）（四）進(jìn)一步檢查：（2分）1、血常規(guī)、血尿淀粉酶變化、血脂肪酶、心電圖、糞便隱血；（0.5分）2、血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血糖、尿素氮、電解質(zhì)；（0.5分）3、腹部CT、B超（1

48、分）（五）治療原則：（3分）1、禁食，胃腸減壓；（1分）2、適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑、抑酸；（1分）3、密切觀察病情，對(duì)癥處理，維持電解質(zhì)、水平衡。（1分）16st甲亢一、病例摘要：女性，41歲，心慌、乏力、體重下降1個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、疲乏無(wú)力、怕熱多汗、頸部增粗、體重下降，體重下降約15斤，食欲亢進(jìn)，多食易饑，伴手抖，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)胸悶、憋氣，大小便正常。既往健康。體格檢查：T36.3CP100次/分R18次/分Bp145/81mmHg體型偏瘦，突眼征陰性。甲狀腺捫及n度腫大，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診

49、區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛、反跳痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音正常。雙下肢無(wú)壓陷性水腫，雙手平舉震甲狀腺彩超：甲狀腺體積增大，血流豐富。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（110次/分）。血常規(guī)：正常。甲功5項(xiàng)：T37.81nmol/L,T431.2nmol/L,FT310.92pg/ml,FT43.13ng/ml,TSH0.01uIU/ml。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病？4、應(yīng)采用哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（二）診斷依據(jù)（4

50、分）1、中年女性；2、心慌、乏力、體重下降1個(gè)月；3、體型偏瘦，甲狀腺捫及n度腫大，心率100次/分，律齊，雙手平舉震顫；4、甲功5項(xiàng)：T3>7.81nmol/L,丁4>31.2nmol/L,FT310.92pg/ml,FT43.13ng/ml,TSH0.01uIU/ml;5、甲狀腺彩超：甲狀腺體積增大，血流豐富；6、心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（110次/分）。（三）鑒別診斷（3分）1、亞急性甲狀腺炎；2、無(wú)癥狀性甲狀腺炎；3、單純性甲狀腺腫。（四）進(jìn)一步檢查（2分）1、131I攝取率；2、TSH受體抗體（TRAb;3、TSH受體刺激抗體（TSAD。（五）治療原則（2分）1、抗甲狀腺藥物

51、；2、無(wú)碘飲食，忌用含碘藥物；3、B受體阻斷藥；4、若抗甲狀腺藥物治療失敗或過(guò)敏，可選用131I治療。17st甲狀腺癌一、病例摘要：患者：男性，28歲，左頸腫塊15天，聲嘶3天。主訴：15天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊，無(wú)紅腫熱痛，腫塊增大較迅速，3天前出現(xiàn)聲嘶,伴飲水嗆咳，無(wú)發(fā)熱及呼吸困難。查體：雙頸及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及，頸前區(qū)偏左捫及一約3X3cm大小腫塊，質(zhì)硬，表面不平，與周?chē)M織固定，無(wú)壓痛。心、肺未檢出異常。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：B超示頸部甲狀腺區(qū)實(shí)性腫塊。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該患者的初步診斷是什么？2、其診斷依據(jù)有哪些？3、還應(yīng)考慮哪些疾病，應(yīng)如何鑒

52、別？4、應(yīng)采取哪些臨床輔助檢查項(xiàng)目？5、應(yīng)采取的治療原則和措施有哪些？二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)分15分）（一）初步診斷（3分）甲狀腺癌（二）診斷依據(jù)（4分）1、左頸漸增性無(wú)痛腫塊15天，聲嘶3天；（1分）2、查體：頸前區(qū)偏左捫及一約3X3cm大小腫塊，質(zhì)硬，表面不平，與周?chē)M織固定，無(wú)壓痛；（2分）3、B超示頸部甲狀腺區(qū)實(shí)性腫塊。（1分）（三）鑒別診斷：（3分）1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；2、甲狀腺腺瘤；3、甲狀腺炎。（四）進(jìn)一步檢查：（2分）1、甲狀腺核素掃描；2、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。（五）治療原則：（3分）手術(shù)治療為主，輔以放化療和內(nèi)分泌治療。18st甲狀腺瘤一、病例摘要：女性，38歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸前無(wú)痛性腫

53、物5天。病人5天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前左側(cè)無(wú)痛性腫物，伴有憋氣感及頸前脹感，腫物約為蠶豆大小，近日無(wú)明顯增大，偶爾伴有心悸、氣短，時(shí)有全身乏力，無(wú)疼痛感，無(wú)聲音嘶啞及吞咽困難，無(wú)手足震顫，無(wú)多汗、食欲無(wú)亢進(jìn)，無(wú)明顯消瘦乏力，今為求診治來(lái)我院，門(mén)診以“左側(cè)甲狀腺腺瘤”收治入院。病程中無(wú)大汗，不伴突眼癥狀，無(wú)性格改變，無(wú)雙手震顫，無(wú)聲音嘶啞，食欲、睡眠可，時(shí)有惡心、嘔吐，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。未曾治療，既往體健，大小便正常，否認(rèn)結(jié)核及肝炎病史。體格檢查：T36.0CP72次/分R18次/分BP120/80mmHg一般情況良好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺叩清，呼吸音

54、清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及包塊。外科檢查：頸軟，無(wú)頸抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺I(mǎi)度大，左側(cè)甲狀腺可及一2X1cm大小包塊，質(zhì)韌，偏硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，隨吞咽上下活動(dòng)，邊界清晰，未及震顫，聽(tīng)診甲狀腺未聞及血管雜音。輔助檢查：B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑2X1cm低回聲，邊界清，包膜完整，無(wú)明顯血流信號(hào)，內(nèi)有少量鈣化。問(wèn)題：1、依據(jù)病例資料，該病人的初步診斷是什么？2、該診斷的診斷依據(jù)是什么？3、應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別，如何鑒別診斷？4、還應(yīng)該進(jìn)行哪些臨床輔助檢查？5、應(yīng)該采取的治療原則與措施有哪些？二、評(píng)分

55、標(biāo)準(zhǔn)（15分）（一）初步診斷（3分）甲狀腺腺瘤（左側(cè)）（二）診斷依據(jù)（4分）1、青年女性；2、發(fā)現(xiàn)頸部腫物；3、單發(fā)腫物，無(wú)疼痛，無(wú)心悸、凸眼，腫物隨吞咽活動(dòng)；4、B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑2X1cm低回聲，邊界清，包膜完整，無(wú)明顯血流信號(hào)。（三）鑒別診斷（3分）1、甲狀腺腺瘤：多見(jiàn)于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi),質(zhì)地稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。生長(zhǎng)緩慢，大多無(wú)任何癥狀?？紤]患者可能性大，但尚需結(jié)合病理檢查進(jìn)一步明確。2、甲狀腺癌：患者左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，偏硬，應(yīng)考慮本病可能。甲狀腺乳頭狀癌亦多見(jiàn)于青年女性，僅依據(jù)查體及B超檢查不易辨別良惡性，還需

56、結(jié)合病理進(jìn)一步明確。3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：初期可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，但后期多發(fā)展為多發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)完整包膜，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)及病理多可明確。4、地方性甲狀腺腫，多發(fā)于碘缺乏地區(qū)，頸部呈彌漫性腫大，無(wú)疼痛，病史較長(zhǎng)，本病基本可以排除。5、甲狀腺功能亢進(jìn)：多表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，伴有心悸、多汗等癥狀，有時(shí)甲狀腺聽(tīng)診可有血管雜音，結(jié)合甲狀腺功能檢查可以排除。6、以上至少列出3項(xiàng)（四）還應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查（2分）1、血液檢查：甲狀腺功能檢查：T3/T4/TSH,血分析，甲狀腺過(guò)氧化物酶，甲狀腺球蛋白，血沉等；2、甲狀腺核素掃描；3、頸部CT;4、術(shù)前針吸活檢或術(shù)中冰凍病理檢查。（五）治療原則：（3分）1、手術(shù)治療；2、術(shù)中冰凍病理檢查決定手術(shù)方式。19st雕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)脫位一、病例摘要：男性，車(chē)禍致右雕部疼痛2小時(shí)，懿關(guān)節(jié)不能自主活動(dòng)。X線示右股骨頭移位，懿關(guān)節(jié)紊亂。體格檢查：T36.5C,P99次/分，R20次/分，BP110/80mmHg右下肢短縮，雕關(guān)節(jié)呈外展、外旋和敢曲畸形。右膝、踝及足趾活動(dòng)不能，右小腿及足部皮膚感覺(jué)麻木。血常規(guī)示W(wǎng)BC7.5X109/L,NE66%HGB130g/L。