高滲性昏迷腦出血護理查房

1、 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 許婷許婷 高血壓腦出血合并高滲性昏迷護理查房高血壓腦出血合并高滲性昏迷護理查房 目錄目錄疾病簡介疾病簡介1病情介紹病情介紹2護理診斷護理診斷3護理措施護理措施4健康教育健康教育5 高滲性昏迷的定義高滲性昏迷的定義 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）， ： 是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥 酸中毒相近。 老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮

2、癥和意識進行性喪失四大特點。 本癥死亡率高，預(yù)后嚴(yán)重。早期死亡率高達40%70%，近年來，由于對本癥的高度警惕和給予足夠重視，死亡率已顯著降低，但仍在15%20%。 常見誘因： 糖尿病高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的一種病變，多見于老年患者，好發(fā)年齡為5070歲，約2/3病例于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。感染、腦血管意外、脫水利尿，有時在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液、使用激素治療等誘因促使糖尿病代謝紊亂加重，血糖升高，并導(dǎo)致高血鈉和高血漿滲透壓以及低血容量和細(xì)胞內(nèi)脫水高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)一、癥狀：一、癥狀：起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退起病時先有多

3、尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，失水隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。 脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降。病人常有嚴(yán)重的脫水征，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。舌干唇裂、皮膚干燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。HNDC患者意識障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸

4、中毒的程度關(guān)系不大。部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：二、輔助檢查：1.血糖血糖 本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點。血糖多本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點。血糖多超過超過33mmol/L。 2.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 血清鈉常增高至血清鈉常增高至150mmol/L，但也有輕，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌

5、狀況。發(fā)性醛固酮分泌狀況。 高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：二、輔助檢查：3.3.血漿滲透壓血漿滲透壓 血漿滲透壓顯著升高，是血漿滲透壓顯著升高，是HNDCHNDC的重要特的重要特征和診斷依據(jù)。征和診斷依據(jù)。 血漿滲透壓可直接測定，也可用公式計算：血漿滲透壓血漿滲透壓可直接測定，也可用公式計算：血漿滲透壓 ( (mmolmmol/L)=2(Na+K+)+/L)=2(Na+K+)+血糖血糖( (mmolmmol/L)+BUN/L)+BUN ( (mmolmmol/L)/L)。 正常人血漿滲透壓為正常人血漿滲透壓為280280300mmol/L300mmol/L，如超過，如超

6、過350mmol/L 350mmol/L 則可診為高滲。則可診為高滲。高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：二、輔助檢查：4.4.血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐 常顯著升高，其程度反映嚴(yán)重脫水常顯著升高，其程度反映嚴(yán)重脫水和腎功能不全。尿素氮可達和腎功能不全。尿素氮可達212136mmol/L36mmol/L，肌酐可達，肌酐可達163163600mmol/L600mmol/L，BUN/CrBUN/Cr比值可達比值可達301301以上以上( (正常人多在正常人多在101101201)201)。BUNBUN與與CrCr進行性升高的患者預(yù)后不佳。進行性升高的患者預(yù)后不佳。5 5. .尿

7、常規(guī)尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。6.6.白細(xì)胞白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞比容增大在無感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。，血紅蛋白量可升高。治療原則治療原則 大量補液 積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。 消除誘因及治療并發(fā)癥 病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。 治療治療 補液 積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對患者的預(yù)后具有決定性的作用。 補液總

8、量：HNDC患者的失水程度估計可達發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴(yán)重程度。補液總量的估計一般可按病人體重的10%12%估算，總量多在610L。 治療治療 補液種類：原則上按以下3種情況酌情選擇： 若病人血壓正?；蚱停狽a+150mmol/L者首先用等 滲液； 血壓正常而血Na+150mmol/L，可開始即用低滲液(0.45%NaCl)； 若病人有休克，開始除補等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。 補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入5001000ml，頭4h輸入應(yīng)補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當(dāng)天尿

9、量，余量在24小時內(nèi)補足 治療治療 胃腸道補液：能經(jīng)口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達12L/h，尿量30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀1020ml。 老年人和心功能不良者，為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，必要時測量中心靜脈壓和血細(xì)胞比容，以指導(dǎo)補液。 治療治療 胰島素治療 一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。 治療治療糾正電解質(zhì)失衡 補鉀是糾正HND

10、C電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。 補鉀時機： 最初有高血鉀者，應(yīng)在補液及胰島素治療開始后24h再補鉀； 治療初血鉀正?；蚪档驼?，則應(yīng)在治療開始時即補鉀 只有當(dāng)尿量多于30ml/h時，方可靜脈補鉀 治療治療其他治療措施 (1)除去誘因：感染常是患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。 (2)吸氧：如PaO280mmHg，給予吸氧。 (3)放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。 (4)導(dǎo)尿：首先應(yīng)盡量鼓勵患者主動排尿，如4h 不排尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管。 病情

11、介紹病情介紹 床號 ：41床 姓名：張玉華 年齡：83歲 性別： 女性 診斷：高滲性昏迷 腦出血 高血壓病 腎功能不全 肺部感染 入院時間：2014.1.08.16：00 主訴：口齒不清六天，意識不清三天 既往史：高血壓病史三十年 現(xiàn)病史現(xiàn)病史1.02 患者出現(xiàn)口齒不清，反應(yīng)遲鈍，第一人民醫(yī)院確診為“左側(cè) 外囊出血”，具體治療不詳 1.05 患者癥狀加重，意識不清，高熱，體溫38.9 1.08 患者轉(zhuǎn)我院進一步治療，帶入導(dǎo)尿入院評估：T:39.2 P:100次/分 R：21次/分 BP：142/71mmHg 查體： 神志淺中度昏迷，鼾式呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍， 四肢

12、肌張力高護理評估：Braden評分： 跌倒/墜床風(fēng)險： 管道滑脫風(fēng)險：無 ADL： 主要陽性檢查 主要陽性檢查主要陽性檢查1.08 17：001.0823：001.098：001.0919：001.1110：001.1117：001.138：00單位鈉157.1158.5146.2140.4143138.6148.1mmol/l鉀2.993.533.863.574.564.634.14mmol/l鈣1.971.961.901.861.841.841.99mmol/lBUN21.1021.6021.2021.0011.26.30mmol/l肌酐195228206.21799270umol/l 疾

13、病動態(tài)及治療疾病動態(tài)及治療 1.08 下病危通知，吸氧，心電監(jiān)護，予以急查血常規(guī)、肝腎功能 心肌酶譜、酮體、凝血常規(guī)、D二聚體等 補液，鼻飼飲水，保護胃粘膜等處理，Q2h監(jiān)測血糖、抗 感染、化痰、補鉀 1.09 院內(nèi)大會診，予以5%葡糖糖+胰島素靜脈滴注 1.10 患者能自主睜眼，意識明顯好轉(zhuǎn) ，呈嗜睡狀 1.11 停病危，下病重，予以甘油果糖脫水降顱壓 疾病動態(tài)及治療疾病動態(tài)及治療 1.12 改測血糖七次 1.13 患者雙側(cè)球結(jié)膜水腫，神志昏睡-淺昏迷，血壓 高，24h尿量少 護理診斷 體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān) 體溫過高：與肺部感染有關(guān)水電解質(zhì)紊亂：與嚴(yán)重脫水，物質(zhì)代謝紊亂有

14、關(guān)低效型呼吸型態(tài)：與自理能力缺陷：與急性意識障礙有關(guān)皮膚完整性受損：右側(cè)髖部有一長約5cm擦傷 潛在并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血 護理措施護理措施 P1：體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)1. 準(zhǔn)確記錄每小時尿量，必要時留置導(dǎo)尿，密切觀察皮膚黏膜變化，為每小時補液量提供可靠依據(jù)。2. 留置胃管注水100-200ml/h，可迅速補充丟失的液體3. 遵醫(yī)囑大量補液，以糾正脫水狀態(tài)。 護理措施護理措施 P2：體溫過高：與肺部感染有關(guān)1. Q4h監(jiān)測體溫2. 按醫(yī)囑給予物理降溫3. 鼓勵其多飲水，促進毒素排出4. 口腔護理Bid5. 及時更換潮濕衣物 護理措施護理措施 P3：水電解質(zhì)紊亂：與嚴(yán)重脫

15、水，物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)1.遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)2.及時留取標(biāo)本送檢3.密切觀察患者的出入量，為補液提供依據(jù) 護理措施護理措施 P4：低效型呼吸型態(tài)：與1. 及時吸痰，保持呼吸道通暢，床邊備吸痰裝置2. 密切觀察生命體征變化，發(fā)生病情變化及時通知醫(yī)生處理3. 護理措施護理措施 P5：自理能力缺陷：與急性意識障礙有關(guān)1.協(xié)助完成日常生活護理2. 護理措施護理措施 P6：皮膚完整性受損：右側(cè)髖部有一長約5cm擦傷1.Q2h翻身，拍背，氣墊質(zhì)量2.保持床單元清潔干燥3.大便次數(shù)多時，做好肛周護理，保持皮膚清潔干燥 護理措施護理措施 P7：潛在并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血 1、密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī) 囑應(yīng)用