質(zhì)子泵抑制劑的臨床合理應(yīng)用

1、質(zhì)子泵抑制劑的臨床合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的臨床合理應(yīng)用 2主要內(nèi)容主要內(nèi)容v PPIs在常見疾病中的治療性應(yīng)用在常見疾病中的治療性應(yīng)用v PPIs在藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害中的預(yù)防性使用在藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害中的預(yù)防性使用v PPIs對接受機(jī)械通氣患者的預(yù)防性使用對接受機(jī)械通氣患者的預(yù)防性使用v PPIs在圍手術(shù)期患者中的預(yù)防性使用在圍手術(shù)期患者中的預(yù)防性使用v PPIs在特殊人群中的使用在特殊人群中的使用3概述概述 質(zhì)子泵抑制劑是臨床應(yīng)用最普遍的一類藥物，主要用質(zhì)子泵抑制劑是臨床應(yīng)用最普遍的一類藥物，主要用于治療酸相關(guān)性疾病，被譽(yù)為于治療酸相關(guān)性疾病，被譽(yù)為20世紀(jì)消化系統(tǒng)疾病治世紀(jì)消化系統(tǒng)疾

2、病治療史上的一座里程碑。其市場占有率和臨床使用率在療史上的一座里程碑。其市場占有率和臨床使用率在國內(nèi)市場和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均名列前茅。目前此類藥物已國內(nèi)市場和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均名列前茅。目前此類藥物已有有20多年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，相對而言，不良反應(yīng)較輕，多年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，相對而言，不良反應(yīng)較輕，患者長期應(yīng)用耐受性較好，是一種相對比較安全的藥患者長期應(yīng)用耐受性較好，是一種相對比較安全的藥物。物。然而，隨著質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，然而，隨著質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，一些新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)逐步被發(fā)現(xiàn)，特別是近年來一些新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)逐步被發(fā)現(xiàn)，特別是近年來質(zhì)子泵抑制劑的過度使用問題日趨凸顯，其潛

3、在風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)子泵抑制劑的過度使用問題日趨凸顯，其潛在風(fēng)險(xiǎn)和不合理應(yīng)用的問題已引起醫(yī)藥學(xué)界有關(guān)專家的關(guān)注，和不合理應(yīng)用的問題已引起醫(yī)藥學(xué)界有關(guān)專家的關(guān)注，以及政府相關(guān)部門的重視。因此，以及政府相關(guān)部門的重視。因此，合理應(yīng)用合理應(yīng)用各類質(zhì)子各類質(zhì)子泵抑制劑顯得十分重要。泵抑制劑顯得十分重要。4質(zhì)子泵抑制劑的安全性問題質(zhì)子泵抑制劑的安全性問題v FDA警告：警告：PPIs可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，2011年年3月這一警示被再月這一警示被再次評估和更新。次評估和更新。v 美國多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用美國多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用PPIs可能顯著增加骨折和艱難梭菌感可能顯著增加骨折和艱難梭菌感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且抑酸

4、強(qiáng)度與艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且抑酸強(qiáng)度與艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量-效應(yīng)效應(yīng)關(guān)系。關(guān)系。v 2011年，澳大利亞治療產(chǎn)品局發(fā)布質(zhì)子泵抑制劑的低鎂血癥的年，澳大利亞治療產(chǎn)品局發(fā)布質(zhì)子泵抑制劑的低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)v 近年來常有使用近年來常有使用PPIs導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎（導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的報(bào)道）的報(bào)道v PPIs與其他藥物發(fā)生相互作用而增大不良反應(yīng)的發(fā)生率與其他藥物發(fā)生相互作用而增大不良反應(yīng)的發(fā)生率v 由于藥酶競爭性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝藥的藥效，從而由于藥酶競爭性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝藥的藥效，從而增加心臟病發(fā)作或腦卒中等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加心臟病發(fā)作或腦卒中等

5、的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)5什么是質(zhì)子泵抑制劑？什么是質(zhì)子泵抑制劑？ 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump proton-pump inhibitonsinhibitons, PPIs, PPIs）為苯并咪唑類藥物，）為苯并咪唑類藥物，能夠迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，作用于能夠迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，作用于H H+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶，阻斷胃酸分泌的最后通道，酶，阻斷胃酸分泌的最后通道，強(qiáng)力抑制胃酸分泌，是目前臨床酸相關(guān)強(qiáng)力抑制胃酸分泌，是目前臨床酸相關(guān)疾病治療中應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。疾病治療中應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。 6常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑 第一代第一代v奧美

6、拉唑奧美拉唑v蘭索拉唑蘭索拉唑v泮托拉唑泮托拉唑 第二代第二代v雷貝拉唑雷貝拉唑v埃索美拉唑埃索美拉唑 如何合理使用質(zhì)子泵抑制劑？如何合理使用質(zhì)子泵抑制劑？8v嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥v合理選用和制訂治療方案合理選用和制訂治療方案v加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測9常見疾病的治療性應(yīng)用常見疾病的治療性應(yīng)用v胃食管反流病胃食管反流病v幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染v消化性潰瘍消化性潰瘍v非靜脈曲張性上消化道出血非靜脈曲張性上消化道出血v急性胰腺炎急性胰腺炎參照相應(yīng)參照相應(yīng)疾病的治疾病的治療指南療指南10藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害的預(yù)防性使用藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害的預(yù)防性使用一、抗血小板藥物一、抗血

7、小板藥物以下幾種情況考慮預(yù)防性使用以下幾種情況考慮預(yù)防性使用PPIs：（1）單用阿司匹林：一般患者在前）單用阿司匹林：一般患者在前3個(gè)月胃腸道副作用發(fā)生率較高，個(gè)月胃腸道副作用發(fā)生率較高，建議此期間有高危因素患者可聯(lián)合建議此期間有高危因素患者可聯(lián)合PPIs的口服制劑，其后根據(jù)患者的口服制劑，其后根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整方案。個(gè)體情況調(diào)整方案。（2）聯(lián)合用藥雙重抗血小板用藥、三聯(lián)抗血小板用藥、抗血小板藥聯(lián)）聯(lián)合用藥雙重抗血小板用藥、三聯(lián)抗血小板用藥、抗血小板藥聯(lián)合抗凝用藥、合并皮質(zhì)類固醇、抗抑郁藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合給藥合抗凝用藥、合并皮質(zhì)類固醇、抗抑郁藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合給藥期間，應(yīng)選用期間，應(yīng)

8、選用PPI口服制劑預(yù)防性給藥，以減少胃腸道并發(fā)癥。口服制劑預(yù)防性給藥，以減少胃腸道并發(fā)癥。（3）高危因素：年齡大于）高危因素：年齡大于65歲，消化性潰瘍、潰瘍并發(fā)癥史、幽門螺桿菌歲，消化性潰瘍、潰瘍并發(fā)癥史、幽門螺桿菌感染、吸煙與飲酒等患者，與感染、吸煙與飲酒等患者，與PPIs聯(lián)合是防范胃腸道損傷的首選方案。應(yīng)聯(lián)合是防范胃腸道損傷的首選方案。應(yīng)充分評估患者的危險(xiǎn)分層、用藥指征、出血的評估和死亡性危險(xiǎn)的評估，充分評估患者的危險(xiǎn)分層、用藥指征、出血的評估和死亡性危險(xiǎn)的評估，并規(guī)范給予抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑，最大限度地減少抗血小板藥物并規(guī)范給予抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑，最大限度地減少抗血小板藥

9、物導(dǎo)致的胃腸道損傷。導(dǎo)致的胃腸道損傷。11藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害的預(yù)防性使用藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害的預(yù)防性使用二、非甾體抗炎藥相關(guān)胃腸道粘膜損傷的預(yù)防二、非甾體抗炎藥相關(guān)胃腸道粘膜損傷的預(yù)防不推薦低風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)預(yù)防性使用不推薦低風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)預(yù)防性使用PPIs或或H2受體阻滯劑，受體阻滯劑，其從預(yù)防性用藥中的獲益并不多，低風(fēng)險(xiǎn)患者可以使用非選擇其從預(yù)防性用藥中的獲益并不多，低風(fēng)險(xiǎn)患者可以使用非選擇性性NSAIDs治療；治療；中等風(fēng)險(xiǎn)的患者可以單用中等風(fēng)險(xiǎn)的患者可以單用COX-2選擇性抑制劑或使用傳統(tǒng)非選擇性抑制劑或使用傳統(tǒng)非選擇性抑制劑合用米索前列醇選擇性抑制劑合用米索前列醇/PPIs。中等胃腸

10、道風(fēng)險(xiǎn)合并高度。中等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)合并高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該使用萘普生合用米索前列醇或一種心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該使用萘普生合用米索前列醇或一種PPIs高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)合并高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)合并高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用NSAIDs或昔或昔布類藥物，應(yīng)制定替代療法，如果一定需要布類藥物，應(yīng)制定替代療法，如果一定需要NSAIDs抗炎治療，則抗炎治療，則選用選用COX-2選擇性抑制劑，或合用米索前列醇或高劑量的選擇性抑制劑，或合用米索前列醇或高劑量的PPIs；在決定是否預(yù)防性合用在決定是否預(yù)防性合用PPIs時(shí)，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)（如藥物相互時(shí)，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)（如藥物相互作用）和患者受益：作用）和

11、患者受益：12藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害的預(yù)防性使用藥物相關(guān)性胃腸粘膜損害的預(yù)防性使用三、糖皮質(zhì)激素類藥物三、糖皮質(zhì)激素類藥物目前對于使用糖皮質(zhì)激素的人群是否要應(yīng)用目前對于使用糖皮質(zhì)激素的人群是否要應(yīng)用PPIs預(yù)防預(yù)防胃黏膜損傷，相關(guān)指南并沒有直接證據(jù)。但依據(jù)外源胃黏膜損傷，相關(guān)指南并沒有直接證據(jù)。但依據(jù)外源性性GCs致潰瘍作用的危險(xiǎn)因素，建議：給藥劑量（以致潰瘍作用的危險(xiǎn)因素，建議：給藥劑量（以潑尼松為例）大于潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，應(yīng)予以）人群，應(yīng)予以PPIs預(yù)防胃黏膜損傷；對于使用糖皮質(zhì)激素類聯(lián)用預(yù)防胃黏膜損傷；對于使用糖皮質(zhì)激素類聯(lián)用NSAIDs的人群，無論何種劑量，

12、都應(yīng)予以的人群，無論何種劑量，都應(yīng)予以PPIs預(yù)防胃黏膜損預(yù)防胃黏膜損傷；對于長期服用維持劑量：傷；對于長期服用維持劑量：2.515.0mg/d人群，應(yīng)人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)予以密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)予以PPIs。13接受機(jī)械通氣患者的預(yù)防性使用接受機(jī)械通氣患者的預(yù)防性使用為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，PPIs在在ICU中應(yīng)用非常普遍。有研究中應(yīng)用非常普遍。有研究認(rèn)為認(rèn)為PPIs可致胃液可致胃液PH值增高，為細(xì)菌值增高，為細(xì)菌在胃腸內(nèi)定植創(chuàng)造了條件，并進(jìn)而增在胃腸內(nèi)定植創(chuàng)造了條件，并進(jìn)而增加醫(yī)院獲得性肺炎（加醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），尤

13、其是），尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的風(fēng)）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，接受機(jī)械通氣患者使用險(xiǎn)。因此，接受機(jī)械通氣患者使用PPIs需權(quán)衡利弊。需權(quán)衡利弊。14接受機(jī)械通氣患者的預(yù)防性使用接受機(jī)械通氣患者的預(yù)防性使用接受機(jī)械通氣患者使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍接受機(jī)械通氣患者使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的時(shí)機(jī)：的時(shí)機(jī)：臨床上可根據(jù)是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，將接受機(jī)臨床上可根據(jù)是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，將接受機(jī)械通氣患者分為極低出血風(fēng)險(xiǎn)、中出血風(fēng)險(xiǎn)械通氣患者分為極低出血風(fēng)險(xiǎn)、中出血風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)。對于出血危險(xiǎn)極低的患者推和高出血風(fēng)險(xiǎn)。對于出血危險(xiǎn)極低的患者推薦應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，硫糖鋁不

14、會薦應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，硫糖鋁不會升高胃液升高胃液PH值，從而降低值，從而降低HAP或或VAP的風(fēng)險(xiǎn)；的風(fēng)險(xiǎn)；而對于高出血風(fēng)險(xiǎn)（機(jī)械通氣而對于高出血風(fēng)險(xiǎn)（機(jī)械通氣48小時(shí)或存在小時(shí)或存在凝血功能異?；颊撸┑幕颊?，不推薦使用硫凝血功能異常患者）的患者，不推薦使用硫糖鋁，應(yīng)給予糖鋁，應(yīng)給予PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。15圍手術(shù)期患者的預(yù)防性使用圍手術(shù)期患者的預(yù)防性使用 PPIs在外科的應(yīng)用主要為防治手術(shù)后上消化道出血、急在外科的應(yīng)用主要為防治手術(shù)后上消化道出血、急性胃粘膜損傷等并發(fā)癥。大手術(shù)作為一種應(yīng)激源，可使機(jī)體性胃粘膜損傷等并發(fā)癥。大手術(shù)作為一種應(yīng)激源，可使機(jī)體處

15、于應(yīng)激狀態(tài)，在多因素綜合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸處于應(yīng)激狀態(tài)，在多因素綜合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸分泌亢進(jìn)，胃黏膜屏障功能減弱，造成胃黏膜損傷，最終形分泌亢進(jìn)，胃黏膜屏障功能減弱，造成胃黏膜損傷，最終形成應(yīng)激性潰瘍（成應(yīng)激性潰瘍（SU）。一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血（）。一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）有較高的死亡率，而胃酸在有較高的死亡率，而胃酸在SU的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，因此抑酸對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（用，因此抑酸對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SUP）至關(guān)重要。）至關(guān)重要。 近年來，為預(yù)防外科手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，近年來，為預(yù)防外科手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，PPIs的的應(yīng)用日益廣

16、泛，部分病例長時(shí)間采用包括應(yīng)用日益廣泛，部分病例長時(shí)間采用包括PPIs在內(nèi)的抑酸劑在內(nèi)的抑酸劑治療，在藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加的同時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不治療，在藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加的同時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。合理支出。16圍手術(shù)期患者的預(yù)防性使用圍手術(shù)期患者的預(yù)防性使用目前臨床圍手術(shù)期目前臨床圍手術(shù)期PPIs的使用呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：的使用呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：使用劑型多是注射劑使用劑型多是注射劑療程過長，平均使用天數(shù)為療程過長，平均使用天數(shù)為12周，基本上是周，基本上是從手術(shù)日起至出院，甚至從入院用至出院從手術(shù)日起至出院，甚至從入院用至出院用藥患者多為常規(guī)手術(shù)患者，并無用藥患者多為常規(guī)手術(shù)患者，并無SU發(fā)

17、發(fā)生的高危因素生的高危因素即使應(yīng)預(yù)防使用的患者，對藥物劑型和即使應(yīng)預(yù)防使用的患者，對藥物劑型和品種的選用、療程長短也沒有進(jìn)行規(guī)范品種的選用、療程長短也沒有進(jìn)行規(guī)范17圍手術(shù)期患者的預(yù)防性使用圍手術(shù)期患者的預(yù)防性使用并非所有的手術(shù)患者都需要應(yīng)用并非所有的手術(shù)患者都需要應(yīng)用PPIs來預(yù)防來預(yù)防SU，不論是國內(nèi)或是國外的相關(guān)指不論是國內(nèi)或是國外的相關(guān)指南及專家建議，圍手術(shù)期使用南及專家建議，圍手術(shù)期使用PPIs均只能用于可能發(fā)生均只能用于可能發(fā)生SU的高?；颊撸旱母呶；颊撸?、目前公認(rèn)的發(fā)生應(yīng)激性潰瘍大出血最重要的危險(xiǎn)因素為長時(shí)間機(jī)目前公認(rèn)的發(fā)生應(yīng)激性潰瘍大出血最重要的危險(xiǎn)因素為長時(shí)間機(jī)械通氣（械通

18、氣（48小時(shí)）和凝血機(jī)制障礙（小時(shí)）和凝血機(jī)制障礙（PLT50109/L或或INR1.5），故存在這兩個(gè)高危因素任意一個(gè)的手術(shù)患者均推薦給予），故存在這兩個(gè)高危因素任意一個(gè)的手術(shù)患者均推薦給予PPIs預(yù)防治療預(yù)防治療2、有至少以下一個(gè)危險(xiǎn)因素也可考慮預(yù)防治療有至少以下一個(gè)危險(xiǎn)因素也可考慮預(yù)防治療:（1）重大手術(shù)（手術(shù)時(shí)間）重大手術(shù)（手術(shù)時(shí)間4小時(shí)）；（小時(shí)）；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷；（）嚴(yán)重創(chuàng)傷；（3）嚴(yán)重?zé)﹪?yán)重?zé)齻齻娣e傷（燒傷面積35%）；（）；（4）嚴(yán)重顱腦外傷、脊髓損傷，）嚴(yán)重顱腦外傷、脊髓損傷，Glasgrow Coma Score評分評分10（或不能執(zhí)行簡單的命令）；（或不能執(zhí)行簡單

19、的命令）；（5）膿毒血癥；（）膿毒血癥；（6）多器官功能衰竭；（多器官功能衰竭；（7）臟器移植術(shù)后；（）臟器移植術(shù)后；（8）合并休克或持續(xù)低血壓；）合并休克或持續(xù)低血壓；（9）肝功能衰竭；（）肝功能衰竭；（10）急性腎衰竭；（）急性腎衰竭；（11）心肌梗死；（）心肌梗死；（12）腸梗）腸梗阻；（阻；（13）應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于）應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于250mg/d以上氫化可的以上氫化可的松）；（松）；（14）1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；（年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；（15）胃內(nèi)低）胃內(nèi)低PH值（值（PH1.3）；（）；（16）高齡（年齡）高齡（年齡65歲）歲

20、）18特殊人群質(zhì)子泵抑制劑的合理使用特殊人群質(zhì)子泵抑制劑的合理使用1、老年用藥者：老年用藥者：老年人由于生理功能的改變，可能導(dǎo)致老年人由于生理功能的改變，可能導(dǎo)致PPIs的藥動的藥動學(xué)參數(shù)發(fā)生一定變化，但對治療效果和不良反應(yīng)沒有明顯影響，因此，學(xué)參數(shù)發(fā)生一定變化，但對治療效果和不良反應(yīng)沒有明顯影響，因此，老年患者使用老年患者使用PPIs時(shí)，原則上無須調(diào)整劑量。時(shí)，原則上無須調(diào)整劑量。2、兒童用藥者：兒童用藥者：兒童主要使用是奧美拉唑和蘭索拉唑，而對于新一兒童主要使用是奧美拉唑和蘭索拉唑，而對于新一代的代的PPIs泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑，在兒童尚需更多的臨床泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑，在兒童尚需更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證明其有效性和安全性。試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證明其有效性和安全性。3、妊娠期婦