第6章 精神病學(xué)的循證方法

1、第六章 精神病學(xué)的循證方法第一節(jié) 什么是循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EMB）是一種獲取關(guān)于病因、診斷、預(yù)后和治療等重要臨床信息的系統(tǒng)方法。循證方法是指應(yīng)用以下步驟的一種過(guò)程：l 制訂一個(gè)可回答的臨床問(wèn)題；l 識(shí)別最佳證據(jù)； l 細(xì)致評(píng)估證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性；l 實(shí)施調(diào)查結(jié)果；l 評(píng)估成果。循證醫(yī)學(xué)的原理可以應(yīng)用于各種醫(yī)療過(guò)程。目前循證醫(yī)學(xué)在精神病學(xué)中的主要用途是評(píng)價(jià)治療性干預(yù)的價(jià)值。因此以下各節(jié)中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將聯(lián)系治療的研究。而在診斷和預(yù)后等其它領(lǐng)域中的應(yīng)用將在以后討論。一、為什么我們需要循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用將有助于解決與臨床實(shí)踐相關(guān)的兩個(gè)主要問(wèn)

2、題：l 很難與臨床和科學(xué)進(jìn)展保持同步；l 醫(yī)療工作者以自己特有的且未被已有證據(jù)證明合理的方式工作的傾向性由于臨床科學(xué)雜志的數(shù)量急劇增長(zhǎng)，最勤奮的醫(yī)生也不能掌握即使是他自己的領(lǐng)域所有相關(guān)的文章提供的最新動(dòng)態(tài)。因此臨床醫(yī)生不得不依賴(lài)其他渠道匯集起來(lái)的信息，比如可能包括：非系統(tǒng)性的專(zhuān)家綜述、同行意見(jiàn)、來(lái)自醫(yī)藥代表的信息、以及他們自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和觀(guān)點(diǎn)。這樣使醫(yī)療實(shí)踐五花八門(mén)，比如那些關(guān)于電抽搐治療和各種藥物治療的描述（Pippard 1992; Lehman和Steinwachs 1998）。二、證據(jù)的類(lèi)型循證醫(yī)學(xué)的基本假設(shè)是某些類(lèi)型的證據(jù)優(yōu)于（也就是，更為合理有效和臨床適用性更強(qiáng)）其他證據(jù)。關(guān)于治療

3、的問(wèn)題最易詳細(xì)闡明這一觀(guān)點(diǎn)。表6.1列舉了常用的證據(jù)“等級(jí)”。表6.1治療性研究的等級(jí)a 來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)b來(lái)自至少一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)a來(lái)自至少一篇非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)b來(lái)自至少一篇其他類(lèi)型的半試驗(yàn)研究證據(jù) 來(lái)自非試驗(yàn)性的描述性研究的證據(jù)，如對(duì)比研究、相關(guān)性研究和病例對(duì)照研究 來(lái)自專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告或意見(jiàn)和或權(quán)威者的臨床經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)在這個(gè)等級(jí)中，隨機(jī)性的證據(jù)比非隨機(jī)性的證據(jù)更為可靠，而隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是以可能的最客觀(guān)方式解答臨床問(wèn)題的金標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)Geddes和Harrison,1997）。這個(gè)假設(shè)本身還須進(jìn)行系統(tǒng)驗(yàn)證，但在目前看來(lái)似乎是正確的。有必要訓(xùn)練臨床醫(yī)生在把評(píng)價(jià)結(jié)果

4、用于臨床實(shí)踐之前對(duì)系統(tǒng)綜述進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)（見(jiàn)后和Greenhalgh, 1997）。第二節(jié) 單個(gè)的治療研究一、真實(shí)性評(píng)價(jià)治療性研究真實(shí)性的關(guān)鍵是隨機(jī)化。此外，醫(yī)生把患者納入到治療性試驗(yàn)時(shí)不應(yīng)知道患者被分配到了哪一治療組。這通常被稱(chēng)為隨機(jī)名單隱藏。沒(méi)有被隱藏的隨機(jī)化，研究的真實(shí)性就值得懷疑，其結(jié)果可能具有誤導(dǎo)性。以下是評(píng)價(jià)研究質(zhì)量的其它要點(diǎn)：l 是否所有參加試驗(yàn)的患者都納入了最后的結(jié)論中？l 患者是否在他們被分配的組中進(jìn)行分析的（所謂“意向性分析”，“intention to treat”）？l 對(duì)患者所接受的治療，是否對(duì)患者和醫(yī)生都采取了盲法（這是不同于盲法分配的另一個(gè)問(wèn)題）？l 除了試驗(yàn)性治療

5、措施以外，各組接受的其他治療是否均等？l 隨機(jī)化的過(guò)程是否使各組基線(xiàn)情況相近？二、結(jié)果的表示（一）比值比當(dāng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果是一個(gè)事件（比如入院）時(shí)，常用于評(píng)價(jià)效果的指標(biāo)是比值比（odds ratio）。比值比是某事件發(fā)生在試驗(yàn)組的機(jī)率與發(fā)生在對(duì)照組機(jī)率的比值。通常取95%的可信區(qū)間（表示我們有95%的把握性真實(shí)值會(huì)落在該區(qū)間）?？尚艆^(qū)間越窄，研究的精確性越高。如果某個(gè)事件如入院的比值比是1.0，這意味著對(duì)照組和試驗(yàn)組的入院率沒(méi)有差異。因此，如果一個(gè)研究的比值比的可信區(qū)間包括1.0，那么該研究就沒(méi)能顯示出試驗(yàn)性治療和對(duì)照治療之間的差別。（二）效應(yīng)值在很多研究中，評(píng)定結(jié)果的指標(biāo)是連續(xù)性變量，如Ham

6、ilton抑郁量表的平均分。在薈萃分析（meta-analysis）中盡管也可以使用原有指標(biāo)，但更常估計(jì)效應(yīng)值(effect size)，因?yàn)槠涓呓y(tǒng)計(jì)學(xué)效能。效應(yīng)值是通過(guò)將試驗(yàn)組和對(duì)照組的標(biāo)準(zhǔn)差相除來(lái)比較二者的效果差異而獲得。對(duì)效應(yīng)值的臨床解釋在下文討論。三、干預(yù)的臨床效用危險(xiǎn)降低值和需要治療的人數(shù)循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要部分是使用隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)獲取干預(yù)措施針對(duì)每個(gè)患者的治療效果。當(dāng)評(píng)價(jià)一種治療的價(jià)值時(shí)，一個(gè)有用的概念是絕對(duì)危險(xiǎn)降低值。這是比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的出現(xiàn)某種有明顯臨床意義的負(fù)性結(jié)果（如臨床復(fù)發(fā)）的比例。它們分別被稱(chēng)為試驗(yàn)事件發(fā)生率(the experimental event rate, E

7、ER)和對(duì)照事件發(fā)生率( the control event rate, CER)，以百分率來(lái)計(jì)算。兩個(gè)發(fā)生率的差值即是絕對(duì)危險(xiǎn)降低值（the absolute risk reduction, ARR）。ARR可以被轉(zhuǎn)換成更有臨床實(shí)用性的數(shù)值需治人數(shù)( number needed to treat, NNT)。NNT是ARR的倒數(shù)，它告訴我們?yōu)闇p少一次負(fù)性結(jié)果發(fā)生需要治療的患者人數(shù)（見(jiàn)專(zhuān)欄6.1）。和比值比一樣，也常給出NNT的95可信區(qū)間（見(jiàn)Geddes和Harrison 1997）。專(zhuān)欄 6.1 將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的指標(biāo)試驗(yàn)組治療，X 對(duì)照組治療，Y陽(yáng)性結(jié)果 a b陰性結(jié)果 c d對(duì)

8、照事件發(fā)生率(CER)=b(b+d)試驗(yàn)事件發(fā)生率(EER)=a(a+c)絕對(duì)危險(xiǎn)降低值（ARR）：治療X和Y陽(yáng)性結(jié)果比例的差值=(CER-EER)比值比(OR)：治療X和 Y獲得陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)率之比=(ac)(bd)=adbc需治人數(shù)(NNT)多少例患者需要采用治療X來(lái)獲得比采用治療Y的預(yù)期多一次陽(yáng)性結(jié)果(=1AAR)摘自Geddes和 Harrison(1997)1實(shí)例Paykel等(1999)將158名重型抑郁發(fā)作后有殘余抑郁癥狀的患者隨機(jī)分到臨床治療組或臨床治療合并18次認(rèn)知行為治療（CBT）組。經(jīng)過(guò)68周后，CBT治療組的復(fù)發(fā)率(29%)顯著低于臨床治療組(47%; P=0.02)。C

9、BT組復(fù)發(fā)的絕對(duì)危險(xiǎn)降低值(ARR)是47-29=18%。需治人數(shù)(NNT)是這一數(shù)值的倒數(shù)，大約是6 (通常NNT采用整數(shù)，把小數(shù)點(diǎn)后的數(shù)值升入到前一位)。這表示需要用CBT治療名有殘余抑郁癥狀的患者才能防止例復(fù)發(fā)。通常NNT小于10提示有效的治療結(jié)果。然而對(duì)NNT的解釋也取決于治療的性質(zhì)及療效和副反應(yīng)的程度。一些常見(jiàn)精神疾病治療的NNT見(jiàn)表6.2。表 6.2 精神病學(xué)中干預(yù)措施的需治人數(shù)（NNT）舉例干預(yù)措施 結(jié)果 NNT厭食癥的認(rèn)知治療緩解2冬季抑郁的光療臨床有效2難治性抑郁的鋰鹽增效治療臨床有效4氯丙嗪治療精神分裂癥預(yù)防復(fù)發(fā)4精神分裂癥的家庭治療一年復(fù)發(fā)7SSRIs和TCAs治療急性抑

10、郁的比較維持治療6周33SSRIs：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；TCAs：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥如果一種干預(yù)措施的結(jié)果指標(biāo)是一個(gè)有益事件（比如康復(fù)）而不是需避免的一個(gè)負(fù)性事件，則干預(yù)的效果計(jì)算為絕對(duì)受益增加值（absolute benefit increase, ABI），方法類(lèi)似ARR（見(jiàn)前），同樣計(jì)算NNT。與NNT相關(guān)的一個(gè)概念是副反應(yīng)需治人數(shù)（number needed to harm, NNH）,它用于描述特定療法發(fā)生毒副反應(yīng)的危險(xiǎn)，比如抗精神病藥導(dǎo)致的錐體外系反應(yīng)。2從比值比計(jì)算NNT如果一個(gè)研究或薈萃分析提供了比值比，那就可以計(jì)算出可能與臨床醫(yī)生及其患者的臨床處境更為相關(guān)的NNT。例如

11、在上面的例子中，相比臨床治療組78名患者中35名復(fù)發(fā)，CBT組中80名患者23名復(fù)發(fā)。這里兩種治療手段復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的比值比是0.49。為了從比值比計(jì)算NNT，需要知道或估計(jì)對(duì)照組的預(yù)期復(fù)發(fā)率。這就是患者期望事件發(fā)生率( patient expected event rate, PEER)。下面是從比值比（OR）計(jì)算PEER的公式： 如果我們把上面研究中臨床治療組患者的復(fù)發(fā)率（45%）代入公式，得到：NNT=NNT的結(jié)果大約是6，同一結(jié)果也可以從涉及ARR的其他計(jì)算方法中得到。然而如果我們從當(dāng)?shù)赜涗浿械弥覀冏约褐委熡袣堄嘁钟舭Y狀患者的復(fù)發(fā)率大約是20%(而不是Paykel等的45%)，使用以上的公

12、式，NNT變成約11。這表示在我們自己的治療中，我們需要用CBT治療11名患者來(lái)減少1名復(fù)發(fā)。采用這種方式，比值比可用于根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平核算NNT值，由此幫助決定干預(yù)措施的適用性（見(jiàn)Freemantle和Geddes, 1998）。3效應(yīng)值的臨床相關(guān)性與比值比一樣，效應(yīng)值也不易從臨床角度解釋。一個(gè)有用的方法是使用效應(yīng)值來(lái)估計(jì)對(duì)照人群和被試人群之間的重疊程度。用這種方式，我們可以得到對(duì)照組中分值低于試驗(yàn)組的比例。（負(fù)的效應(yīng)值僅僅表示對(duì)照組的分?jǐn)?shù)高于試驗(yàn)組。）例如，在一篇關(guān)于苯二氮卓類(lèi)藥物和唑吡旦與安慰劑相比對(duì)總睡眠時(shí)間的影響的綜述中，Nowell 等(1997)發(fā)現(xiàn)總體效應(yīng)值是0.71。從正態(tài)分

13、布表中，這表示76%的對(duì)照人群總睡眠時(shí)間少于催眠藥治療患者的平均睡眠時(shí)間。效應(yīng)值大小的分類(lèi)如下：0.2 =小0.5=中等0.8或以上=大相對(duì)安慰劑，抗抑郁藥的效應(yīng)值約為0.4-0.5。Furukawa(1999)設(shè)計(jì)了一種列表方法將效應(yīng)值轉(zhuǎn)化為NNT。根據(jù)抗抑郁劑治療患者的療效水平排序(安慰劑組的有效率約為30%，試驗(yàn)組的有效率約為60%)，0.2的比值比相當(dāng)于NNT是 10。當(dāng)效應(yīng)值是0.5時(shí)，NNT則降至5。四、治療性試驗(yàn)的倫理學(xué)觀(guān)點(diǎn)（一）隨機(jī)化正如我們已經(jīng)了解到，隨機(jī)化是實(shí)施循證臨床試驗(yàn)的一個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，因?yàn)樗潜苊庖驒C(jī)遇和隨機(jī)誤差而產(chǎn)生偏倚的最好方法。但是，一個(gè)臨床醫(yī)生可能對(duì)隨機(jī)化感到不

14、安，比如當(dāng)他堅(jiān)信某種被評(píng)估的療法的效果時(shí)。當(dāng)對(duì)個(gè)體的最佳治療確實(shí)還不確定時(shí)，隨機(jī)化是符合倫理的。事實(shí)上，循證醫(yī)學(xué)顯示許多對(duì)治療性干預(yù)措施的療效堅(jiān)信不疑的觀(guān)念是建立在前人的經(jīng)驗(yàn)而非系統(tǒng)的證據(jù)之上，而臨床醫(yī)生可能對(duì)此認(rèn)識(shí)不足。（二）安慰劑的使用在精神藥物試驗(yàn)中使用安慰劑是有爭(zhēng)議的。但是許多藥物認(rèn)證機(jī)構(gòu)在認(rèn)可藥物，如一種新的抗抑郁藥之前都要求此類(lèi)試驗(yàn)。有人總結(jié)了在抗抑郁藥物試驗(yàn)中使用安慰劑的爭(zhēng)論（見(jiàn)Miller，2000）：l 重型抑郁中的安慰劑效應(yīng)是各種各樣和不可預(yù)測(cè)，其效果等同于積極治療的療效的情況并不少見(jiàn)。l 需要安慰劑來(lái)確定新型抗抑郁劑的療效。僅與積極治療對(duì)比從方法學(xué)上并不充分。l 在抗抑郁

15、劑的開(kāi)發(fā)中缺乏安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)效藥物在市場(chǎng)推廣，最終有損公眾健康。這些爭(zhēng)議不得不考慮到在抑郁癥的治療中抗抑郁劑通?？偙劝参縿└鼮橛行АＲ虼?，在隨機(jī)試驗(yàn)中接受安慰劑治療的患者沒(méi)有接受到現(xiàn)有的最佳治療。試圖處理這種情況的一種方法是在試驗(yàn)中確?；颊咛幱诿芮械呐R床監(jiān)測(cè)下，當(dāng)情況不佳時(shí)及時(shí)退出研究。（三）知情同意 知情同意的作用在隨機(jī)和安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)的倫理上十分關(guān)鍵。這在某些精神障礙使患者的判斷能力和決定能力可能受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)困難。Miller(2000)列出了數(shù)條重要因素：l 患者需要被特別告知試驗(yàn)并不是為他們個(gè)體的利益而進(jìn)行的。l 由于有安慰劑治療，需要詳細(xì)說(shuō)明接受安慰劑治療的可能性，

16、可能出現(xiàn)的病情無(wú)改善結(jié)果和癥狀?lèi)夯目赡苄?。l 不能給患者任何的壓力或誘惑。l 患者有權(quán)在任何時(shí)間退出研究并且不會(huì)有任何不利。l 除研究者以外，還應(yīng)鼓勵(lì)一名家庭成員或其他適當(dāng)人選密切注意患者的情況并及時(shí)把相關(guān)問(wèn)題報(bào)告給研究者。因此，要點(diǎn)是和患者及其家屬公開(kāi)、清楚地享有信息，采取所有可以避免安慰劑可能有害于個(gè)體的措施。但是這個(gè)觀(guān)點(diǎn)仍有爭(zhēng)議（見(jiàn)Lavori, 2000）。第三節(jié) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)一、真實(shí)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的是獲取所有關(guān)于某種特殊療法或干預(yù)措施的真實(shí)證據(jù)，并由此對(duì)該療效進(jìn)行更準(zhǔn)確的量化評(píng)估。兩方面的進(jìn)步極大增加了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可行性：第一，電子數(shù)據(jù)庫(kù)的存在，如Medline 和Embase；第二，新

17、統(tǒng)計(jì)技術(shù)的發(fā)展使得不同的研究結(jié)果可以以量化的形式整合起來(lái)。因?yàn)镸eta分析利用了所有可得到的有效數(shù)據(jù)，它的統(tǒng)計(jì)效能大于單個(gè)的研究；因此也許它可以顯示一個(gè)未在單個(gè)的隨機(jī)研究中顯示出來(lái)的，療效中等但有臨床意義的結(jié)果。像單個(gè)的治療研究一樣，對(duì)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也必須進(jìn)行真實(shí)性和質(zhì)量的檢驗(yàn)。以下的問(wèn)題應(yīng)予考慮：（一）是否是對(duì)相關(guān)和隨機(jī)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？我們已經(jīng)知道循證醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)是提出一個(gè)明確的問(wèn)題。因此有必要確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目是否與需要解決的治療問(wèn)題有關(guān)。下一步是確定納入的都是隨機(jī)研究?；祀s了隨機(jī)和非隨機(jī)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能產(chǎn)生誤導(dǎo)的結(jié)果。（二）作者是否描述了尋找相關(guān)試驗(yàn)的方法？雖然電子檢索為找出臨床試驗(yàn)

18、提供了極大的方便，但由于錯(cuò)誤編碼可能使達(dá)半數(shù)的相關(guān)研究被丟失。因而作者有必要澄清在電子檢索的同時(shí)有沒(méi)有手工檢索相應(yīng)的雜志作為補(bǔ)充。例如他們還可能與試驗(yàn)的作者以及藥廠(chǎng)的相關(guān)小組進(jìn)行了聯(lián)系。通常陰性結(jié)果比陽(yáng)性報(bào)道得少，這可導(dǎo)致對(duì)特定治療的效果錯(cuò)誤的樂(lè)觀(guān)結(jié)論。（三）作者如何決定哪些研究應(yīng)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)？在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，作者必須決定所找到的眾多研究哪些應(yīng)納入總體分析。這表示闡明根據(jù)以上總結(jié)的因素確定的明確質(zhì)量評(píng)測(cè)。因?yàn)檫@些判斷有一定的主觀(guān)性，故需要由至少兩名研究者獨(dú)立完成。(四)不同研究間治療性干預(yù)的結(jié)果是否一致？我們?？吹絹?lái)自不同研究的治療性干預(yù)措施的療效差異。然而，如果療效是混雜的，即一些研究顯示較高

19、的臨床療效，而另一些研究卻認(rèn)為一點(diǎn)效果都沒(méi)有，這些試驗(yàn)就被認(rèn)為有異質(zhì)性。有時(shí)異質(zhì)性可解釋為藥物治療的劑量較低或患者的個(gè)體差異。如果異質(zhì)性很難解釋?zhuān)敲丛u(píng)價(jià)的結(jié)果就令人懷疑。二、結(jié)果的表示（一）結(jié)合比值比薈萃分析的結(jié)果常表示為“森林圖(forest plot)”，它是把各種研究的發(fā)現(xiàn)以圖表形式表示（圖6.1）。如前所述，研究的結(jié)果以比值比的95%可信區(qū)間表示。圖6.1 積極的社區(qū)治療(active community treatment)對(duì)入院比值的影響(引自Freemantle 和Geddes 1998) pooled odds ratio= 匯總比值比，fixed effects=固定效應(yīng)，

20、 random effects=隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析的目的是結(jié)合所有研究的比值比或效應(yīng)值得到一個(gè)治療效果的匯總估計(jì)值(pooled estimate)。這不是簡(jiǎn)單的將所有的比值比取平均數(shù)，而是經(jīng)過(guò)加權(quán)處理使那些含有更多的統(tǒng)計(jì)學(xué)信息和精確性更高（可信區(qū)間更窄）的研究在最后的結(jié)果中占更大的比例。匯總的比值比(pooled odds ratio)也有95%的可信區(qū)間。同樣如果可信區(qū)間覆蓋1.0，試驗(yàn)性干預(yù)措施和對(duì)照組則沒(méi)有區(qū)別。在圖6.1中，一些研究顯示積極的社區(qū)治療（ACT）有明顯的療效，而另一些研究卻顯示沒(méi)有。兩個(gè)匯總分析難于解釋?zhuān)驗(yàn)槠渲兄唬ü潭ㄐ?yīng)模型）的可信區(qū)間并沒(méi)有覆蓋1.0，使得ACT明

21、顯與對(duì)照不同，而另一個(gè)（隨機(jī)效應(yīng)模型）剛好覆蓋1.0，位于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的邊緣。我們已經(jīng)知道一個(gè)薈萃分析中的研究可能具有異質(zhì)性。可以用2 檢驗(yàn)從統(tǒng)計(jì)學(xué)上進(jìn)行驗(yàn)證。如果異質(zhì)性顯著，最適合的薈萃分析是匯總隨機(jī)效應(yīng)模型。這個(gè)模型假定不同的研究中會(huì)產(chǎn)生不同的效果，并把它納入?yún)R總的估計(jì)值中。這通常會(huì)使ACT研究中的匯總隨機(jī)比值比的可信區(qū)間增寬。如果研究提示了單一人群的治療效果（即缺乏異質(zhì)性），那么匯總治療分析應(yīng)使用固定效應(yīng)模型。然而這個(gè)估計(jì)值的可信區(qū)間更窄，也許在異質(zhì)性顯著時(shí)會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。在圖6.1中，研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著異質(zhì)性，檢閱數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)有效的結(jié)果主要來(lái)自?xún)蓚€(gè)并非最大的研究。在預(yù)防復(fù)發(fā)方面，隨機(jī)模型

22、和固定效應(yīng)模型認(rèn)為ACT的效果相似，但隨機(jī)模型可信區(qū)間更寬，如前所述，剛好覆蓋1.0。由于研究的異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型更適于分析數(shù)據(jù)。因此，從整體上我們對(duì)ACT的療效可降低再入院率的結(jié)論將持慎重態(tài)度，除非我們能找到解釋研究結(jié)果差異的令人信服的原因（見(jiàn)Freemantle和Geddes,1998）。（二）效應(yīng)值如前所述，如果結(jié)果是連續(xù)性變量，常用計(jì)算結(jié)果的方法是用效應(yīng)值。效應(yīng)值和比值比一起能給出精確度更高的匯總估計(jì)值。三、臨床效用薈萃分析的臨床效用評(píng)定和前面所述的對(duì)單個(gè)研究的評(píng)定一樣 。薈萃分析常可為NNT提供數(shù)據(jù)。然而如上所示，也可從薈萃分析數(shù)據(jù)中使用ARR或比值比來(lái)計(jì)算NNT.四、薈萃分析存在

23、的問(wèn)題（一）偏倚除了系統(tǒng)的評(píng)定證據(jù)，Meta分析的目的是把多個(gè)研究的數(shù)據(jù)綜合起來(lái)對(duì)治療效果給予一個(gè)總的評(píng)估。數(shù)種方法都會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果有誤導(dǎo)性：l 發(fā)表偏倚 證據(jù)顯示陽(yáng)性治療效果的研究比陰性結(jié)果的研究更易被發(fā)表。如果陰性結(jié)果的研究沒(méi)有納入薈萃分析，將治療的效果將會(huì)被夸大。l 多重發(fā)表 正如陰性治療結(jié)果的研究可能不被發(fā)表一樣，陽(yáng)性結(jié)果的研究可能以不同的形式被發(fā)表數(shù)次，有時(shí)甚至以不同的作者名義發(fā)表。如果多次納入同樣的研究，這同樣會(huì)導(dǎo)致治療的效果被錯(cuò)誤評(píng)定。¨ 研究的異質(zhì)性 如前所述，由于單個(gè)研究的設(shè)計(jì)、質(zhì)量和患者人群的不小差異，其研究結(jié)果可能相差甚遠(yuǎn)。如果薈萃分析時(shí)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這種異質(zhì)性并予

24、以考慮，將會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)論。1薈萃分析的精確性如何？已有一些著名的事例關(guān)于薈萃分析的結(jié)果被隨后的單個(gè)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)推翻。比如，一個(gè)薈萃分析顯示靜脈注射鎂可以改善心肌梗塞患者的預(yù)后，這一結(jié)果后來(lái)被一個(gè)包括58000人的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)明確地推翻了。這個(gè)薈萃分析錯(cuò)誤的結(jié)果后來(lái)被解釋為發(fā)表偏倚、小規(guī)模研究的方法學(xué)質(zhì)量差和臨床異質(zhì)性所致（見(jiàn)Greenhalgh, 1997）。這一領(lǐng)域的綜述通常認(rèn)為就治療效果的方向而言，80%的薈萃分析與單個(gè)的大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果一致，但是兩種方法在療效的大小和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上常有差異。同樣對(duì)同一治療干預(yù)措施的獨(dú)立薈萃分析也可能會(huì)有甚為不同的結(jié)論（見(jiàn)Naylor, 1997）。2漏

25、斗圖提高薈萃分析可靠性的方法之一是使用“漏斗圖”。漏斗圖是基于以下設(shè)想：研究的樣本量越大，對(duì)治療效果評(píng)估的精確性（可信區(qū)間）也越高。因此，大樣本研究的效應(yīng)值應(yīng)該聚集在試驗(yàn)組和對(duì)照組的總體均數(shù)差周?chē)Ｏ喾?，?lái)自小樣本研究的結(jié)果在均數(shù)周?chē)鷳?yīng)更分散。這意味著當(dāng)根據(jù)單個(gè)研究的比值比或效應(yīng)值繪制其精確度的點(diǎn)圖時(shí)，其結(jié)果構(gòu)成一個(gè)對(duì)稱(chēng)的倒置漏斗（漏斗圖）。從圖上看到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的偏差提示薈萃分析可以存在偏倚，在接受結(jié)果時(shí)應(yīng)慎重（見(jiàn)Egger等 1997）。3大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)如前所述，薈萃分析的優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)綜合單個(gè)研究，收集到足夠的患者人數(shù)以檢測(cè)出效果中等、但有重要臨床意義的治療手段。另一個(gè)檢測(cè)中等程度治療

26、效果的方法是隨機(jī)分配非常大數(shù)量的患者到一個(gè)研究中。這些大樣本的試驗(yàn)（或mega-試驗(yàn)）的優(yōu)勢(shì)勝過(guò)薈萃分析，因?yàn)樗谢颊呖梢员环峙涞酵辉囼?yàn)設(shè)計(jì)中。這樣的研究需要眾多的協(xié)作者，因此它要求研究設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單而且終點(diǎn)明確。這種方法學(xué)曾經(jīng)很成功地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的某些領(lǐng)域，如心血管疾病，在這些領(lǐng)域干預(yù)措施有時(shí)會(huì)比較簡(jiǎn)單（如每日一片阿司匹林），終點(diǎn)（心肌梗塞或死亡）也被明確定義（見(jiàn)Collins等, 1996）。對(duì)于精神病學(xué)的挑戰(zhàn)在于將這樣的方法學(xué)用于干預(yù)措施更復(fù)雜而終點(diǎn)更模糊的情況。（二）適用性將隨機(jī)研究和薈萃分析的證據(jù)應(yīng)用于日常的臨床工作的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是臨床試驗(yàn)常常是在“理想”的狀況下進(jìn)行的，這在很多方面與日常

27、的臨床工作不同：l 患者群體 在對(duì)照研究中的患者病情較輕，合并癥少，有別于臨床患者。因此試驗(yàn)人群也許事實(shí)上并不能代表通常的患病人群。l 監(jiān)督水平 在藥物試驗(yàn)中，通過(guò)頻繁地檢查和監(jiān)督來(lái)定期監(jiān)測(cè)是否協(xié)調(diào)一致。因此在常規(guī)治療中不會(huì)服用很長(zhǎng)時(shí)間的藥物（如三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑），也許會(huì)比在常規(guī)的治療有更好的耐受性。l 治療者差異 尤其在心理治療中，治療可能由技藝高超和經(jīng)驗(yàn)豐富的治療者進(jìn)行。在日常醫(yī)療實(shí)踐中，這樣的治療者也許很少，因此來(lái)自心理治療試驗(yàn)的結(jié)果可能不能很好的應(yīng)用于日常的臨床工作中。實(shí)用性試驗(yàn)為了克服這些局限性，有人提出實(shí)用性試驗(yàn)（pragmatic trials）可能更適合對(duì)精神干預(yù)療效的研究。這類(lèi)

28、研究志在“真實(shí)生活”環(huán)境中進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)。從方法學(xué)上它們和先前提及的mega試驗(yàn)有很多共同點(diǎn)，因?yàn)樗鼈円脖辉O(shè)計(jì)用于回答簡(jiǎn)單且重要的臨床問(wèn)題。實(shí)用性研究盡可能地在日常臨床環(huán)境中進(jìn)行。實(shí)用性研究需要大量的研究對(duì)象以精確評(píng)估益處，以及簡(jiǎn)單的相關(guān)的終點(diǎn)以取得最大的隨訪(fǎng)率和臨床實(shí)用性。例如，在一個(gè)對(duì)精神分裂癥的治療干預(yù)試驗(yàn)中，由患者及其家屬通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單量表對(duì)病情的評(píng)定也許比使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化量表的分值更有臨床意義（見(jiàn)Hotopf 等，1999）。第四節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用一、對(duì)單個(gè)患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)在已經(jīng)擁有一個(gè)治療性干預(yù)的最好證據(jù)并確定它是有效的和實(shí)用的之后，醫(yī)生需要確定是否可用于自己的具體患者。大范圍而言，這取

29、決于對(duì)前面所列的“適用性”問(wèn)題的回答。主要問(wèn)題是：l 與那些隨機(jī)試驗(yàn)中患者的類(lèi)似程度如何？l 當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能否成功地提供這項(xiàng)干預(yù)措施？（如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的治療者，建議個(gè)體治療是沒(méi)有用的。）l 在決定實(shí)施過(guò)程中，如果可以得到相關(guān)信息，那么根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件調(diào)整NNT是有用的（見(jiàn)前面）。二、在服務(wù)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)我們已經(jīng)知道有不同的隨機(jī)試驗(yàn)以適應(yīng)不同的目的。Haynes(1999)提出了以下分類(lèi)：l 效能 干預(yù)是否是在嚴(yán)格控制的（“理想的”）條件下進(jìn)行？l 效果 當(dāng)提供通常的衛(wèi)生保健工作環(huán)境時(shí)干預(yù)是否有效？l 效率 與干預(yù)耗費(fèi)的資源相比，它的效果怎樣（成本-效果或成本-收益）？理想的情況是，循證

30、醫(yī)學(xué)的全面實(shí)施將涉及所有這些過(guò)程，而且僅僅使用那些滿(mǎn)足效能、效果和效率這三個(gè)條件的干預(yù)措施。在實(shí)踐中許多精神科的治療性干預(yù)措施（尤其是藥物治療和認(rèn)知-行為治療）效能是已知的但我們?nèi)狈﹃P(guān)于效果和效率的明確證據(jù)。例如鋰鹽治療對(duì)雙相障礙的預(yù)防是有效能的，但它的效果卻令人失望，主要因?yàn)樵谂R床中很少有患者能堅(jiān)持服用鋰鹽。臨床實(shí)踐指南在一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，盡管存在大量不同種類(lèi)的證據(jù)，但關(guān)于最好的治療手段仍有許多臨床不確定性。在這種情況下，有必要制定明確源于循證的臨床實(shí)踐指南。這些指南最好通過(guò)下列方法制定：l 一個(gè)指南制定小組，它包括涉及多學(xué)科的小組和患者代表，決定需要解決的確切臨床問(wèn)題。l 系統(tǒng)地評(píng)價(jià)已有的證

31、據(jù)，根據(jù)表6.1所示的等級(jí)分類(lèi)。l 指南制定小組提出建議，并明確的闡述他們的建議是如何與已有的證據(jù)相關(guān)聯(lián)的。臨床指南最好是在國(guó)家水平由適當(dāng)?shù)膶?zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)制定，但通常需考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平作出調(diào)整。只有當(dāng)指南被積極地傳播和實(shí)施時(shí)，指南才是有效的。有一些隨機(jī)研究的證據(jù)顯示指南能改善患者預(yù)后（見(jiàn)Geddes 2000）。第五節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估循證醫(yī)學(xué)就象我們前面描述的治療抑郁癥的指南那樣，需要通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估其效果。單個(gè)的行醫(yī)者也可以通過(guò)以下步驟評(píng)估他們實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的情況：l 記錄他們遵循證據(jù)做出的臨床決定所占的比例；l 認(rèn)識(shí)需要進(jìn)行一個(gè)研究和評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)在實(shí)踐中的差距；l 記錄循證實(shí)踐改變的效果。這樣，循

32、證醫(yī)學(xué)就變成一個(gè)不斷專(zhuān)業(yè)發(fā)展和記錄循環(huán)的過(guò)程。第六節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的其它應(yīng)用前面主要集中于講述應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)評(píng)估精神病學(xué)中的治療干預(yù)措施。循證醫(yī)學(xué)的其它應(yīng)用包括對(duì)診斷、預(yù)后和病因的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這些應(yīng)用需要有和前面討論的隨機(jī)試驗(yàn)頗為不同的方法，診斷和預(yù)后將在本章的余下部分討論。病因?qū)W的方法已在第五章中討論。和治療性問(wèn)題一樣，所有這些應(yīng)用將開(kāi)始于這樣一個(gè)問(wèn)題，它必須：l 和確定的問(wèn)題直接相關(guān)；l 創(chuàng)立方式有助于尋找準(zhǔn)確答案（見(jiàn)Geddes 1999, 表6.3）。一、診斷如果我們?cè)噲D評(píng)價(jià)一個(gè)評(píng)定診斷性測(cè)驗(yàn)的特定研究的價(jià)值，評(píng)估者需考慮以下問(wèn)題（見(jiàn)Sackett等 1997）。l 是否將測(cè)驗(yàn)與診斷的

33、金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法對(duì)比？l 樣本是否包括這一測(cè)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中最可能被用到的那些患者人群？l 測(cè)驗(yàn)的敏感性和精確性怎樣？l 是否有助于處理我的患者？表6.3 臨床問(wèn)題的常見(jiàn)類(lèi)型問(wèn)題的形式最可靠的研究類(lèi)型有一個(gè)特殊癥狀、體征或診斷結(jié)果的患者患有一種特殊疾病的可能性有多大？對(duì)可疑患者的橫斷研究比較真正患有這種疾病且測(cè)驗(yàn)陽(yáng)性患者的比例與未患該病測(cè)驗(yàn)陽(yáng)性患者的比例的比值研究的治療手段是否比其他治療（包括不治療）更能有效的得到所需結(jié)果？隨機(jī)的證據(jù)要求患者被隨機(jī)分配到所研究的治療組或其他治療組（表6.1）對(duì)這個(gè)患者產(chǎn)生特殊結(jié)果的可能性有多大？隊(duì)列研究將疾病發(fā)展的共同階段（尤其是首發(fā)）的患者隨訪(fǎng)適當(dāng)?shù)囊欢螘r(shí)

34、間什么引起了疾?。ɑ蛘咭环N干預(yù)引起一種特定的副反應(yīng)的可能性有多大）？摘自Geddes(1999)比較患病人群（病例組）和非患病人群（對(duì)照組）的暴露頻率的研究可以是隨機(jī)對(duì)照研究、病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究 實(shí)例問(wèn)題 CAGE問(wèn)卷對(duì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)外科住院患者飲酒問(wèn)題的作用如何？CAGE問(wèn)卷是一個(gè)簡(jiǎn)單的四項(xiàng)問(wèn)卷，用于檢測(cè)酒精濫用的患者（見(jiàn)第18章，第551頁(yè)）。Sackett(1996)描述了在波士頓一個(gè)社區(qū)的教學(xué)醫(yī)院使用CAGE問(wèn)卷對(duì)518名患者的研究。與CAGE問(wèn)卷對(duì)照的金標(biāo)準(zhǔn)是廣泛的社交史和臨床檢查必要時(shí)以肝活檢為補(bǔ)充。因而我們有理由相信酒精濫用的病例被可靠地確定。在臨床（金標(biāo)準(zhǔn)）一欄，117名患者符合酒精濫用或依賴(lài)的標(biāo)準(zhǔn)。在61名CAGE問(wèn)卷評(píng)分為陽(yáng)性（3或4分）的患者中，60名患者被發(fā)現(xiàn)有酒精依賴(lài)的獨(dú)立證據(jù)。因此CAGE問(wèn)卷具有較高的特異性（圖6.2）。但是還剩57名酒精濫用的患者沒(méi)有被CAG