常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

1、常州市人民政府關(guān)于頒發(fā)常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知常政規(guī), 2011? 9 號各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位： 現(xiàn)將常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法頒 發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。常州市人民政府二o年十月十七日常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度， 提高職工醫(yī)保待 遇水平，根據(jù)中華人民共和國社會保險法 、中共江蘇省委江蘇省 人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見 （蘇發(fā), 2009? 7 號） 等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。第二條 本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適

2、用本辦法。本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門 診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人 員”），在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)、符合規(guī)定的普通 門診醫(yī)療費用（含院前急救醫(yī)療費用，下同） ，由職工基本醫(yī)療保險基 金（以下簡稱“醫(yī)保基金” ）給予補貼的制度。第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；（二）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)為普 通門診統(tǒng)籌服務(wù)主體，積極引導(dǎo)參保人員就近就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn) 一步合理配臵；（三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特 定病種、門診特定

3、診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系；（四）多渠道籌集資金，擴大基金調(diào)劑使用范圍，提高醫(yī)保基金 保障能力。第四條 納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險規(guī) 定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務(wù)項目范圍，不包括參保人員發(fā) 生的下列醫(yī)療費用：（一）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項目費用；（二）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當(dāng)由 個人按比例先行負(fù)擔(dān)的費用；（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診 特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（四）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。第五條 普通門診統(tǒng)籌所需資金實行年度預(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)?；?金承受能力、參保人員普通門診醫(yī)療費用實

4、際發(fā)生狀況等因素，每年 安排預(yù)算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救 助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個 人賬戶資金使用效率。第六條 普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定 的首診醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)將其 轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不 納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機 構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首 診、轉(zhuǎn)診制的限制。第七條 首診醫(yī)療機構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

5、、一級醫(yī)療機 構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)中確定 ,市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)在二、三級醫(yī)療機構(gòu)中確 定。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和指定?？崎T診類別具體名錄由人力資 源社會保障部門會同相關(guān)部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實際情況 予以調(diào)整。積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)生與參 保人員建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，落實和完善首診、轉(zhuǎn)診制。第八條 普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補貼比例。起 付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度 1500 元，最高限額分別為：在職人員 3500 元、 退休（退職）人員 4500 元、建國前參加革命工作的老工人 5500 元。 對超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前 急

6、救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、 一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的， 由醫(yī)?；鹧a貼 70%，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼350%參保人員急診搶救或在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就 醫(yī)的， 按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)?；鹧a貼比例； 參保人員市外轉(zhuǎn)診的， 醫(yī)保基金補貼比例在前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹧a貼比例與市內(nèi) 就醫(yī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相同。普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補貼比例，可根據(jù)經(jīng)濟社 會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)保基金支付能力等因素適時調(diào)整，具體調(diào) 整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政 府批準(zhǔn)后實施。

7、第九條 參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費 用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)部 分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)急診搶救、市外 轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī) 保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。第十條 在實行年度預(yù)算總額管理的基礎(chǔ)上 ,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機 構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人 頭付費、總額預(yù)付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障 部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則， 合理診療、合

8、理用藥、合理收費，認(rèn)真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保 范圍外費用所占比重， 確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時、 準(zhǔn)確和規(guī)范。第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式， 做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定 點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管。第十三條 參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違 反臨床醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行 為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實時 結(jié)付改為憑發(fā)票報銷， 但應(yīng)當(dāng)依法立案調(diào)查， 并于立案之日起 60 個工 作日內(nèi)完成調(diào)查；對情況復(fù)雜的，經(jīng)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)人批 準(zhǔn)，

9、可延長 30 個工作日。 經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行 為的，應(yīng)當(dāng)即時恢復(fù)實時結(jié)付。第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取 普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取 的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦 機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議追究其責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除醫(yī)療 保險服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格 的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待 遇的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險金，處騙 取金額二倍以上五倍以下的罰款。第十五條 享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng) 籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。第十六條 本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性 腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫 瘤、高血壓（、山級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅 斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、 丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng) 血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI ）、單 光子發(fā)射計算機斷層顯像 （SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、 門診慢性病種、門診特定病