下肢肌肉痙攣對步態(tài)的影響及處理策略

1、上運動神經(jīng)元功能障礙的下肢表現(xiàn)模式：上運動神經(jīng)元功能障礙的下肢表現(xiàn)模式： (1) 馬蹄內(nèi)翻足 (2) 拇趾過伸 (3) 膝關節(jié)僵硬 (4) 膝屈曲 (5) 大腿內(nèi)收（剪刀腿） (6)髖屈曲 足內(nèi)翻+下垂 足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁?，特別是在第五蹠卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁?，特別是在第五蹠骨基底部。骨基底部。 步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安叫袝r足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔。足?nèi)翻通常

2、在步部，重力主要由足外側緣承擔。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，并進而態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，并進而影響全身平衡。影響全身平衡。足內(nèi)翻+下垂 支撐相早期和中期由于踝背伸支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節(jié)過從而促使支撐相末期膝關節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關節(jié)過伸，足前進推動力于膝關節(jié)過伸，足前進推動力量降低，使關節(jié)做功顯著下降。量降低，使關節(jié)做功顯著下降。 擺動相常導致患肢地面廓清能擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。力降低。足內(nèi)翻+下垂 相關肌肉：脛前肌、脛后肌

3、、趾長屈肌、腓腸肌、相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。 腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。下垂關系最為密切。 腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。加以注意。 足內(nèi)翻+下垂 通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯(lián)。關聯(lián)。 如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關，治療時必如果

4、脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。須要明確何為主要因素。足內(nèi)翻+下垂 注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀使踝關節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。 蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。能合并蹠筋膜炎。 局部肉毒素處理局部肉毒素處理* 可以選取脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌，有時還可以選取脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌，有時還包括拇長伸肌進行處理。脛骨前肌是否處理要

5、根包括拇長伸肌進行處理。脛骨前肌是否處理要根據(jù)個體情況，取決于是否為內(nèi)翻的主因。據(jù)個體情況，取決于是否為內(nèi)翻的主因。脛前肌肌腱分裂術 適用于由于脛前肌痙攣導致足適用于由于脛前肌痙攣導致足內(nèi)翻，同時由于小腿三頭肌痙內(nèi)翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂。攣導致足下垂。 脛前肌肌腱分裂后轉移在足兩脛前肌肌腱分裂后轉移在足兩側，使內(nèi)外肌力平衡，同時盡側，使內(nèi)外肌力平衡，同時盡量保持踝背伸肌力。量保持踝背伸肌力。單純足下垂 主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。 常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。 表現(xiàn)：擺動相踝關節(jié)背屈不

6、足，導致足擺動相廓表現(xiàn)：擺動相踝關節(jié)背屈不足，導致足擺動相廓清障礙。清障礙。 代償機制：擺動相增加同側屈髖、屈膝（跨門檻代償機制：擺動相增加同側屈髖、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進，軀干向對側傾斜（劃步態(tài)），或下肢劃圈行進，軀干向對側傾斜（劃圈步態(tài)）。圈步態(tài)）。 踝足矯形器是主要治療。踝足矯形器是主要治療。拇趾過伸* 患者步行時腳拇趾背伸，患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。常伴有足內(nèi)翻。 動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動，以代償足下肌加強活動，以代償足下垂。垂。 酚苯注射拇趾長伸

7、肌運動酚苯注射拇趾長伸肌運動點，或采用肉毒毒素注射。點，或采用肉毒毒素注射。 膝關節(jié)僵直 膝關節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關節(jié)屈膝關節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關節(jié)屈曲角度曲角度40度（正常為度（正常為60度），同時髖關節(jié)屈曲度），同時髖關節(jié)屈曲程度及時相均延遲。程度及時相均延遲。 擺動相膝關節(jié)屈曲是由髖關節(jié)屈曲帶動，髖關節(jié)擺動相膝關節(jié)屈曲是由髖關節(jié)屈曲帶動，髖關節(jié)屈曲減少將減少膝關節(jié)屈曲度，從而減少其擺動屈曲減少將減少膝關節(jié)屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結果導致拖足?；颊咄跀[動相采用相力矩。結果導致拖足?；颊咄跀[動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早患肢劃圈步態(tài)、

8、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。提踵）來代償。膝關節(jié)僵直 動態(tài)動態(tài)EMG顯示股直肌、股中顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動降低，有活躍，髂腰肌活動降低，有時臀大肌活動增加。如果同時臀大肌活動增加。如果同時存在足內(nèi)翻，將加重膝關時存在足內(nèi)翻，將加重膝關節(jié)僵直。節(jié)僵直。 膝關節(jié)僵直-治療 股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒毒素注股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒毒素注射。需謹慎。射。需謹慎。 術后應該進行股四頭肌牽拉訓練，以防止肌肉攣術后應該進行股四頭肌牽拉訓練，以防止肌肉攣縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩「┡P位，膝關節(jié)屈曲，縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩?/p>

9、俯臥位，膝關節(jié)屈曲，使髖關節(jié)處于牽伸狀態(tài)。使髖關節(jié)處于牽伸狀態(tài)。 強化屈髖屈膝訓練，強化屈髖屈膝訓練，股四頭肌轉移至股薄肌 改善屈膝功能改善屈膝功能 改善屈髖功能改善屈髖功能膝過伸 膝過伸很常見，但一般膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于是代償性改變，多見于支撐相早期。支撐相早期。 治療的關鍵在于糾正原治療的關鍵在于糾正原發(fā)病因。發(fā)病因。膝過伸 常見誘因：常見誘因：股四頭肌無力；股四頭肌無力；蹠屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸；蹠屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸；本體感覺障礙；本體感覺障礙；支撐相伸膝肌痙攣；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關節(jié)中心前方，軀干前屈時重力線落在膝關節(jié)中心前方，促使膝關

10、節(jié)后伸以保持平衡。促使膝關節(jié)后伸以保持平衡。 膝關節(jié)屈曲 患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢?；颊咴谥蜗鄷r必須使用代償機制以穩(wěn)定膝關節(jié)。由于支撐相時必須使用代償機制以穩(wěn)定膝關節(jié)。由于患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短?；颊咴跀[動相末期不能伸膝，致使步長縮短。 腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態(tài)肌腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態(tài)肌電圖常顯示腘繩肌內(nèi)側頭比外側頭活躍，腓腸肌電圖常顯示腘繩肌內(nèi)側頭比外側頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動相。通常過分活躍，特別是在擺動相。膝關節(jié)屈曲 步態(tài)動力學研究?？梢姴綉B(tài)動力學研究?？梢娚煜ナ芟薨轶y

11、關節(jié)屈曲伸膝受限伴髖關節(jié)屈曲增加。增加。膝關節(jié)屈曲-治療 酚注射坐骨神經(jīng)運動支和腘繩肌運動點。酚注射坐骨神經(jīng)運動支和腘繩肌運動點。 肉毒毒素注射也可以應用，但由于肌肉較大，所肉毒毒素注射也可以應用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。以注射的劑量需要較大。 腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注射比較容易。腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注射比較容易。 手術-腘繩肌延長術 膝關節(jié)屈曲畸形膝關節(jié)屈曲畸形45度度 需要保留腘繩肌需要保留腘繩肌功能功能髖關節(jié)內(nèi)收（剪刀步態(tài)） 擺動相時髖關節(jié)內(nèi)收，導致剪刀擺動相時髖關節(jié)內(nèi)收，導致剪刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時影響擺動相地面平

12、衡困難，同時影響擺動相地面廓清和肢體前向運動。廓清和肢體前向運動。 必須要明確原因在于原發(fā)機制必須要明確原因在于原發(fā)機制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機制（屈髖肌力不足）?？梢杂美啵ㄇy肌力不足）?？梢杂美嗫ㄒ騼?nèi)收肌診斷性阻滯?？ㄒ騼?nèi)收肌診斷性阻滯。 髖關節(jié)內(nèi)收-治療治療 通過苯酚神經(jīng)阻滯通過苯酚神經(jīng)阻滯 積極牽伸髖內(nèi)收肌，加強髖屈肌和髖外展肌的力積極牽伸髖內(nèi)收肌，加強髖屈肌和髖外展肌的力量。量。髖關節(jié)內(nèi)收 閉孔神經(jīng)切斷術閉孔神經(jīng)切斷術（適用于動態(tài)畸形）（適用于動態(tài)畸形） 內(nèi)收肌松解術（適內(nèi)收肌松解術（適用于靜態(tài)畸形）用于靜態(tài)畸形）髖關節(jié)屈曲 主要表現(xiàn)為支撐相髖關節(jié)屈曲，

13、特別在支撐相中、主要表現(xiàn)為支撐相髖關節(jié)屈曲，特別在支撐相中、后期（髖關節(jié)應該在此期后伸）。后期（髖關節(jié)應該在此期后伸）。 如果畸形為單側，對側步長將縮短。如果畸形為單側，對側步長將縮短。 髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動態(tài)肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內(nèi)收肌過度活態(tài)肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內(nèi)收肌過度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。髖關節(jié)屈曲 膝關節(jié)常發(fā)生繼發(fā)性屈膝關節(jié)常發(fā)生繼發(fā)性屈曲畸形，加重步態(tài)障礙。曲畸形，加重步態(tài)障礙。髖關節(jié)屈曲-治療 肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。 酚注射股直肌運動點。

14、酚注射股直肌運動點。 治療后必須進行屈髖肌牽伸和伸髖肌訓練。治療后必須進行屈髖肌牽伸和伸髖肌訓練。 髖關節(jié)屈曲及其繼發(fā)性畸形不僅影響步態(tài)，嚴重髖關節(jié)屈曲及其繼發(fā)性畸形不僅影響步態(tài)，嚴重時還影響護理、大小便、甚至坐輪椅。因此治療時還影響護理、大小便、甚至坐輪椅。因此治療可以用于不具備步行條件的患者，以改善其生活可以用于不具備步行條件的患者，以改善其生活和護理質量。和護理質量。 髂腰肌切斷不能不能糾正糾正嚴重畸形嚴重畸形不能步行不能步行必須必須與屈與屈膝肌群同時膝肌群同時手術手術誘發(fā)肌痙攣的相關因素誘發(fā)肌痙攣的相關因素 肌痙攣與各種內(nèi)、外刺激因素有關，如發(fā)熱、結石、尿路感染、壓瘡、疼痛、便秘，以及某些加重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會有明顯減輕 肌痙攣的處理比較復雜，需要多學科綜合治療小組與患者及其家人/護理人員合作進行。下肢痙攣的治療原則下肢痙攣的治療原則 患者因肌痙攣出現(xiàn)功能問題或護理問題時才需要治療。因此臨床醫(yī)生應首先考慮肌痙攣是不是真的有害，并考慮治療對患者的功能產(chǎn)生的影響。 某種程度的肌張力增高可能有助于患者維持一些簡單的功能。有些肌痙攣所需治療較少，或不需要治療。下肢痙攣的治療原則下肢痙攣的治療原則 根據(jù)肌痙攣類型選擇治療方式。肌痙攣可分為局灶性、多灶性、區(qū)域性和全身性