小兒腹腔鏡闌尾切除

1、小兒腹腔鏡手術小兒腹腔鏡手術配合配合 禁忌癥小兒腹腔境的絕對禁忌癥:先天性心臟病，尤其有肺動脈高壓，紫紺的患兒，無法糾正的凝血病，嚴重的外傷性氣胸，腦損傷，腸梗阻及腹水引起的巨腹，早產(chǎn)兒。相對禁忌癥包括慢性阻塞性肺病，脊柱畸形。腹內(nèi)巨大惡性腫瘤。1987年法國醫(yī)生Mouzset首次將腹腔鏡應用于人體進行外科手術，隨后腹腔鏡技術得到飛躍式發(fā)展，現(xiàn)已逐步推廣到小兒外科領域。腹腔鏡手術具有手術痛苦小、術后并發(fā)癥低和住院時間縮短等特點。其手術適應癥包括：闌尾切除、幽門環(huán)肌切開術、脾切除術、先天性巨結腸根治術、卵巢囊腫切除術、腎切除術和隱睪、腹股溝疝等手術。小兒腹腔鏡闌尾手術是新發(fā)展起來的微創(chuàng)外科技術,

2、由于具有手術創(chuàng)傷小，疼痛輕，腸蠕動恢復快，進食早，下床活動早，切口并發(fā)癥少，術后切口美觀，瘢痕小，安全性高，恢復快及住院時間短等優(yōu)點，很快被小兒外科醫(yī)生，家長及患兒所接受。常規(guī)開腹 腹腔鏡 麻醉方法常用靜脈麻醉誘導氣管插管行機械通氣（我們所說的全麻），麻醉維持常用異氟烷或七氟烷。間隙加肌松藥，禁用笑氣。術中加強ECG，BP，SPO2手術配合及護理術前護理 1.1 術前撫慰 患兒的術前心理于患兒的年齡大小有關。1至2歲的患兒，對手術缺乏認知，主要注意與患兒家長溝通，讓其了解手術的大概方式，手術的優(yōu)點，及術后如何配合治療。3-5歲的患兒，對手術常常表現(xiàn)出緊張及擔憂，需要注意言語親切，和藹，同患兒建

3、立感情，并給予鼓勵，表揚，消除患兒的緊張感。6歲以上的患兒，有較強的自我意識，對手術常表現(xiàn)出抗拒及逃避，同時患兒的不良情緒也會引發(fā)患兒家長的憂慮，往往需要做耐心細致的心理疏導，消除其緊張感，減少患兒及家長的焦慮情緒。進入手術室時，可以讓患兒自己選擇進入手術室的方式，可以攜帶手術室提供的清潔玩具，由手術室護士陪同進入手術室，患兒進入手術室躺在手術床休息時，需要不斷贊揚和鼓勵他們，給予支持和安慰。 1.2 術前評估及宣教 認真評估患兒的發(fā)育情況，營養(yǎng)狀況和重要臟器功能，特別需要注意呼吸系統(tǒng)有無炎癥，了解有無手術及麻醉禁忌證。向患兒家長解釋術前禁食和禁飲的重要性，一般3歲以內(nèi)的患兒應禁食6h，禁飲4

4、h；3歲以上的小兒禁食8h，禁飲4h，避免麻醉及術中反流和誤吸。 1.3 術前物品、器械的準備 準備好術中所需用品，備齊搶救用物，檢查搶救藥品是否備齊，吸引器性能是否完好。小兒手術保持呼吸道暢通至關重要，防止呼吸道阻塞引起的窒息，因此不論手術大小均需開通吸引器，備至手術床頭，選擇好合適的吸痰器，手術器械物品，小兒約束帶、墊肩、臀用的布單和墊襯，對呼吸道有炎癥的急診手術患兒，必要時需備纖支鏡。熟練掌握腹腔鏡儀器設備的工作原理及兒童工作參數(shù)，認真檢查儀器設備及器械的性能，防止因性能不佳或缺少必要器械影響手術進程。 1.4 調(diào)節(jié)室溫及床溫 小兒體溫易受環(huán)境影響，因此患兒進入手術室前應調(diào)節(jié)好溫濕度，室

5、溫在24至26之間，濕度在50%至60%左右，并將在術中需要使用的器械，CO2氣體及靜脈液體先期放入手術室內(nèi)預熱控溫，以防止術中外界溫度過低，散熱過多而致體溫下降，導致患兒出現(xiàn)院內(nèi)感染等不良并發(fā)癥。用物準備*常規(guī)器械：腹腔鏡光纜、鏡頭線、腔鏡器械，5mm鏡頭。*一次性物品：結扎釘、刀口敷貼、編織線束、11#刀片，備引流管、一次性穿刺器。 超聲引導下靜脈刺超聲引導下靜脈刺1.嚴格查對 患兒進入手術室要嚴格執(zhí)行查對制度，核對床號、姓名、年齡、性別、公斤體重、手術名稱、手術部位及手術方式。術前準備是否完善，禁食禁飲時間以及術前用藥，皮試結果及手術區(qū)域皮膚準備情況，嚴防差錯事故。2.建立靜脈通道，由于

6、小兒靜脈細小，不合作，易脫出，盡量選用22G和24G的留置針，留置針有針蕊，不易脫出，靜脈多選用大隱及小隱靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等。根據(jù)手術的部位選擇不同的靜脈通路。要求護士不斷提高穿刺技術，輸液過程中要嚴密觀察，防止液體外漏，并固定牢固。3.手術體位的放置 小兒腹腔鏡闌尾手術一般選擇平臥位，體位固定，必要時需要配合手術進度適當調(diào)整。由于患兒年齡跨度大，體型差距大，故需要根據(jù)手術方式及部位，患兒年齡，體型，準備好安置各種體位用物，用固定帶牢靠固定，小兒皮膚柔嫩，所以約束帶不要過緊，里面放好襯墊,以免壓傷患兒，要防止患兒墜床，避免患兒的肌肉神經(jīng)損傷及關節(jié)脫位，對捆扎的肢體，應預先用厚棉墊包裹后

7、再行捆扎，且保持一定的空隙，以能容納成人1至2指為宜。術中隨時觀察肢體的溫度，顏色等，切不可因方便手術醫(yī)生操作而忽略以上原則。手術配合器械護士術前應了解手術過程及醫(yī)生對該手術的特殊要求，根據(jù)手術種類和范圍準備手術器械和敷料，熟悉手術步驟和各種器械的名稱、用途，提前洗手整理手術器械臺，與巡回護士共同清點器械紗布、縫針等。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾后，將各種導管、導線分別連接到儀器上，并妥善固定以防術中滑脫。術中密切配合，及時、正確、平穩(wěn)傳遞器械，避免損傷、掉落、污染。1術前充分準備及術中認真清點檢查很重要手術中若估計可能發(fā)生意外，應做好中轉(zhuǎn)開腹的準備，做到有備無患。術中注意檢查腔鏡器械的螺絲、蓋帽、墊片、

8、超聲刀硅膠頭的完整性，目鏡的外觀及清晰度，防止由于小零件的缺失而延誤手術。儀器使用注意事項 2腹腔鏡儀器的正確使用腹腔鏡取放時動作要輕柔，鏡頭要用專門的擦鏡紙擦拭，每次使用前后透過內(nèi)鏡觀察物體，并轉(zhuǎn)動，檢查是否有模糊、劃痕損傷或污漬等現(xiàn)象，避免使用時才發(fā)現(xiàn)故障。冷光源使用時先將電源開關打開，后打開燈泡開關，將光源由弱調(diào)至強，手術結束將光源調(diào)至最弱，待風扇散熱后再關燈泡開關，在光源主機已打開的情況下，可延長燈泡的使用壽命。連接儀器的導線由器械護士妥善固定在布單上，防止墜落導致污染和損壞。在主機已打開的情況下，嚴禁把光纖放置在病人的身體和棉織物上，以防止燙傷和燃燒，手術時應大弧度盤旋，握在手中。3

9、氣體的安全使用手術室內(nèi)應用醒目的標志注明二氧化碳氣體的接口，同時經(jīng)常檢查氣腹機的性能，防止氣體泄漏導致不良事故。由于二氧化碳彌散性好，可迅速通過腹膜吸收入血，引起血二氧化碳濃度升高，酸堿平衡紊亂，氣腹致腹內(nèi)壓升高，壓迫下腔靜脈，抬高膈肌，使胸膜腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，引起病人循環(huán)及呼吸等功能紊亂3。因此，在建立氣腹時應從低流量開始，盡量不快速充氣，術中根據(jù)手術進程正確調(diào)節(jié)流量及氣腹壓力，腹壓應控制在8 mmHg 10 mmHg4。4超聲刀使用時的注意事項超聲刀是腹腔鏡手術時主要的切割和止血器械，它實現(xiàn)了電能和機械能的轉(zhuǎn)換，具有無電流通過人體，切開溫度低于170 ，凝固溫度小于100 ，不產(chǎn)生

10、煙霧，不結痂等特性5，使用過程中經(jīng)常用濕紗布清潔刀頭，及時去除刀頭的組織焦痂，自檢時要張開刀頭，不能閉合空踩，不能夾持金屬，不能碰到堅硬的物品。1 蘇醒期的觀察及護理 患兒麻醉完全清醒后可根據(jù)病情需要選擇適宜臥位，未清醒應及時清理分泌物，保持氣道通暢，防止誤吸及窒息的發(fā)生。注意觀察患兒呼吸的頻率和節(jié)律，有無喉痙攣和喉頭水腫的發(fā)生，一旦發(fā)生應保持患兒安靜，減少耗氧量，出現(xiàn)躁動、意識不清、幻覺等表現(xiàn)時應對患兒進行保護性約束，雙手進行功能位的固定，必要時可遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑。 2 護送患兒 術畢患兒麻醉完全清醒后，手術室護士應同麻醉醫(yī)生一起全程陪護患兒入病房，將患兒放在平車中央，提起平車兩側的擴欄遮擋，途中注意保暖，備氧氣袋，將患兒的頭轉(zhuǎn)向一側，觀察病人的面色及呼吸，以保證病人的安全，與病房護士做好交接班工作。包括生命體征、手術方式、出入量、皮膚情況等。術后護理 總結 小兒腹腔鏡闌尾手術要建立人工氣腹，對患兒呼吸循環(huán)影響較大。由于兒童尤其是嬰幼兒具有特殊的生理特點和疾病特異性，手術的風險較成人更大，故首先要求在手術過程中要嚴格各項操作規(guī)程，技術操作做到準確、細致、輕巧，并密切觀察病情及手術的進展情況。遇緊急情況則要做到鎮(zhèn)靜，分秒必爭，避免