產(chǎn)前篩查的意義（厚義書(shū)苑）

1、辛集婦幼院：宮會(huì)辛集婦幼院：宮會(huì) 主任醫(yī)師主任醫(yī)師1優(yōu)制課程 1.1 什么是產(chǎn)前篩查： 即通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對(duì)母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱(chēng)為母血清產(chǎn)前篩查(Maternal SerumScreening MSS)。通過(guò)該項(xiàng)檢測(cè)可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱(chēng)唐氏綜合征篩查，簡(jiǎn)稱(chēng)唐氏篩查。2優(yōu)制課程 唐氏患兒具有嚴(yán)重的智力障礙，先天愚型，伸舌樣癡呆，生活不能自理，并伴有復(fù)雜的心血管疾病，需要家人的長(zhǎng)期照顧，會(huì)給家庭造成極

2、大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).所以要進(jìn)行唐氏篩查； 通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和幾乎無(wú)創(chuàng)傷得檢測(cè)方法從孕婦中發(fā)現(xiàn)有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷； 最大限度的減少異常胎兒的出生率。3優(yōu)制課程 1.危害嚴(yán)重 2.發(fā)病率較高，人群分布明確 3.篩查后高危人群有進(jìn)一步明確診斷的方法 4.篩查方法較簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng) 5.篩查成本顯著低于治療成本4優(yōu)制課程 1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢(xún) 2、母血清標(biāo)志物生化免疫篩查 3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查 4、預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育 5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪(fǎng)5優(yōu)制課程妊娠15-20周時(shí)抽血5mL測(cè)定AFP，HCG，uE3將孕婦的基本

3、資料填寫(xiě)在申請(qǐng)單上OSB（開(kāi)放性脊柱裂）危險(xiǎn)度1:1152電腦算出唐氏癥的合并危險(xiǎn)度懷疑NTD做胎兒超聲波檢查唐氏癥兒篩查流程圖待續(xù)6優(yōu)制課程唐氏癥危險(xiǎn)度1/270唐氏癥危險(xiǎn)度1/270以超聲波確認(rèn)孕周發(fā)陰性報(bào)告并追蹤妊娠結(jié)果及由新生兒科醫(yī)師來(lái)確認(rèn)嬰兒是否正常不符合符合發(fā)陽(yáng)性報(bào)告并建議孕婦羊水穿刺，細(xì)胞染色體檢查修訂周數(shù)重新計(jì)算，若周數(shù)不足15周則待15周時(shí)再行檢測(cè)母血重新計(jì)算正常異常追蹤妊娠結(jié)果由新生兒科醫(yī)師來(lái)確認(rèn)嬰兒是否正常遺傳咨詢(xún)及進(jìn)一步處理7優(yōu)制課程 非侵入性、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng) 不需羊水穿刺 簡(jiǎn)便可行 準(zhǔn)確性高 可對(duì)胎兒進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測(cè) 增加患者的選擇8優(yōu)制課程 唐氏綜合癥是一種偶發(fā)性疾病，每一

4、個(gè)孕媽媽都有可能生出唐氏寶寶。唐氏篩查不是孕期必做檢查之一，孕媽媽可自愿決定做和不做。但是以下7種孕媽媽建議做： 1 年齡小于35歲。 2 曾生過(guò)異常孩子。 3 有不明原因的胎停育。 4 妊娠期間陰道出血。 5 妊娠早期有服藥史，又不知道這個(gè)藥到底有沒(méi)有影響。 6 妊娠早期，接觸過(guò)有害物質(zhì)。 7 家族有出生缺陷史，第一次懷孕就該做唐氏篩查。9優(yōu)制課程與AFP增高相關(guān)胎兒畸形 開(kāi)放性神經(jīng)管畸形、無(wú)腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯(cuò)誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親

5、異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉(cāng) 4). 胎盤(pán)異常:胎盤(pán)臍帶血管瘤、胎盤(pán)血池、胎盤(pán)后出血值得說(shuō)明的是在胰島素依賴(lài)性糖尿病病人中，AFP濃度較正常值低，黑色人種的孕期AFP偏高，母親體重高者AFP值偏低，吸煙者AFP高。10優(yōu)制課程11優(yōu)制課程hCGuE3 AFP神經(jīng)管開(kāi)放正常正常高無(wú)腦缺陷 低 低高Trisomy 21 高 低低Trisomy 18 低 低低12優(yōu)制課程 胎兒頸后透明帶厚度胎兒頸后透明帶厚度(nuchal translucency,NT)(nuchal translucency,NT)：胎兒頭臀長(zhǎng)度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透

6、亮厚度，為NT。探測(cè)時(shí)切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10-14周時(shí)胎兒NT增加(6mm)與胎兒三體風(fēng)險(xiǎn)率增加呈正相關(guān)。很多研究證明NT是唐氏綜合征篩查的孕早期標(biāo)記。在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。Cullen等報(bào)道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占43例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。2.2 2.2 超聲診斷指標(biāo)超聲診斷指標(biāo)13優(yōu)制課程 鼻骨發(fā)育不良： 鼻骨的正常發(fā)育依賴(lài)于鼻梁周?chē)M織的基質(zhì)功能，DS 胎兒的細(xì)胞外基質(zhì)由于過(guò)氧化反應(yīng)以及豐富的型膠原纖維表達(dá)，影響了鼻骨發(fā)育，鼻骨常表現(xiàn)為缺陷狀態(tài)或

7、發(fā)育不良，胎兒 B 超檢查往往未能檢測(cè)到鼻骨的存在。 Cicero 等在 1114 周進(jìn)行鼻骨測(cè)量，發(fā)現(xiàn) 59 例 DS 胎兒中有 43 例（73%）鼻骨缺失，603 例染色體正常的胎兒中僅有 3 例（0.5%）鼻骨缺失。 Sonek 等對(duì) 3 例 DS 胎兒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) 2 例未能檢測(cè)到鼻骨， 另 1 例鼻骨較相同孕周的胎兒低2.5%，提示 DS 孕早期鼻骨缺陷的發(fā)生率很高。14優(yōu)制課程N(yùn)uchal translucencyplacentaAmniotic sac一般在1013周用超聲波進(jìn)行測(cè)定15優(yōu)制課程 母親年齡母親年齡 - - 第一風(fēng)險(xiǎn)因素第一風(fēng)險(xiǎn)因素一般人群出生時(shí)的母親年齡平均為28.

8、2歲，先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲。因?yàn)楫a(chǎn)婦年齡過(guò)大，卵細(xì)胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質(zhì)和各種射線(xiàn)的影響也就越多，這些因素都會(huì)使遺傳物質(zhì)發(fā)生突變的機(jī)會(huì)增多，染色體在細(xì)胞分裂過(guò)程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系：20歲 25歲 30歲 35歲 38歲 40歲 42歲 45歲1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/2516優(yōu)制課程唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與孕婦年齡的關(guān)系17優(yōu)制課程 妊娠周齡 - 關(guān)鍵指標(biāo) 末次月經(jīng)時(shí)間(LMP) 超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(BPD) 當(dāng)兩種方

9、法計(jì)算誤差超過(guò)10天的，則以BPD為準(zhǔn)；不足10天的兩法皆可 母親體重 體重增加，AFP值下降 其他，如：糖尿病，多胞胎和雙胞胎 人種間的差異等 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控因素18優(yōu)制課程胎兒頭頂徑(BPD)大小與懷孕周數(shù)對(duì)照表19優(yōu)制課程 時(shí)間分辨免疫熒光法 化學(xué)發(fā)光法 ELISA法 金標(biāo)法20優(yōu)制課程2.4.1 2.4.1 早孕期（早孕期（8-13+68-13+6周）：周）：年齡年齡+PAPP-A+Free-hCG+PAPP-A+Free-hCGDR5=60%-65%DR5=60%-65% 年齡年齡+PAPP-A+Free-hCG+NT+PAPP-A+Free-hCG+NTDR5=85%-90%DR5=8

10、5%-90%孕早期DS篩查的優(yōu)缺點(diǎn): ( 1) 優(yōu)點(diǎn): 可以達(dá)到早篩查、早診斷和早干預(yù)的效果, 最大程度地降低妊娠DS 胎兒家庭的身體痛苦和精神負(fù)擔(dān), 同時(shí)可較早地解除DS 低?；颊叩膿?dān)憂(yōu)。另外, 孕早期DS 聯(lián)合篩查的檢出率要高于孕中期, 孕早期可檢出約80% 89%的DS患兒( 假陽(yáng)性率5% ) , 而孕中期檢出率僅能達(dá)到67% 76%的DS患兒( 假陽(yáng)性率5% )。( 2)缺點(diǎn): 絨毛取材技術(shù)比羊膜腔穿刺技術(shù)復(fù)雜, 母體組織污染率高, 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較羊膜腔穿刺高, 尚未在中國(guó)各省市普遍開(kāi)展。因此, 孕早期DS篩查僅限于在能開(kāi)展絨毛取材技術(shù)的醫(yī)療單位進(jìn)行。另外, 應(yīng)用絨毛進(jìn)行染色體核型

11、分析時(shí), 如果出現(xiàn)限制性胎盤(pán)染色體嵌合現(xiàn)象, 不能排除胎盤(pán)組織干擾, 需進(jìn)一步等待羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺確診。但等待過(guò)程中, 會(huì)增加孕婦和家屬的精神負(fù)擔(dān)。21優(yōu)制課程 2.4.2 2.4.2 孕中期（孕中期（14-20+614-20+6周）：周）：二聯(lián)：二聯(lián)：AFP+-hCGAFP+-hCG DR5=67%-76%DR5=67%-76% AFP+hCG AFP+hCG DR5=66%DR5=66% 三聯(lián)：三聯(lián)：AFP+Free-hCG+uE3AFP+Free-hCG+uE3DR5=65%-70%DR5=65%-70% AFP+hCG+uE3 AFP+hCG+uE3DR5=74%DR5=74%

12、AFP+-hCG+InH-A/NT DR5=85% AFP+-hCG+InH-A/NT DR5=85%四聯(lián)：四聯(lián)：AFP+-hCG+uE3+InH-A/NTAFP+-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=80%-90%DR5=80%-90% AFP+hCG+uE3+InH-A/NT AFP+hCG+uE3+InH-A/NTDR5=81%DR5=81%22優(yōu)制課程2.4.3 2.4.3 序貫篩查（集合篩查）：序貫篩查（集合篩查）：孕早期檢測(cè)：孕早期檢測(cè)：PAPP-APAPP-A孕中期檢測(cè)：孕中期檢測(cè)：AFP+-hCG AFP+-hCG DR5=85%DR5=85%孕早期檢測(cè)：孕早期檢測(cè)：PAP

13、P-APAPP-A孕中期檢測(cè)：孕中期檢測(cè)：AFP+-hCG+uE3+InH-A/NTAFP+-hCG+uE3+InH-A/NT DR5=90%DR5=90%2.4.4 2.4.4 整合篩查整合篩查: :孕早期檢測(cè)：孕早期檢測(cè)：NT+PAPP-A or PAPP-A+-hCGNT+PAPP-A or PAPP-A+-hCG孕中期檢測(cè)：孕中期檢測(cè)：AFP+-hCG+uE3+InH-AAFP+-hCG+uE3+InH-ADR1=85% or DR5=85%DR1=85% or DR5=85%23優(yōu)制課程 孕中期DS篩查的優(yōu)缺點(diǎn): (1)優(yōu)點(diǎn): 孕中期DS篩查結(jié)果報(bào)告后,對(duì)于高?；颊叩拇_診通過(guò)取羊水內(nèi)

14、胎兒細(xì)胞進(jìn)行.羊膜腔穿刺操作技術(shù)簡(jiǎn)單,成功率高,流產(chǎn)率低,染色體核型分析結(jié)果可靠,在全國(guó)很多單位都能進(jìn)行.(2)缺點(diǎn):孕中期DS聯(lián)合篩查會(huì)增加患者焦急等待的時(shí)間,且檢出率較孕早期低,漏診率較高.應(yīng)用最佳四聯(lián)聯(lián)合方案(AFP+B-HCG+uE3+ Inh-A),檢出率可達(dá)67%-76%,但四聯(lián)聯(lián)合方案的篩查成本增加,大多數(shù)醫(yī)院采用的是AFP+B-HCG 兩聯(lián)篩查方案和AFP+B-HCG+uE3 三聯(lián)篩查方案。24優(yōu)制課程 將測(cè)得的數(shù)據(jù)及孕婦孕周、體重、年齡等相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，利用相關(guān)軟件（TCSoft）計(jì)算孕婦懷唐氏綜合征、18三體、NTD等的風(fēng)險(xiǎn)值。 篩查前應(yīng)讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和

15、假陽(yáng)性率的意義以及檢測(cè)結(jié)果的分析、行羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)。一般將風(fēng)險(xiǎn)率1/270（250）為高危人群，應(yīng)提供遺傳咨詢(xún)，建議行產(chǎn)前診斷，作染色體核型檢查。因各種原因錯(cuò)過(guò)羊水穿刺時(shí)機(jī)者，可以考慮臍帶穿刺。3.1 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值25優(yōu)制課程 中位數(shù)倍數(shù)（MoM）:由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)值不同，所以，所有實(shí)驗(yàn)室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, MoM)作為檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為MoM，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。MoM= 檢出率(detectable rate,DR)= 假陽(yáng)性率(FPR)=實(shí)際測(cè)定值該孕周正常妊娠人群測(cè)定中位數(shù)值產(chǎn)前篩查為高危的唐氏妊娠人數(shù)所有唐氏妊娠人數(shù)100%經(jīng)過(guò)產(chǎn)前篩查被識(shí)別為高危的正常妊娠人數(shù)所有參與篩查的正常妊娠人數(shù)100%26優(yōu)制課程 假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）FNR= DS篩查切割值(cut off)1/270-1/250 18三體篩查切割值1/