廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課件-05

1、第三章問(wèn)診第三章問(wèn)診1 1掌握問(wèn)現(xiàn)在癥的基本內(nèi)容及意義掌握問(wèn)現(xiàn)在癥的基本內(nèi)容及意義2 2熟悉問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)熟悉問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)3 3了解問(wèn)診的意義了解問(wèn)診的意義目的要求目的要求全面系統(tǒng)的問(wèn)診全面系統(tǒng)的問(wèn)診 住院病人住院病人重點(diǎn)問(wèn)診重點(diǎn)問(wèn)診 急診和門診病人急診和門診病人問(wèn)診的分類問(wèn)診的分類1 1、充分收集其它三診無(wú)法獲取的病情資料、充分收集其它三診無(wú)法獲取的病情資料分析病情、判斷病機(jī)、辨別證候的基本依據(jù)分析病情、判斷病機(jī)、辨別證候的基本依據(jù)2 2、了解患者、了解患者思想動(dòng)態(tài)思想動(dòng)態(tài)及其它與疾病有關(guān)的情況及其它與疾病有關(guān)的情況采取多方面的診斷和治療采取多方面的診斷和治療病情復(fù)雜或診斷困難

2、的病人病情復(fù)雜或診斷困難的病人問(wèn)診的意義問(wèn)診的意義u安靜適宜的環(huán)境安靜適宜的環(huán)境u態(tài)度和藹、嚴(yán)肅認(rèn)真態(tài)度和藹、嚴(yán)肅認(rèn)真u語(yǔ)言親切、通俗易懂語(yǔ)言親切、通俗易懂u圍繞主訴，全面詢問(wèn)圍繞主訴，全面詢問(wèn)u適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo)適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo)u危重病人，搶救為先危重病人，搶救為先如何應(yīng)對(duì)如何應(yīng)對(duì)二、問(wèn)診內(nèi)容二、問(wèn)診內(nèi)容v一般情況一般情況v主訴主訴v現(xiàn)病史現(xiàn)病史v既往史既往史v個(gè)人生活史個(gè)人生活史v家族史家族史一般情況一般情況姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)籍貫、工作單位、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話籍貫、工作單位、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話 主訴主訴就診的主要原因疾病的主要矛盾就診的主要原

3、因疾病的主要矛盾現(xiàn)病史現(xiàn)病史3起病情況起病情況 病因、病性、病位、處理病因、病性、病位、處理3病程經(jīng)過(guò)病程經(jīng)過(guò) 好轉(zhuǎn)加重、新的癥狀病情變化規(guī)律好轉(zhuǎn)加重、新的癥狀病情變化規(guī)律3診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 檢查結(jié)果、治療效果檢查結(jié)果、治療效果3現(xiàn)在癥狀現(xiàn)在癥狀 十問(wèn)歌十問(wèn)歌既往史既往史v平素健康狀況平素健康狀況v既往患病情況既往患病情況 外傷手術(shù)史預(yù)防接種史、過(guò)敏史個(gè)人生活史個(gè)人生活史家族史家族史遺傳病、傳染病遺傳病、傳染病生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育經(jīng)帶胎產(chǎn)經(jīng)帶胎產(chǎn)清陳修園十問(wèn)歌 一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再

4、兼服藥參機(jī)變婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)四、問(wèn)現(xiàn)在癥四、問(wèn)現(xiàn)在癥怕冷，病人的主觀感覺(jué)惡風(fēng)遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩畏寒怕冷，加衣添被或近火取暖則緩解惡寒怕冷，雖加衣被或近火取暖仍不緩解寒戰(zhàn)惡寒嚴(yán)重，伴全身發(fā)抖戰(zhàn)慄（一）問(wèn)寒熱 五心煩熱五心煩熱自覺(jué)胸中煩熱，伴手中心發(fā)熱自覺(jué)胸中煩熱，伴手中心發(fā)熱骨蒸發(fā)熱骨蒸發(fā)熱自覺(jué)有熱自骨髓向外蒸發(fā)之感自覺(jué)有熱自骨髓向外蒸發(fā)之感發(fā)熱發(fā)熱并見(jiàn)并見(jiàn)外感表證（表寒、表熱、表虛）外感表證（表寒、表熱、表虛）兼癥兼癥外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌腠失煦；衛(wèi)陽(yáng)失宣，郁而發(fā)熱外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌腠失煦；衛(wèi)陽(yáng)失宣，郁而發(fā)熱“有一分惡寒，便有一分表證”1.惡寒發(fā)

5、熱1 1、新病惡寒、新病惡寒 外感初起尚未發(fā)熱或寒邪直中臟腑外感初起尚未發(fā)熱或寒邪直中臟腑2 2、久病畏寒、久病畏寒 經(jīng)常怕冷，得溫可緩經(jīng)常怕冷，得溫可緩里虛寒證里虛寒證2.2.但寒不熱但寒不熱（1 1）壯熱）壯熱實(shí)熱實(shí)熱（2）潮熱）潮熱l l）陽(yáng)明潮熱）陽(yáng)明潮熱2 2）濕溫潮熱）濕溫潮熱身熱不揚(yáng)身熱不揚(yáng)，午后熱甚，午后熱甚3 3）陰虛潮熱骨蒸發(fā)熱）陰虛潮熱骨蒸發(fā)熱身熱夜甚身熱夜甚 （3）低熱）低熱輕度發(fā)熱，或自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不高輕度發(fā)熱，或自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不高內(nèi)傷發(fā)熱陰虛、氣虛、血虛、血瘀、氣郁內(nèi)傷發(fā)熱陰虛、氣虛、血虛、血瘀、氣郁3.3.但熱不寒但熱不寒里熱里熱1 1、少陽(yáng)證、少陽(yáng)證 惡寒發(fā)

6、熱，無(wú)定時(shí)惡寒發(fā)熱，無(wú)定時(shí)2 2、瘧疾、瘧疾 瘧邪伏募原寒戰(zhàn)壯熱，有定時(shí)瘧邪伏募原寒戰(zhàn)壯熱，有定時(shí)4.寒熱往來(lái)“陽(yáng)加陰謂之汗” 當(dāng)汗無(wú)汗，不當(dāng)汗而汗多，或局部汗出當(dāng)汗無(wú)汗，不當(dāng)汗而汗多，或局部汗出（二）問(wèn)汗（二）問(wèn)汗表證無(wú)汗表證無(wú)汗 表寒證表寒證里證無(wú)汗里證無(wú)汗 陽(yáng)虛蒸化無(wú)力；津血虧耗，生化乏源陽(yáng)虛蒸化無(wú)力；津血虧耗，生化乏源局部中風(fēng)、痿、截癱。局部中風(fēng)、痿、截癱。風(fēng)痰、瘀痰、風(fēng)濕阻滯于風(fēng)痰、瘀痰、風(fēng)濕阻滯于一側(cè)經(jīng)絡(luò)一側(cè)經(jīng)絡(luò)1.1.無(wú)汗無(wú)汗1 1）表證：表虛、表熱）表證：表虛、表熱2 2）里證）里證（1 1）自汗）自汗氣虛或陽(yáng)虛證氣虛或陽(yáng)虛證 （2 2）盜汗）盜汗陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛證陰虛內(nèi)熱或

7、氣陰兩虛證3 3）大汗）大汗實(shí)熱證、實(shí)熱證、亡陰亡陽(yáng)亡陰亡陽(yáng)2.有汗汗出熱退，脈靜身涼汗出熱退，脈靜身涼邪去正復(fù)，疾病向愈邪去正復(fù)，疾病向愈汗出身熱不減，煩躁不安，脈來(lái)疾急汗出身熱不減，煩躁不安，脈來(lái)疾急邪勝正衰，病情惡化邪勝正衰，病情惡化4 4）戰(zhàn)汗）戰(zhàn)汗病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)1 1）頭汗）頭汗 上焦熱盛、中焦?jié)駸?、虛?yáng)上越上焦熱盛、中焦?jié)駸帷⑻撽?yáng)上越2 2）心胸汗多）心胸汗多 虛證，心脾兩虛證、心腎不交證虛證，心脾兩虛證、心腎不交證3 3）手足心汗）手足心汗陰虛，中焦?jié)駸?，脾虛，?yáng)明燥熱（3）局部有汗不通則痛實(shí)痛 不榮則痛虛痛問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn): 具體部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間 加劇或

8、緩解因素（喜好）及兼癥（三）問(wèn)疼痛疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)續(xù)表續(xù)表陽(yáng)明陽(yáng)明厥陰厥陰少陽(yáng)少陽(yáng)太陽(yáng)太陽(yáng)少陰少陰（二）疼痛的部位胸痛胸痛脅痛脅痛胃脘痛胃脘痛腹部需與按診密切配合腹痛腹痛1、太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛突然腰痛拘急，伴惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛突然腰痛拘急，伴惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛2、寒濕腰痛寒濕腰痛腰脊或腰骶部冷痛重著，陰雨天加重腰脊或腰骶部冷痛重著，陰雨天加重3、濕熱腰痛濕熱腰痛腰髖弛痛，痛處伴熱感，或肢節(jié)紅腫腰髖弛痛，痛處伴熱感，或肢節(jié)紅腫4、腎虛腰痛腎虛腰痛腰脊酸軟，綿綿作痛，喜按喜揉腰脊酸軟，綿綿作痛，喜按喜揉 臥則減輕，遇勞加重，反復(fù)發(fā)作臥則減輕，遇勞加重，反復(fù)發(fā)作5、瘀血腰痛瘀血腰痛刺痛，固

9、定不移，日輕夜重，或有外傷史刺痛，固定不移，日輕夜重，或有外傷史經(jīng)絡(luò)痹阻經(jīng)絡(luò)痹阻腰脊痛連及下肢腰脊痛連及下肢下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)的淋證下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)的淋證腰痛牽掣少腹或側(cè)腹腰痛牽掣少腹或側(cè)腹伴尿頻、尿急、尿痛或尿血伴尿頻、尿急、尿痛或尿血腰痛腰痛行痹四肢疼痛游走不定風(fēng)邪行痹四肢疼痛游走不定風(fēng)邪痛痹疼痛劇烈，遇寒尤甚，得熱痛緩寒邪痛痹疼痛劇烈，遇寒尤甚，得熱痛緩寒邪著痹重著而痛，肌膚麻木不仁濕邪著痹重著而痛，肌膚麻木不仁濕邪熱痹關(guān)節(jié)紅腫灼痛濕熱或寒邪郁久化熱熱痹關(guān)節(jié)紅腫灼痛濕熱或寒邪郁久化熱獨(dú)見(jiàn)足跟或脛膝酸痛獨(dú)見(jiàn)足跟或脛膝酸痛腎虛腎虛年老體衰之人年老體衰之人四肢痛四肢痛風(fēng)、火、痰、虛、瘀風(fēng)、火、痰、虛、瘀

10、1 1、肝火上炎、肝火上炎2 2、肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)上亢3 3、氣血虧虛、氣血虧虛4 4、痰濕內(nèi)阻、痰濕內(nèi)阻5 5、腎精不足、腎精不足6 6、瘀血阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)眩暈眩暈（三）問(wèn)頭身（三）問(wèn)頭身胸悶胸悶心、肺、肝心、肺、肝心氣虛、心陽(yáng)虛心氣虛、心陽(yáng)虛肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié)痰濕阻肺痰濕阻肺心悸心悸心悸心悸心慌、心跳不能自主者心慌、心跳不能自主者驚悸驚悸因驚恐而心悸，心悸易驚而恐懼不安者因驚恐而心悸，心悸易驚而恐懼不安者怔忡怔忡心慌，心跳劇烈而上至心胸、下至臍腹，心慌，心跳劇烈而上至心胸、下至臍腹，n脅脹n脘痞n腹脹n身重n麻木（五）問(wèn)耳目耳鳴實(shí)證虛證耳聾暴聾漸聾口渴與飲水食欲與食量口味 脾胃、肝膽大小腸、三

11、焦 （六）、問(wèn)飲食口味（六）、問(wèn)飲食口味口渴與飲水食欲與食量食欲與食量臨床意義口味口味五味配五臟陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣 （七）問(wèn)睡眠 失眠失眠不易入睡，或睡后易醒、睡著時(shí)間短，甚至徹夜不眠不易入睡，或睡后易醒、睡著時(shí)間短，甚至徹夜不眠陽(yáng)不入陰，神不守舍虛證心脾兩虛、心腎不交心脾兩虛、心腎不交心肝血虛、心膽氣虛心肝血虛、心膽氣虛 實(shí)證肝郁化火、余熱擾膈肝郁化火、余熱擾膈食滯胃脘、痰熱內(nèi)擾（膽郁痰擾）食滯胃脘、痰熱內(nèi)擾（膽郁痰擾）1、濕邪困脾2、脾胃氣虛清陽(yáng)不升3、心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛大病之后，精神疲乏而嗜睡正氣將復(fù)嗜睡嗜睡神疲思睡，

12、經(jīng)常神疲思睡，經(jīng)常不自主地不自主地入睡，喚之易醒，醒入睡，喚之易醒，醒 后即睡陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)不出表后即睡陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)不出表胃之腐熟脾之運(yùn)化肝之疏泄胃之腐熟脾之運(yùn)化肝之疏泄水谷水谷糞便糞便肺之肅降大腸傳化腎陽(yáng)之溫煦肺之肅降大腸傳化腎陽(yáng)之溫煦脾之運(yùn)化肺之肅降肝之疏泄脾之運(yùn)化肺之肅降肝之疏泄尿尿水液水液小腸之分別清濁、三焦之決瀆、腎與膀胱之氣化小腸之分別清濁、三焦之決瀆、腎與膀胱之氣化（八）二便（八）二便大便異常簡(jiǎn)表續(xù)表小便異常簡(jiǎn)表 行經(jīng)期（ 35天）初潮年齡 14歲 末次月經(jīng)時(shí)間（LMP） 月經(jīng)周期（ 28天） 或絕經(jīng)年齡49歲經(jīng)量中等（50100ml），經(jīng)色正紅，不稀不稠，不夾血塊腎、肝、脾、胞宮

13、、沖任腎、肝、脾、胞宮、沖任、氣血?dú)庋?月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的量、色、質(zhì)有無(wú)閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛，初潮或絕經(jīng)年齡，末次月經(jīng)日期（十）問(wèn)經(jīng)帶（十）問(wèn)經(jīng)帶經(jīng)期異常臨床意義表續(xù)表經(jīng)期異常臨床意義表（2）月經(jīng)過(guò)少月經(jīng)過(guò)少月經(jīng)周期基本正常月經(jīng)周期基本正常但經(jīng)量較常量明顯減少，甚至點(diǎn)滴即凈但經(jīng)量較常量明顯減少，甚至點(diǎn)滴即凈血虛、腎虛、寒凝血瘀、痰濕阻滯血虛、腎虛、寒凝血瘀、痰濕阻滯（3）閉經(jīng)閉經(jīng)血?？仗摶蜓胁粫?。肝腎虧損、氣血海空虛或血行不暢。肝腎虧損、氣血虛弱、氣滯血瘀、痰濕阻滯血虛弱、氣滯血瘀、痰濕阻滯生理性妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期、暗經(jīng)。妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期、暗經(jīng)。閉經(jīng)閉經(jīng)經(jīng)少經(jīng)閉經(jīng)色淡紅質(zhì)稀經(jīng)

14、色淡紅質(zhì)稀氣虛或血少不榮氣虛或血少不榮經(jīng)色深紅質(zhì)稠經(jīng)色深紅質(zhì)稠血熱內(nèi)熾血熱內(nèi)熾經(jīng)色紫暗，夾有血塊，兼小腹冷痛經(jīng)色紫暗，夾有血塊，兼小腹冷痛寒凝血瘀寒凝血瘀（3）經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常）經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常 痛經(jīng)痛經(jīng) 經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛難忍至劇痛難忍（1）肝郁氣滯（）肝郁氣滯（2）瘀阻胞宮（）瘀阻胞宮（3）寒濕凝滯）寒濕凝滯（4）濕熱蘊(yùn)結(jié)（）濕熱蘊(yùn)結(jié)（5）氣血兩虛（）氣血兩虛（6）肝腎虧虛）肝腎虧虛1、白帶白帶 色白量多，質(zhì)稀如清涕，淋漓不斷（無(wú)味）色白量多，質(zhì)稀如清涕，淋漓不斷（無(wú)味）脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注色白質(zhì)稠，狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭色白質(zhì)稠，狀如