醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施 一、手術(shù)系列科室 （一）標準： 1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。 2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用45）。 3、住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天等。 4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達到90%以上。 5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行 6、甲級病歷90%，無丙級病歷。 7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。 （二）措施： 1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。 2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機和

2、方式。 3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。 4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字； 5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字； 6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 二、非手術(shù)系列科室 （一）標準：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、住院病人確

3、診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標準；3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；4、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度90%以上；5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率90%，無丙級病歷。 （二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；3、保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；4、提高

4、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認真保護患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；5、病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 三、醫(yī)技系統(tǒng) （一）標準：1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、相關(guān)輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定

5、的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。6、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、報告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；3、杜絕無資質(zhì)人員出報告單；4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；5、杜絕進行非醫(yī)學(xué)性別檢查。6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)

6、行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施標準：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準執(zhí)行。會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在10分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往

7、病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。 急危重病員搶救成功率80%。 急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。 參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟

8、練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。及時完成病歷書寫和記錄。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施 標準：術(shù)前檢查齊全，準

9、備完善。術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標準執(zhí)行。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標準執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。 措施：嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。擇期手術(shù)前，必須完成必要

10、的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。嚴格查對制定。嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報

11、。及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安

12、全管理標準和措施 標準： 操作人員必須具有相應(yīng)資格。 有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。 病員及家屬同意。配備必要的搶救藥品和設(shè)備。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：嚴禁無資質(zhì)人員操作。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。及時完成相關(guān)操作記錄。操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。四、急救急診安全管理標準和措施標準：急診急救人員相對固

13、定（75），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準執(zhí)行。各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。措施：加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制

14、度的學(xué)習和落實。醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室安全管理標準和措施 標準： 新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保

15、持效期和完好。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、

16、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準和措施 標準： 嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。 嬰兒（小兒）病房工作人員

17、無傳染病和流行病。嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手?；純河闷酚杉议L自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)?；純簽閭魅静』蛞伤苽魅静。瑧?yīng)當予以隔離。嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有

18、過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準和措施 標準： 診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。 檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。 消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。 檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。HbsAg、HCV陽性病人和其他特

19、殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒再清洗滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標準和措施 標準：

20、 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。 產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準執(zhí)行。工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。 措施：值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新