放射診療許可申請表

1、放射診療許可申請表申請工程醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章申請日期 中華人民共和國國家衛(wèi)生和方案生育委員會制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 那么填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有者，應(yīng)中選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V。五、射線裝置的 “主要參數(shù)是指 X 射線機(jī)的電流 mA 和電壓 kV 、加速 器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括 號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量 、“ 最大等效日操作量應(yīng)當(dāng)按

2、照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址 聯(lián)系人 機(jī)構(gòu) 總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射治療口立體定向X刀治療 立體定向丫刀治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療口其他放射治療工程鈷-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口 敷貼治療 重離子治療口申請 許可 工程核醫(yī)學(xué)PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機(jī)影像診斷口丫骨密度測量口 籽粒插植治療口 放射性藥物治療口 其他核醫(yī)學(xué)診療工程口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR

3、影像診斷口其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機(jī)影像診斷口 牙科X射線影像診斷口提交資 料?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?或?設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書? 口 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 口 放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案 口 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 口 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 口 放射診療設(shè)備放射防護(hù)及質(zhì)控檢測報告 口 放射診療建設(shè)工程竣工驗收合格證明文件 口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封 型放射 性同位 素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所甲級級別(個數(shù))()乙級()丙級()密封型 放射性 同位素核素名稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度 測量 日期審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人簽章審查機(jī)構(gòu)蓋章年月日衛(wèi)生 行政