肺炎（課堂PPT）

1、.1.2肺炎是指終末氣道、肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)（終末氣道、肺泡）終末氣道、肺泡）肺間質(zhì)肺間質(zhì).3流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制：病原體發(fā)病機(jī)制：病原體 宿主原因宿主原因 .4一、病因分類(lèi)一、病因分類(lèi)（一）細(xì)菌性肺炎（一）細(xì)菌性肺炎（二）病毒性肺炎（二）病毒性肺炎（三）非典型病原體肺炎（三）非典型病原體肺炎（四）肺真菌?。ㄋ模┓握婢。ㄎ澹┢渌≡w所致肺炎（五）其他病原體所致肺炎（六）理化因素所致肺炎（六）理化因素所致肺炎.5二、解剖分類(lèi)二、解剖分類(lèi)（一）大葉性（肺泡性）肺炎（一）大葉性（肺泡性）肺炎（二）小葉性（支氣管性）肺炎（二）小葉性（支氣管性）肺

2、炎（三）間質(zhì)性肺炎（三）間質(zhì)性肺炎.6三、患病環(huán)境分類(lèi)三、患病環(huán)境分類(lèi) 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP):是指在醫(yī)是指在醫(yī)院外患病的感染性肺炎。院外患病的感染性肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):是指是指患者入院時(shí)不存在，也不在患者入院時(shí)不存在，也不在潛伏期，而在入院后潛伏期，而在入院后48小時(shí)小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。.7肺炎的診斷程序肺炎的診斷程序 是否診斷為肺炎？是否診斷為肺炎？ 評(píng)估嚴(yán)重程度。評(píng)估嚴(yán)重程度。 確定病原體。確定病原體。.8CAP臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加

3、重，并有膿痰，并有膿痰， 胸痛胸痛2、發(fā)熱、發(fā)熱3、肺實(shí)質(zhì)體征或濕羅音、肺實(shí)質(zhì)體征或濕羅音4、WBC10 109/L或或4 109/L， 核左移核左移5、X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變，線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變， 胸胸液液 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：1/14+5，并排除其他疾病，并排除其他疾病.9HAP的診斷 同同CAP 尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和肺栓塞和ARDS 等。等。 粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時(shí)時(shí)X 線檢查可以陰性線檢查可以陰性,

4、.10HAP 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素：老年入、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素：老年入、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。等。病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：輕、中癥輕、中癥:一般狀態(tài)較好一般狀態(tài)較好,早發(fā)性發(fā)病早發(fā)性發(fā)病(入院入院5 天、機(jī)械天、機(jī)械通氣通氣4 天天) ,無(wú)高危因素?zé)o高危因素,生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定,器官功能無(wú)明顯器官功能無(wú)明顯異常。異常。重癥重癥:同同CAP。晚發(fā)性發(fā)病。晚發(fā)性發(fā)病(入院入院 5 天、機(jī)械通氣天、機(jī)械通氣 4 天天) 和存在高危因素者和存在高

5、危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥亦視為重癥.11重癥肺炎的界定重癥肺炎的界定AST標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要機(jī)械通氣；需要機(jī)械通氣； 感染性休克需要血管收縮劑治療感染性休克需要血管收縮劑治療.12重癥肺炎的界定重癥肺炎的界定次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸增速，呼吸增速， 30次次/min 動(dòng)脈低氧血癥：動(dòng)脈低氧血癥：PaO2/FiO2 250mmHg 多肺葉受累，或入院多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大 50% 休克：休克：BP 90/60mmHg，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(WBC

6、4109/L) 血小板減少血小板減少(PLT 10.0109/L) 低體溫（T 36 ）.13確定病原體確定病原體 痰。痰。 經(jīng)支氣管獲得的痰液或灌洗液等。經(jīng)支氣管獲得的痰液或灌洗液等。 血或胸腔積液的培養(yǎng)。血或胸腔積液的培養(yǎng)。 細(xì)針穿刺或開(kāi)胸肺活檢。細(xì)針穿刺或開(kāi)胸肺活檢。 血或尿液的病原體抗體檢查。血或尿液的病原體抗體檢查。.14肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎Pneumococcal Pneumonia.15一、病原菌一、病原菌二、發(fā)病機(jī)理、病理特點(diǎn)二、發(fā)病機(jī)理、病理特點(diǎn)1、病灶中的病理改變常是、病灶中的病理改變常是不均衡不均衡的；的；2、灰色肝變期為炎癥發(fā)展的最高峰；、灰色肝變期為炎癥發(fā)展的

7、最高峰；3、整個(gè)過(guò)程中、整個(gè)過(guò)程中無(wú)肺泡壁的破壞和組織結(jié)構(gòu)的無(wú)肺泡壁的破壞和組織結(jié)構(gòu)的 損傷損傷；4、常呈現(xiàn)大葉分布；、常呈現(xiàn)大葉分布；5、可發(fā)生休克性肺炎；、可發(fā)生休克性肺炎；6、可行成機(jī)化性肺炎。、可行成機(jī)化性肺炎。5-10%可發(fā)生膿胸，可發(fā)生膿胸，15-20%可行成可行成肺外感染。肺外感染。.16革蘭染色革蘭染色肺炎球菌肺炎球菌.17混合性肝變期混合性肝變期.18三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1、誘因；、誘因；2、全身表現(xiàn)；、全身表現(xiàn)；3、呼吸道癥狀。、呼吸道癥狀。（二）體征（二）體征1、一般體征；、一般體征；2、肺實(shí)變體征。、肺實(shí)變體征。.19四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥1、休克

8、性肺炎；、休克性肺炎；2、機(jī)化性肺炎；、機(jī)化性肺炎；3、胸膜炎；、胸膜炎；4、心肌炎；、心肌炎；5、膿胸。、膿胸。.20五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)；、血常規(guī)；2、痰涂片、培養(yǎng)；、痰涂片、培養(yǎng)；3、X線檢查。線檢查。.21.22六、診斷和鑒別診斷六、診斷和鑒別診斷（一）診斷：根據(jù)癥狀、體征、（一）診斷：根據(jù)癥狀、體征、X線表線表現(xiàn)等可做出臨床診斷；確診需病原學(xué)現(xiàn)等可做出臨床診斷；確診需病原學(xué)檢查。檢查。（二）鑒別診斷：（二）鑒別診斷：1、干酪性肺炎干酪性肺炎；2、非典型性肺炎；、非典型性肺炎；3、急性肺膿腫急性肺膿腫；4、肺癌；肺癌；5、其他疾病。其他疾病。.23.24.25大片陰影

9、邊界清楚.26七、治療七、治療（一）抗菌藥物治療：（一）抗菌藥物治療：（二）支持療法：（二）支持療法：（三）并發(fā)癥的處理：（三）并發(fā)癥的處理：（四）感染性休克的治療：（四）感染性休克的治療：.27（四）感染性休克的治療（四）感染性休克的治療1、補(bǔ)充血容量；、補(bǔ)充血容量；2、血管活性藥物的應(yīng)用；、血管活性藥物的應(yīng)用；3、控制感染；、控制感染；4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。.28CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病 常見(jiàn)病原體： 肺球、肺支、肺衣、流感桿菌等 抗菌治療選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素、SMZCO、強(qiáng)力霉素、

10、I代頭孢、新喹諾酮類(lèi)(Levof、Sparf、Trof等).29CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 常見(jiàn)病原體： 肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌 抗菌治療選擇： II代頭孢、-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi).30CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 需要住院者 常見(jiàn)病原體： 肺球、流感、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等 抗菌治療選擇： II代頭孢 (靜脈)，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 頭孢噻肟/頭孢曲松，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 青霉素/I代頭孢聯(lián)合喹諾酮類(lèi)/氨基糖甙類(lèi).31CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 重癥肺炎患者 常見(jiàn)病原體： 肺球、需氧GNB、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流感桿菌 抗菌治療選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟/頭孢曲松；具有抗假單胞菌活