最新版病歷書寫規(guī)范

1、最新病歷書寫標準病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的原始記錄，也是醫(yī)學科研與教育的根底資料， 同時也是病人支付的憑證。它能真實的反映醫(yī)院效勞質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。是法律的 可靠證據(jù)。有門急診病歷和住院病歷兩種。住院病歷包括：體溫單、入院記 錄、醫(yī)囑單、化驗單、特殊檢查治療同意單、手術(shù)同意書及清點記錄單、麻醉記 錄單、病理報告單、 護理記錄單、出院記錄單等。病歷書寫應(yīng)遵循以下原那么。一、病歷書寫的根本規(guī)那么和要求病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的 總和，包括門急診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì) 病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、

2、體格檢 查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸 納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇 治療和制定預(yù)防措施的科學依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也 是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī) 療效勞質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電 子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認真負責的精神和實事 求是的態(tài)度，嚴肅標準地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下根本規(guī)那么和要求：1病歷應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。電腦打印的病歷電子病歷應(yīng) 當符合病歷保存的要求。2病歷

3、書寫的內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、標準、重點突出、 層次清楚；表述準確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫 不超過線格；在書寫過程中，假設(shè)出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線 標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修 改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律 用紅筆。修改病歷應(yīng)在 72 小時內(nèi)完成。4進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情 況認定后書寫病歷

4、。5實習醫(yī)師、 畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷， 經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、 確認并簽字以示負責后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病 程記錄。6門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。8急危重癥患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷 的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。9病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 病癥、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q 和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。10疾

5、病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合?國際疾病分類?ICD-10、ICD-9-CM-3的標準要求。11 各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至時、分，采用 24小時制和國際記錄方式。 如2022年8月8日下午 3點8分，可寫成2022-08-08， 15：08 月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前面加 0。12 各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容劃“。每張記錄紙均須完 整填寫眉欄患者、科別、病區(qū)、床號、住院號及頁碼等。13各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。上級醫(yī)師審 核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏

6、藥物的名稱。15對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動如特殊檢查、 特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪?備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當 由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授 權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者其授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將相關(guān)情況通知者近親 屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無 法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。16標準使用漢字，簡化字、異體字按?新華字

7、典?為準，不得自行杜撰消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。17. 各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實施電子病歷 后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿 頁打印。18. 使用表格式病歷必須是本標準所列?？啤２”砀袷讲v。如需設(shè)計其他 ?？?、專病表格式病歷包括護理的各種表格，必須根本符合住院病歷格式的 內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報 省衛(wèi)生行政部門備案。二、體 溫 單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況， 內(nèi)容包括患者、年齡、性別、 科別、床號、入院日期、住院號或病案號 、日期、住

8、院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈 搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求 如下：藍黑墨水或碳素墨水筆 填寫眉欄各項、包括： 、年齡、性別、科別、床號、入 院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字表述?！澳?月-日如： 2022-01-01 。每頁體溫單的第 1 日及跨月的第 1日需填寫 “月- 日如 03-01，其余只填寫日期。3. 使用藍黑墨水或碳素墨水筆 填寫“住院天數(shù)，自入院當天起為“ 1，連續(xù) 寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)分娩后天數(shù)時，以手術(shù)分娩次日為第 1 天，依次填寫 14 天為止。假設(shè)在 14 天內(nèi)進行第 2 次手術(shù)，那么將第 1 次手術(shù)天數(shù) 作為分母，第 2次手

9、術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例： “3/7 ，分母 7代表第一次手術(shù)后 7 天，分子 3 代表第二次手術(shù)后 3 天。4. 患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，用紅色筆縱向在4042C 之間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫；按 24小時制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由接 收科室填寫，如“ 轉(zhuǎn)入 二十時三十分 ；死亡時間應(yīng)當以“死亡 x 時 x 分的方 式表述。5. 一般患者每天 14:00 測體溫、脈搏 1 次。新入院患者每天測量體溫、脈搏 2 次6:0014:00，連續(xù)3天；體溫在39C 口腔溫度以上者，每 4小時測量1 次；體溫在38.938 LC者，每日測量3次6:0014:0018:00丨至正常

10、。1體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍 圈表示，耳溫以藍色空心三角形表示。C,測量的度數(shù)用藍色筆繪制于體溫單 3542C之間，相鄰體溫用藍線相連。 3物理降溫或藥物降溫半小時后測得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一 縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應(yīng)與降 溫前體溫相連。4當脈搏與體溫重疊在一點，如系口腔體溫，先畫藍點表示體溫，再將紅 圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點表示脈搏； 如系腋下體溫，先畫藍叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。5患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍筆以 一小寫英

11、文字母“ v(verified) 表示核實。6如體溫低于35T，將“不升二字寫在35T線以下。 7假設(shè)患者因拒測、外出進行診療活動等原因未能測量體溫的，在體溫單 3435C之間用藍筆縱寫“拒測、“外出等，前后兩次體溫斷開不相連。7. 脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；每小格4 次/分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；假設(shè)需記錄脈搏短絀圖表，那么于心率和 脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H'表示，相連兩次心率用紅線相連。如脈搏大于 180 次/分，在 180 次/分處畫紅點或紅圈，并向上 畫“T，長度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方

12、寫“H'。1呼吸以藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫 呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈。2使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以 遲表示，相鄰兩次用藍線相連。 3呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。9. 特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄內(nèi)容。 1血壓：新入院患者應(yīng)測量血壓并記錄在血壓欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當標 注。2入量： 24小時總攝入液量填入體溫單“入量欄內(nèi)。3出量：24小時總出量填入體溫單“出量欄內(nèi)。如為導(dǎo)尿尿量，用ml/c 表示。4大便次數(shù)：每24小時填寫一次，記錄前一天14:00至當天14:00時的大 便次數(shù)。如無大便，以“ 0表示；灌腸

13、后大便以“ E'表示，如灌腸一次后的大03便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫“ E，如“E 表示灌腸1次后無大便，2E表 示灌腸2次后大便3次；如因手術(shù)需要，對已經(jīng)解過大便的患者仍需灌腸者，那么3以1表示，即灌腸前已大便1次，經(jīng)2次灌腸后又解大便3次；“表示大 便失禁，“表示人工肛門。5體重：患者入院時應(yīng)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量 記錄，一 kg計數(shù)填入。暫不能被測者在體重欄注明“臥床。6身高：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄，以cm計入。7皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用 紅筆填寫“陽性、 藍筆寫“陰性。8其他：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)工程，如特別用藥、腹圍、藥

14、物過敏試驗 等。三、醫(yī)囑單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當有醫(yī)師填寫。2. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間， 具體到分鐘。3. 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑 時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即時據(jù)實補記醫(yī)囑。4. 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在第一行寫“取消，最后一行簽名。5. 長期醫(yī)囑單包括患者、科別

15、、病區(qū)、床號、住院號或病案號、頁碼、開始 日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。臨時醫(yī)囑單 內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽字。6. 醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食， 體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7. 醫(yī)囑書寫要求 1醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一 格；假設(shè)只余下劑量和時間，那么與末尾排齊寫于第二行。同一患者有數(shù)條醫(yī)囑， 且時間相同，只需第一及最后一行寫明時間，余項不用填寫。2同一患者有數(shù)條長期或臨時醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最 后一行采用封頭、封尾簽名；臨

16、時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。3長期醫(yī)囑：有效時間在 24 小時以上，醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑即失效。 長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上服藥單、治療單、注射單、飲食單等 ，轉(zhuǎn)抄護士必須 在醫(yī)囑單上簽名。4臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在 24 小時以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng) 嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑SOS醫(yī)囑：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚 未執(zhí)行那么失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。5長期備用醫(yī)囑PRN醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停 止時間前方失效。每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄。6停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時間，并有醫(yī)師、護士簽名。 7 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科

17、或整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆畫線， 表示以前的醫(yī)囑一律作廢； 線下正中使用 藍黑墨水或碳素墨水筆 標明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、 “手術(shù)后醫(yī)囑、“整理醫(yī)囑紅線上、下均不得空行 ，在日期時間欄內(nèi)寫明當 天日期時間。 8如有空格應(yīng)用藍筆從左上到右下頂格畫一斜線。9長期醫(yī)囑單超過 3 張可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原 始醫(yī)囑的起始日期和時間。四、護理記錄單1. 護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特 殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍黑或黑色水筆填寫。2. 護理記錄單一般包括患者科別、 、年齡、性別、床號、住院號或病案號 、 入院日期、診斷、記錄日期和時間；以及患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、 出入量、病情與措施、護士簽名、頁碼等工程。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。3. 記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。4. 護理記錄單可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計表格式?？谱o理記錄單， 力求客觀、實用、 簡化， 并根據(jù)衛(wèi)生主管部門要求備案。5. 出入液量記錄(1) 入量。入量工程包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲 料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2出量。出量工程包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。3記錄方法：當日上午 7：00至次日上午 7：00為 24小時。 24小時