醫(yī)院核心制度

1、首診負責制度1、首先接診病人的科室為首診責任科室，接診醫(yī)師為首診責任人。2、要以高度的責任心和同情心接診病人，檢查認真，解答問題耐心。3、按要求書寫病歷，開標準處方，嚴禁大處方及人情方，人情假，人情證明。4、經兩次復診仍不能確診者，首診責任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請求。5、經三次復診仍不能確診者，首診責任科室必須提出門診疑難病會診申請，首診責任人負責介紹病情并做好記錄。6、急診病人由分診臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄和有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況應請相關科室會診，直到會診科室簽署意見后方可轉科。一、急診首診負責制度1、一般急診患者，由急診科分診護士通知有關科室值班

2、醫(yī)師。經檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；對非本科范疇疾病患者，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行必要的體檢，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時可請有關科室會診。嚴禁拒診或相互推諉。2、急危重患者如非本科室范疇，首診醫(yī)師應首先對患者進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開，否則在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。3、如遇病情復雜患者，需兩個或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先進行必要的搶救，并通知醫(yī)務處或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班

3、醫(yī)師、護士等。當調集人員到達后，以其中職稱或職務最高者負責組織搶救。4、經檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應負責和病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務處或院總值班報告，協(xié)調處理。5、凡決定收入院或轉院治療的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉院相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房或轉送他院。二、門診首診負責制1、對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒絕診治。2、對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心介紹其病種及應去就診科室。3、對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診，嚴禁相互

4、推諉。三、病區(qū)首診負責制所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查、治療。如發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應的科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關的疾病應負責隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。三級醫(yī)師查房制度為規(guī)范醫(yī)師查房工作，明確各級醫(yī)師的查房時間、查房職責，制定我院三級醫(yī)師查房制度：1、三級醫(yī)師查房是指主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。2、科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少一次。主治醫(yī)師每日至少一次，住院醫(yī)師至少每日二次查房。新畢業(yè)來院不足三年按24小時值班制，每日早、中、晚與病員三次見面。3、科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院

5、危重病員的診斷、治療計劃。決定重大手術及特殊治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，聽取醫(yī)師、護士診療護理的意見，進行必要的教學工作。4、主治醫(yī)師查房，要對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論。聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。5、住院醫(yī)師查房，屆時所帶教的進修、實習醫(yī)師均應參加，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新收入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；開寫醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑

6、執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、主任（副主任）、科主任醫(yī)師檢查病員。上級醫(yī)師應隨請隨到。7、查房前，醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關報告及需用的檢查器材等。上級醫(yī)師查房時，經治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。8、住院醫(yī)師對上級醫(yī)師查房的內容應及時記在病程記錄中。上級醫(yī)師對自己查房記錄進行修改和簽字?？浦魅尾榉勘仨氂胁榉康怯?。疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制

7、定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷符合率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2、凡入院一周仍診斷不明確或者療效不佳的病例；住院期間經相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)并可能導致診療方案有重大改變的病例；病情疑難復雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3、科主任主持，本科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務處、分管院領導參加或者由醫(yī)務處組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。4、討論前由經管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整

8、理提交給參加討論人員。討論時由住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出討論目的；與會者針對該病例充分發(fā)表意見和建議，主任（副主任）醫(yī)師結合國內外醫(yī)學資料綜合分析，制訂診治方案，最后由討論會主持者歸納總結。5、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。危重患者搶救制度1、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度的責任感，全力以赴、密切配合開展搶救。遇有重大搶

9、救事件，根據(jù)病情立即啟動應急方案。凡涉及法律糾紛，要及時報告有關部門。2、搶救器材及藥品要力求完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后及時補充。值班人員必須熟悉掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。3、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。4、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對復雜、疑難病例應立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。必要時組織科內、院內有關人員會診救治。如需

10、院內大會診者，應報醫(yī)務處（節(jié)假日總值班），由醫(yī)務處（總值班）協(xié)助組織。各級各類醫(yī)務人員在接到急會診后，應派主治醫(yī)師以上人員參加，必須隨請隨到，認真處理。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時應有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓿，經兩人核對方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。6、各種搶救藥品、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿，經查對后棄去，房間進行終末消毒。7、搶救時向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。填寫危重病員通知單一式三份，一份在跟家屬交待病情時給家屬保存，一

11、份交醫(yī)務處備案，一份家屬簽字后放在病歷存檔。8、搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，改進工作。會診制度1、遇有疑難、急、危、重癥患者，需要他科協(xié)助診治的，應及時申請會診。2、參加院內會診的醫(yī)師必須具備主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）以上專業(yè)技術職稱。特殊緊急情況由高年資住院醫(yī)師或值班醫(yī)師參加，然后再向上級醫(yī)師匯報。3、急診會診：患者病情緊急，急需他科醫(yī)師處理時，可電話通知，被邀人員必須10分鐘內到位。會診醫(yī)師如處理困難，應及時報告上級醫(yī)師給予指導。急會診后，必須據(jù)實補記會診記錄。會診醫(yī)師和申請會診醫(yī)師應向各自上級醫(yī)師匯報會診經過及意見。4、科間會診：需他科協(xié)助診治的患者，由經治醫(yī)

12、師提出申請，經上級醫(yī)師同意，填寫會診單。會診醫(yī)師應在24小時內前往會診，根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。會診期間，經治醫(yī)師必須全程陪同。會診醫(yī)師如處理困難，應及時請示其上級醫(yī)師給予指導。5、科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集全科醫(yī)護人員參加。6、院內會診：由科主任提出申請，經醫(yī)務處同意并確定會診時間。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務處，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務處或申請會診科室主任主持召開，應力求統(tǒng)一明確診治意見。7、院外會診:凡因技術條件所限，本院一時不能診治的疑難或特殊病例，由所在科室主任提出申請，經醫(yī)務處或分管院長同意后，按

13、我院邀請院外專家會診管理制度執(zhí)行。8、科內、院內、院外的集體會診，經管醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見，主持人要進行歸納總結，認真組織實施。經管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。9、會診制度執(zhí)行情況，納入醫(yī)院各科室綜合目標管理考核范圍，醫(yī)務處將定期檢查和不定期抽查各科室會診制度執(zhí)行情況，如發(fā)現(xiàn)延誤會診或違反會診制度的事例，有關科室應及時報告醫(yī)務處，由醫(yī)務處查實記錄在案。術前討論制度1、術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一

14、次檢查。2、凡中等以上手術、疑難手術、危重手術、臟器切除術和新開展的手術必須進行術前討論。討論診斷、手術適應癥及術中、術后可能發(fā)生的問題及對策，制定出合適的手術方案、麻醉方案、抗菌藥物預防性應用方案、術后觀察注意事項及護理要求等，同時確定手術者和助手。中型手術由主治醫(yī)師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術方案。急診手術也要在術前準備時，由負責醫(yī)師召集有關人員進行必要的討論。3、中型手術術前討論由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，本科室醫(yī)務人員參加，手術者必須參加。大型較復雜疑難、新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科

15、室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫(yī)務處或分管院領導參加討論。4、術前討論應在術前一周內組織進行。經治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。5、術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。6、討論記錄應該如實記載入病歷。死亡病例討論

16、制度1、患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時，但手術后死亡患者或醫(yī)療糾紛患者，也應討論。2、死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由科主任或科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。3、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術職稱。4、發(fā)言記錄應包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。5、應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。6、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內容記入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入病歷。交

17、接班制度1、各病區(qū)醫(yī)師必須實行交接班制度。2、每班必須按時交接。3、值班醫(yī)師下班前須將新、急、危、重癥和疑難、術后患者的病情和注意事項做好交班記錄。交班記錄要求字跡清晰，重點突出，簡明扼要。4、交接班時，交、接班醫(yī)師共同巡視病房，了解病情，對新、急、危、重癥患者及對診療有異議的患者應在床邊重點交接班，普通患者可口頭交接班。5、接班醫(yī)師上班后，應再次巡視新、急、危、重癥、疑難患者及對診療有異議的患者，詳細了解病情，做到心中有數(shù)，如有疑難問題，請示上級醫(yī)師。6、在接班醫(yī)師未到之前，交班醫(yī)師不得擅離崗位。7、值班醫(yī)師必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，在嚴格交接班后，須與接班醫(yī)師共同完成工

18、作后方可離去。8、晨會集體交班由科主任主持，全科醫(yī)護人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清。9、因醫(yī)師轉科、輪崗、同一病人的經治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。臨床用血審核制度1、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，提倡成分輸血。2、臨床輸血前經治醫(yī)師應向病人交待有關輸血的必要性和可能發(fā)生的后果。簽署輸血同意書，緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時應按相關法律、法規(guī)規(guī)定辦理。3、病房正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由經治醫(yī)師填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字

19、后與受血者血樣一起在用血前一天送交儲血室備血，雙方進行逐項核對、簽字驗收。如病人未進行血型檢查時，經治醫(yī)師先申請進行血型檢查。4、醫(yī)院緊急搶救用血由經治醫(yī)生電話通知化驗室用血血型、用血量，化驗室接通知后及時聯(lián)系血源。經治醫(yī)生迅速將配血單填寫好后送達化驗室，如無血型應先由護士抽交叉血樣送化驗室。5、如遇節(jié)假日、休息日可直接通知醫(yī)院總值班，由值班人員通知化驗室有關人員。如無法通知總值班時，可由護士通知化驗室有關人員。6、對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將申請單和血樣送交儲血室，以備和市中心血站聯(lián)系。7、在本院進行輸血者應按規(guī)定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV

20、1/2,梅毒檢查。8、進行配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型等項目，檢查準確無誤后，方可進行交叉配血和發(fā)血。9、血液發(fā)出后，必須將患者血液標本保留24小時備查，臨床輸血完成后應將血袋保留24小時，待患者無不良反應后方可棄去。要認真做好血液出入室、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存10年。10、血液從儲血室發(fā)出后一概不得退回。手術分級管理制度一、醫(yī)師分級：（一）住院醫(yī)師：1、低年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間3年。2、高年資住院醫(yī)師：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時間3年。（二）主治醫(yī)師：1、低年資主治醫(yī)師：獲

21、得主治醫(yī)師專業(yè)技術職稱時間3年。2、高年資主治醫(yī)師：獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術職稱時間3年。（三）正、副主任醫(yī)師及科主任。二、手術分類：一類手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二類手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三類手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四類手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。三、各級醫(yī)師手術范圍：（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，施行一類手術，擔任二類手術的助手。（二）高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，施行二類手術，擔任三類手術的助手。（三）低年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下施行二類手術，擔任三類手術助手。（四）高

22、年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，施行三類手術，擔任四類手術助手。（五）正、副主任醫(yī)師及科主任：施行各類手術。包括新開展的手術，高危手術和疑難手術等。指導下級醫(yī)師施行手術時，要對手術質量和手術安全負責。（六）進修醫(yī)師、實習醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不得擔任手術者。四、手術批準權限（一）手術批準權限是指對手術治療方案、手術者、參加手術其他人員和手術日期的批準。（二）手術權限須在術前討論會上確定，一經確定，手術方案、手術者、助手等參加人員不得隨意更換，確定手術者的上級醫(yī)師或科主任應嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。（三）各類擇期手術原則上由科主任或主任醫(yī)師審批。（四）疑難手術、致殘手術經科內進行術前討論后

23、上報醫(yī)務處和分管院長審批后方可實施。（五）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含70歲以上高齡患者的手術）。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務處，由醫(yī)務處負責人審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責簽發(fā)手術通知單。（六）急診手術 擬作手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經又暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生

24、在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。（七）新技術、新項目、科研手術 新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務處備案，并由醫(yī)務處負責人審批或提交業(yè)務副院長審批。（八）其他特殊手術1、被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的人員。2、被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。3、70歲以上的高齡病人的手術。器官摘除手術?？赡軐е職莼蛑職埖?。已經或預期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。在本院發(fā)

25、生的因手術后并發(fā)癥需再次手術的。外院醫(yī)師會診主持手術的。（九）外出會診手術 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)計委令第42號醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手術級別。新技術準入制度1、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。2、實施者提出書面申請，填寫新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務處。3、醫(yī)務處組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。4、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。5、新

26、業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務處負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由科室負責人和項目負責人完成。6、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務處提交總結報告，醫(yī)務處召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，制定預案,積極妥善處理，做好記錄。查對制度 一、臨床查對制度1、開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院

27、號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。2、執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查七對”【口服藥：三查：（）擺藥后查對；（）發(fā)藥前查對；（）發(fā)藥時查對。五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（）查藥液是否有沉淀及變質；（）查有效期及配伍禁忌；（）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法】。3、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。4、采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內及時送檢。二、

28、輸血查對制度1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單、記錄單、化驗單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號、血型和診斷，采集血樣。2、醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣、輸血申請單、記錄單、化驗單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。3、輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。4、輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。5、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血

29、，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符

30、，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。三、手術查對制度1、手術前接患者時應根據(jù)手術通知單與病歷資料一起查對患者的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2、手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對患者的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、手術中切除病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。4、術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。5、凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，由手術護士簽字確認。6、術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科

31、別、床號、住院病歷號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。7、術后患者送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對患者的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。四、發(fā)藥查對制度1、藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2、藥劑人員必須認真負責地檢查藥品的外觀質量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時應檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱、劑量是否與處方相符。發(fā)藥時應

32、查對所發(fā)藥品的用法、數(shù)量是否與處方相符；查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤，經以上核對無誤時方可將藥品發(fā)出。3、藥學人員對麻醉、精神藥品等特殊管理藥品的處方應查對處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權。4、門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內各科室領發(fā)藥品時必須在發(fā)送前核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護士收到藥品后應當即點清藥品和數(shù)量。五、醫(yī)技檢查查對制度1、臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、檢查目的、標本質量和數(shù)量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發(fā)

33、報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應經過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。2、影像檢查時，應對患者的姓名、性別、住院病歷號、科別、床號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。放射線透視時如有疑問，應及時請上級醫(yī)師核對；線拍片診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出；特殊造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準備工作是否落實等。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。3、放射、病理、心（腦、?。╇妶D、核醫(yī)學、康復、超聲波、內窺鏡、高壓氧等部門在接受病

34、人的標本檢查單、治療單時，要查對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、檢查或治療要求及部位等。檢查報告發(fā)出前要仔細核對。六、供應室查對制度1、接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損及初步清潔處理情況。2、準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、性能、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3、滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。醫(yī)患溝通制度為保護患者的合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從而提高醫(yī)療質量，結合衛(wèi)計委發(fā)20051

35、39號關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案的要求，制定我院的醫(yī)患溝通制度。一、醫(yī)患溝通時間及內容（一）院前溝通：患者到我院來就診，首先需要由門（急）診醫(yī)師接診，在門（急）診醫(yī)師接診時就需要與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。（二）入院時溝通：患者在入院時就需要由病房醫(yī)師接診，這時病房醫(yī)師就應該與患者或家屬進行疾病溝通或醫(yī)患道德溝通。（三）入院3天內溝通：當患者入院滿3天，醫(yī)護人員必須與患者和/或其家屬進行正式溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果

36、、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬想要了解的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員還要告知目前醫(yī)學技術的局限性、風險性，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。同時與患者或家屬簽訂荊州市中心醫(yī)院住院病人（或家屬）知情談話記錄。（四）住院期間溝通：在患者住院期間，醫(yī)護人員要通過與患者溝通來了解患者的病情變化。在治療過程中，應將在治療時會發(fā)生的風險或特殊檢查（治療）具體情況與患者溝通，在治療方案中、使用貴重藥品前、需使用自費藥品及檢查時、發(fā)生欠費影響患者治療時，以及在手術、麻

37、醉前后都需要與患者溝通，以避免一些不必要的矛盾發(fā)生，即進行診療方案、診療過程、診療轉歸的隨時溝通。依需要與患者或家屬簽訂荊州市中心醫(yī)院輸血同意書、荊州市中心醫(yī)院病情危重告知書、荊州市中心醫(yī)院手術同意書、荊州市中心醫(yī)院麻醉同意書、荊州市中心醫(yī)院特殊檢查、治療知情同意書等。（五）出院時溝通：當患者康復出院時，醫(yī)護人員應向患者說明出院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等。（六）出院后溝通：患者出院一段時間后，醫(yī)護人員可采取電話回訪或信函、登門拜訪等方式進行溝通，了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導。延伸的關懷服務，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也有利

38、于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。二、溝通方式（一）床旁溝通：對于普通疾病患者，由經管醫(yī)師在查房時就將病情、預后、診治方案等與患者或家屬進行溝通。（二）分級溝通：對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士)分級直接與家屬進行正式溝通。（三）集中溝通：對帶有共性的多發(fā)病、常見病，由科室護士長及相關醫(yī)生、護士一起召開患者、家屬會議，集中進行溝通。各科室每月召開一次患者座談會，集中了解和聽取患者的建議和意見。三、醫(yī)患溝通方法和技巧（一）一個要求：對病人誠信、尊重、同情、耐心、關懷。在溝通的形式上,堅持誠信、尊重、同情、耐心的原則,做到“多聽患者說幾句,多對患者講幾句

39、?！保ǘ﹥蓚€技巧：一是傾聽，即多聽患者及家屬說幾句；二是介紹，即多對患者及家屬說幾句，介紹病人的病情、預后發(fā)展情況。（三）三個掌握：掌握病人的病情、治療和檢查結果；掌握醫(yī)藥費用情況；掌握患者及家屬社會心理因素。（四）四個留意：留意患者及家屬的情緒變化；留意患者及家屬對溝通的感受；留意患者及家屬對疾病的認識程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應，學會自我控制。（五）四個避免：避免強求患者及家屬立即接受；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒。（六）六個方式：1、預防為主的針對性溝通：即在醫(yī)療活動過程中，主動發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并

40、把這類患者及家屬作為溝通的重點對象，與患者家屬預約后根據(jù)其具體要求有針對性的進行溝通。2、交換對象溝通：在某醫(yī)師與某位患者及家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)師與他溝通；當醫(yī)師不能與某位患者的家屬溝通時，盡可能換一位知識層面高一點的患者家屬溝通，讓這位家屬去影響說服其他家屬。3、集體溝通：對同種疾病，各科室可召集家屬，以舉辦培訓班的形式與家屬們溝通，講解疾病的起因、診治及預防等健康教育，實現(xiàn)集體溝通。這種溝通方式不但可節(jié)約醫(yī)務人員時間，還可促進病人間相互溝通，使病人成為義務的宣傳員，減少醫(yī)務人員的工作壓力。4、書面溝通：為了彌補語言溝通的不足，各科室可酌情推出書面溝通的方式。即可編印對各種疾病的健康

41、教育資料的宣傳頁或小手冊，發(fā)給對應的患者及家屬，達到了書面溝通宣傳醫(yī)學知識的目的。5、協(xié)調統(tǒng)一溝通：當下級醫(yī)師對某疾病的解釋拿不準時，先請示上級醫(yī)師，然后按統(tǒng)一的意見進行溝通；對診斷尚不明確或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)師與醫(yī)師，醫(yī)師與護士，護士與護士間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行溝通，以避免各自解釋矛盾時，導致家屬的不信任和疑慮。6、實物對照溝通：某些疾病，口頭和書面溝通都較困難時，輔之以實物或影視資料溝通。四、醫(yī)患溝通記錄每次溝通都應在病歷的病程記錄中記錄?；颊呷朐簼M3天，醫(yī)護人員必須與患者進行正式溝通，除簽訂荊州市中心醫(yī)院住院病人（或家屬）知情談話記錄外，并在病程記錄中詳細記錄

42、。以后在住院期間隨病情的需要和變化除簽訂各種書面的病情告知書外，需在病程記錄中概括記錄病情告知情況，做到醫(yī)患溝通具體化。五、醫(yī)患溝通評價（一）醫(yī)患溝通及各種病情告知書作為病程記錄中的重要內容，納入醫(yī)院醫(yī)療質量考核體系。（二）因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，從重處罰，并記入個人醫(yī)療質量檔案。入院與出院、轉科與轉院制度1、因限于醫(yī)院技術水平、設備條件或患特殊疾病，診治困難或不宜在本院繼續(xù)治療者，經科內討論，由科主任提出，報請醫(yī)務處或主管院長批準，并提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。2、如患者轉院途中可能加重病情或死亡者，應暫留院內處置，待病情穩(wěn)定或采取相應措施，在保證途

43、中生命安全情況下再行轉院。較重患者轉院時，應派醫(yī)護人員護送，轉院時要辦理出院手續(xù)，并將病歷摘要或出院小結隨患者轉去。3、患者人院后因病情診斷或治療方案變更需轉入其他科室，經轉入科會診同意，由轉出科護理人員通知住院處辦理轉科手續(xù)，經治醫(yī)師寫好轉科記錄，按聯(lián)系時間轉科。轉出科需派人陪同到轉入科，并向值班醫(yī)師交代病情。轉入科醫(yī)師及時檢查處理患者，書寫轉入記錄。4、患者或其家屬要求轉院或轉科時，要全面權衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉運，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。如家屬堅持轉院，應向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的

44、危重患者。5、出院由經治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師或主任(副)醫(yī)師同意后下達醫(yī)囑?；颊叱鲈簳r，醫(yī)師應向患者交待出院后注意事項，并征求患者對醫(yī)院工作的意見。出院患者帶藥以1周劑量為限，帶藥品種不得超過5種，由經治醫(yī)師開臨時醫(yī)囑，由當班護士至住院藥房取回交給患者。6、醫(yī)?；颊甙瘁t(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行病歷書寫與管理制度1、門（急）診病歷由接診醫(yī)師按規(guī)定認真填寫后交患者本人負責保管。2、在案住院病歷管理  住院患者均應有完整的病歷資料，各項記錄必須在規(guī)定時限內完成。在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負

45、責攜帶和保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷（案）丟失的，應立即向科主任、醫(yī)務處或總值班報告，必要時向公安機關報案。有關部門查明責任人后給予罰款處罰；丟失重要病歷造成嚴重后果的，除罰款外同時給予行政處分。3、住院病歷的整理與回收  醫(yī)院建立住院病案室，設專職病案管理人員，負責全部住院病案的收集、整理、歸檔和保管工作。住院患者辦理出院手續(xù)后，護理人員應在本班次內將住院病歷按醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范的要求排序整理，主管醫(yī)師應在48小時內按規(guī)定的格式、順序填寫、整理、完成病歷，并交科室病歷質控人員評審。出院病歷二日回收率達95%，七日回收率達100%(死亡病歷

46、在一周內回收)。科室需將每份病歷與病案室履行交接手續(xù)，以免病歷丟失。病案室收到病歷后應認真進行登記，送交醫(yī)院病歷質控人員對病歷進行質量評審。4、住院病案的建檔與保存  患者出院后病歷(案)需按時送交病案室統(tǒng)一歸檔保存，出院病歷拖延送交者將給予一定的經濟處罰。住院病案原則上應永久保存?？剖壹皞€人不得以各種名義私自保管病歷(案)。5、住院病歷(案)的查閱與復印  機構和個人申請查閱、復印病歷(案)時，按我院關于病歷資料的查閱、復印（制）管理規(guī)定執(zhí)行。未經批準，任何機構和個人均不得擅自查閱、復印病歷(案)或超范圍復印病歷(案)。嚴禁將病歷（案）交患者或其家屬自

47、行攜帶或復印。6、住院病案的借閱（1）本院醫(yī)務人員因患者再入院需借閱既往病歷時，須持本次住院通知書，到病案室辦理借閱手續(xù)后方能借出。借閱時限兩周，超期不還按違規(guī)處罰。（2）本院醫(yī)務人員因工作需要查閱病案，原則上不允許將病案帶出病案室。如確需借出查閱時，應先辦理借閱手續(xù)，并于一周內歸還。如遇特殊情況，需報病案室批準方可延長借閱時間至二周。（3）對借閱的病案應認真愛護，妥善保管。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、轉借、拆散、丟失和銷毀。如出現(xiàn)上述情況，除給予相應經濟處罰外，還應承擔相應的法律責任。（4）非本院醫(yī)務人員一律不準借閱病案。如因醫(yī)保、司法、科研、教學等工作需要，可按本制度第五條規(guī)定復印病案中國家允許復印的資料。 分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、分級方法（1）患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級。（3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級。（4）臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級。二、分級依據(jù)（一）特級護理1、病情依