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1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要糖尿病海嘯,肆虐全球糖尿病海嘯,肆虐全球中國(guó)所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū) 2000年,2010年糖尿病患者人數(shù)(百萬(wàn))及增長(zhǎng)百分比()Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估計(jì),2003年全球有糖尿病患者1.94億,預(yù)計(jì)2025年,糖尿病患者將達(dá)到3.33億調(diào)查年份調(diào)查年份糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.

2、 2008; 24(2)中國(guó)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站 /page.jsp?id=15 7不同年齡階段的患病率不同年齡階段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-11018高患病率低知曉率低治療率低控制率92010年全省慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,我省18歲以上居民糖尿病患病率為5.96%,城市、農(nóng)村分別為6.81%和5.42%,而人群糖尿病的知曉率、治療率和控制率則分別只有35.53%、

3、28.67%和12.50%。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容:(一)篩查(二)隨訪(fǎng)評(píng)估(三)分類(lèi)干預(yù)(四)健康體檢服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象:轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。(一)篩查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二)隨訪(fǎng)評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對(duì)確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪(fǎng)。 (1)測(cè)量空腹血糖和血壓,并評(píng)估是否存在危急情況,如存在,須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。(3)測(cè)量體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(

4、BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等。(5)了解患者服藥情況。(三)分類(lèi)干預(yù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。(1)對(duì)血糖(空腹血糖7.0mmol/L)控制滿(mǎn)意,無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。(2)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意(空腹血糖7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)降糖藥物,2周內(nèi)隨訪(fǎng)。(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患

5、者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-縣及縣以上醫(yī)院),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 (四)健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對(duì)確診的2型糖尿病患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體

6、檢表。(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合,對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪(fǎng)的患者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系。(二)隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。 (四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。(五)加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者愿意接受服務(wù)。(六)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。(一)明確職責(zé),分級(jí)管

7、理(一)明確職責(zé),分級(jí)管理1、衛(wèi)生行政部門(mén)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理,制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施,落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi),協(xié)調(diào)解決工作中的問(wèn)題,組織開(kāi)展督導(dǎo)、考核和評(píng)價(jià)工作,確保工作順利開(kāi)展。 2、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作,包括:制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案;對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo);定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時(shí)上報(bào);以及協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行考核評(píng)估,按時(shí)完成評(píng)估報(bào)告。 3、縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家、轄區(qū)糖尿病防控規(guī)劃和方案要求的糖尿病防控工作。

8、開(kāi)展糖尿病有關(guān)的健康咨詢(xún)、健康教育和知識(shí)宣傳;承擔(dān)對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn);與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。 4、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目在轄區(qū)的組織實(shí)施,開(kāi)展糖尿病診療、健康體檢、建檔與管理服務(wù),按要求組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室對(duì)糖尿病患者開(kāi)展隨訪(fǎng)管理。建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下組織開(kāi)展糖尿病的隨訪(fǎng)和管理,對(duì)管理效果不佳的患者及時(shí)向上級(jí)轉(zhuǎn)診。 (二二)加強(qiáng)培訓(xùn),提高防治隊(duì)伍能力加強(qiáng)培訓(xùn),提高防治隊(duì)伍能力省衛(wèi)生廳組織省級(jí)專(zhuān)家組和項(xiàng)目管

9、理人員對(duì)各市、縣(市、區(qū))的專(zhuān)家組、項(xiàng)目管理人員開(kāi)展培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治知識(shí)、生活方式干預(yù)技能、健康管理方法、督導(dǎo)評(píng)估方法和效果評(píng)估等。各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局組織專(zhuān)家組和項(xiàng)目管理人員對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室醫(yī)生開(kāi)展培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治基本知識(shí)、健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和內(nèi)容及效果評(píng)估等。 (三)開(kāi)展慢性病管理信息化建設(shè),加強(qiáng)糖尿(三)開(kāi)展慢性病管理信息化建設(shè),加強(qiáng)糖尿病管理資料上報(bào)工作。病管理資料上報(bào)工作。各市縣(區(qū))衛(wèi)生局開(kāi)展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建設(shè),開(kāi)展健康軟件管理,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)應(yīng)配備電

10、腦進(jìn)行糖尿病管理信息錄入、維護(hù)管理等工作。及時(shí)上報(bào)糖尿病患者健康管理相關(guān)資料。1 1、督導(dǎo)與考核的組織、督導(dǎo)與考核的組織各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中糖尿病患者的健康管理工作納入重點(diǎn)衛(wèi)生工作目標(biāo)考核內(nèi)容,納入市、縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作任務(wù)和績(jī)效內(nèi)容。省衛(wèi)生廳和市、縣(區(qū))衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)督導(dǎo)與考核工作的動(dòng)員、布置、組織和實(shí)施。衛(wèi)生廳組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行省級(jí)督導(dǎo)與考核的培訓(xùn),統(tǒng)一方法與標(biāo)準(zhǔn),全年督導(dǎo)各省轄市不少于次,每個(gè)省轄市至少抽查個(gè)縣(市、區(qū))。市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門(mén)組織專(zhuān)家組做好轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)與考核工作,全年督導(dǎo)不少于4次,覆蓋轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。具體考評(píng)結(jié)果和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。 2 2、督導(dǎo)與考核內(nèi)容、督導(dǎo)與考核內(nèi)容基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃、組織管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)考核評(píng)估、資金使用等情況,抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),核對(duì)糖尿病患者健康檔案、糖尿病管理相關(guān)資料,包括建檔、隨訪(fǎng)、體

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