EPO在老年重度慢性心力衰竭伴貧血患者中的應(yīng)用

1、EPO在老年重度慢性心力衰竭伴貧血患者中的應(yīng)用                                          作者：李天民 趙九安 劉軍璽 鄭學(xué)軍 李瑞娟 【摘

2、要】  目的: 探討促紅細(xì)胞生成素（EPO）在重度慢性心力衰竭（chronic heart faiture,CHF ）伴貧血的患者中應(yīng)用的有效性。方法: 選擇自2004.82005.8月間住院的重度CHF（心功能級）伴貧血的患者，采用前瞻性隊列研究，隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組患者均給予常規(guī)抗心衰治療，治療組加用重組促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）注射及鐵劑口服治療，隨訪1年，比較兩組在客觀指標(biāo)上的差別。結(jié)果: 兩組患者在心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6min步行距離及死亡率上均有明顯差異。結(jié)論: 在常規(guī)控制心衰治療的基礎(chǔ)上，給予EPO抗貧血干預(yù)，可延緩重度CHF伴貧血患者的病情進(jìn)展，降低死

3、亡率。 【關(guān)鍵詞】  慢性心力衰竭; 促紅細(xì)胞生成素; 貧血    【ABSTRACT】  Objective: To explore the applied effectiveness of EPO in patients with serious CHF accompanied by amenia.Methods: Cases were selected from patients with serious CHF accompanied by anemia, hospitalized between 2004 Augest and 200

4、5 Augest, and divided at random into treatment group and control group; forwardlooking filing was adopted. Two groups were both rendered regular antiheart failure treatment; control group was added injection of RhEPO and ferrous obiect; after one year followup, difference in objective indices was co

5、mpared.Results:There was significant difference between two groups in LVEF, 6minute walking distance and death rate.Conclusion: On basis of regular treatment of antiheart failure, intervention of EPO against anemia could delay progress of serious CHF accompanied by anemia and even lower death rate.&

6、#160;   【KEY WORDS】  CHF; EPO; Anemia    CHF是各種心臟病的嚴(yán)重階段，盡管目前治療CHF的水平不斷提高，但隨著人口老齡化的增加，冠心病及高血壓的發(fā)病率逐年上升，CHF的發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢。因此迫切需要找到更多更好的治療方法，以便盡可能改善CHF病人的預(yù)后。目前國外研究表明，CHF患者多合并輕中度貧血，同樣糾正貧血對CHF患者來說，很有必要。在此基礎(chǔ)上，本課題組開展了針對重度CHF合并貧血的患者給予rhEPO抗貧血干預(yù)的研究，來評價EPO抗貧血干預(yù)的有效性。  

7、60; 1  資料與方法    1.1  一般資料  病例為我院心內(nèi)和老年病科及解放軍251醫(yī)院老年病科自2004.82005.8月共收治的66例CHF患者。其中男性40例，女性26例，平均年齡70.2±7.1歲。入選患者中冠心病57.6%，高血壓性心臟病12.1%,擴(kuò)張性心肌病9.1%，瓣膜病18.1%，其它3%，各組間年齡，性別及基礎(chǔ)病構(gòu)成比相近，統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性（見表1）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲以上；已確定為慢性充血性心力衰竭的患者；心功能為級（NYHA分級）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%；按WHO標(biāo)準(zhǔn)確定貧血即血

8、紅蛋白濃度（Hb）110g/L（男性）或100g/L（女性）；入選患者均于入院前3d每天測定Hb，取其平均值作為判斷是否貧血的依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯水鈉潴留者；有活動性消化道出血、惡性腫瘤、慢性腎臟病、慢性肺疾患和血液系統(tǒng)疾病等的患者。    1.2  分組方法  所有入選患者均按前瞻性隊列研究的方法，隨機(jī)分為治療組和對照組。    1.3  治療方法  兩組患者均接受目前常規(guī)控制心力衰竭治療：地高辛、利尿劑、足量ACEI類、適量受體阻滯劑和硝酸脂類藥物等治療。治療組加用rhEPO （商品名依倍

9、，2000IU/支、成都地奧制藥廠生產(chǎn)），2000IU/次，每周1次，皮下注射，依據(jù)Hb 或/和紅細(xì)胞壓積，酌情增減至每周23次或每23周一次，至患者Hb達(dá)到并維持在120g/L （男性）或110g/L （女性）以上，則進(jìn)入維持階段；同時予鐵劑（商品名：速力菲）0.2g/次，2次/d至Hb達(dá)到120g/L （男性）或 110g/L（女性）時，改為維持治療，口服0.2g/d，總療程不得超過3個月。    1.4  觀察指標(biāo)  心功能分級，LVEF值，心臟左室舒張未期內(nèi)徑（LVEDV），6min步行距離(6MWT)，死亡率。  

10、  1.5  療效評價和隨訪  患者每12個月隨訪一次，評價其癥狀、體征及用藥情況，檢測血常規(guī)、6min步行距離，統(tǒng)計死亡人數(shù)。心功能分級由2位醫(yī)師共同評定。心臟左室舒張未期前后徑及LVEF采用心臟彩色多普勒超聲測定。隨訪1年，將最后一次隨訪所測得的指標(biāo)與治療前指標(biāo)比較。治療及隨訪過程中，有對EPO嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，血壓重度升高大于20mmHg或血栓形成等的患者即提前退出治療。對服用鐵劑出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸反應(yīng)的患者，也自動退出入組觀察。    1.6  統(tǒng)計學(xué)方法    所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)

11、準(zhǔn)差(x±s)表示。統(tǒng)計分析采用SPSS10.0軟件。計量數(shù)據(jù)采用雙側(cè)t 檢驗，余采用2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。                                 2  結(jié)果    治療過程中有15例病人相繼

12、死亡，其中8例直接死因為心源性休克，4例為頑固性室顫，3例為猝死。死亡病例中，治療組有4例，對照組11例，對照組死亡率明顯高于治療組（P<0.05）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療過程中無脫落病例。2006.8月隨訪結(jié)束，將治療前后各組數(shù)據(jù)歸納，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果分別見表2、3。2007年10月李天民等：EPO在老年重度慢性心力衰竭伴貧血患者中的應(yīng)用第5期2007年10月河北北方學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）第5期表1  治療組和對照組一般資料表2  治療后兩組間數(shù)據(jù)比較表3  治療前后各組間檢測數(shù)據(jù)比較    3  討論 

13、   據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。以色列Wexler教授指出，心衰病人多合并輕、中度貧血，而且發(fā)生貧血的百分比隨著NYHA心功能分級的增加而增加。貧血的發(fā)生率和嚴(yán)重性與心衰的嚴(yán)重性明顯相關(guān)1。老年心衰患者貧血可由多種原因引起，本研究排除了合并活動性出血、惡性腫瘤，葉酸及維生素B12 缺乏等疾病的患者，推測貧血可能主要由心衰本身及合并的輕度腎功能不全所致2。有研究表明，慢性心衰患者血清腫瘤壞死因子水平升高，可通過Fas 介導(dǎo)的細(xì)胞調(diào)亡途徑引起骨髓造血功能抑制3。同樣貧血也會引起或加重心衰，兩者共同導(dǎo)致心衰

14、不易控制，病情惡化。進(jìn)而，Horwich 等對1000例重度心力衰竭患者進(jìn)行貧血與死亡率的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，即使輕度貧血，也與存活率下降，癥狀和功能狀態(tài)變壞相關(guān)4,表明貧血對預(yù)后有預(yù)測價值。本課題的前期成果也證實貧血對CHF預(yù)測有價值。多項研究表明，在CHF患者中給予抗貧血治療將大有益處5，Silverberg 等對嚴(yán)重CHF（NYHA級）伴輕度貧血的患者進(jìn)行EPO聯(lián)合靜脈鐵劑給予抗貧血干預(yù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組NYHA分級改善42%，而對照組加重11%；LVEF治療組明顯增加5.5%，對照組下降4.4%。這一結(jié)果有力證明在CHF患者中應(yīng)用rhEPO治療貧血的顯者意義6。EPO是血細(xì)胞生長因子，有直接的

15、血細(xì)胞生成作用，導(dǎo)致Hb濃度升高。EPO常與鐵劑聯(lián)合應(yīng)用，因為兩者協(xié)同作用可降低EPO的應(yīng)用劑量，減少EPO副作用的發(fā)生。    我們的研究再次表明，對老年重度慢性心力衰竭合并輕度貧血的患者，采用較小劑量的EPO及鐵劑適當(dāng)糾正其貧血，可改善左室射血分?jǐn)?shù)，減少死亡率，增加其運(yùn)動耐力，改善生活質(zhì)量，較之常規(guī)抗心衰治療有較明顯的作用。本研究中對照組經(jīng)常規(guī)抗心衰各項指標(biāo)治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異，其結(jié)果應(yīng)有多種解釋。另外我們也看到對左室舒張未期前后徑（LVEDV）這一指標(biāo)經(jīng)治療前后統(tǒng)計學(xué)處理未見差異，很可能說明糾正貧血的影響還是有限的。    對于

16、伴有貧血的重度CHF患者，應(yīng)用EPO糾正貧血能夠獲得明顯的心臟保護(hù)作用，從而改善預(yù)后。本研究中樣本量較少，在臨床評價中未能采用雙盲法，觀察時間短，故其結(jié)論尚有待進(jìn)一步研究證實?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Silverberg DS, Wexler D,Iaina A, et al. The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failureJ. Eur J Heart Fail,2002,4(6):6816862 姚崢.充血性心力衰竭、慢性腎衰竭與貧血三者之間

17、的關(guān)系J.臨床內(nèi)科雜志，2005,22(3):1861883 Donna M,Mancini DM, Katz SD,et al. Effect of erythropoiet in on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failureJ. Circulation,2003,107: 2942994 Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater imp

18、airment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failureJ. J Am Coll Cardiol,2002,39:178017865 Cromie N, Lee C,Struthers AD.Anaemia in chronic heart failure:what is the frequency in the UK and its undertying causeJ? Heart, 2002,87:3773786 Silverber