非正規(guī)產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保險制度的理論和實踐

1、非正規(guī)產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保險制度的理論和實踐        所謂非正規(guī)產(chǎn)業(yè)，指的是有別于現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)（機器大工業(yè)、信息產(chǎn)業(yè)、現(xiàn)代金融服務(wù)業(yè)等）的經(jīng)濟部門。非正規(guī)就業(yè)者，主要指的是在非現(xiàn)代行業(yè)/非正規(guī)經(jīng)濟部門就業(yè)的非熟練勞動者，例如街道上的小商小販、搬運工、為中間商從事加工活動的家庭手工業(yè)者，以及在建筑、農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)等部門打零工的勞動者。本文擬借助發(fā)展經(jīng)濟學中的社會保障理論框架，根據(jù)筆者2063年2月下旬至3月隨荷蘭海牙發(fā)展學院培訓班在印度古吉拉特邦和克拉拉邦的考察，重點介紹印度非正規(guī)經(jīng)濟部門的醫(yī)療保險制度創(chuàng)新。 &

2、#160;  一、發(fā)展經(jīng)濟學中的社會保障理論創(chuàng)新    提起社會保障，國際上有關(guān)發(fā)展問題的早期文獻幾乎都認定，發(fā)展中國家由于貧窮支付不起建立這類制度的費用。這一論斷，在很大程度上成為眾多發(fā)展中國家在普及社會醫(yī)療保險方面無所作為的理由。時至今日，在絕大多數(shù)發(fā)展中國家，社會保險還是政府公共部門和正規(guī)經(jīng)濟領(lǐng)域（現(xiàn)代工業(yè)和服務(wù)業(yè)）從業(yè)人員才能享有的奢侈晶，占人口大多數(shù)的非正規(guī)經(jīng)濟就業(yè)者及其家庭成員一般都被排斥在保險計劃之外。然而，后者恰恰是工業(yè)化和城市化過程中最缺乏經(jīng)濟安全和健康安全、因而最需要保險計劃和社會援助項目支持的群體。近20多年來的

3、發(fā)展研究和發(fā)展中國家的社會保障實踐，對主流社會保障理論和政策提出了挑戰(zhàn)。    從20世紀80年代起，以阿瑪?shù)賮?#183;森（Amartya Sen）為代表的一些經(jīng)濟學家便尖銳地質(zhì)疑和批評此前有關(guān)發(fā)展中國家社會保障制度的理論。他們認為，這些理論隱含了一個錯誤的前提，那就是把發(fā)達國家昂貴的社會保險和收入保障制度視為世界上所有國家普遍適用的模式。然而，即使是最窮的國家，也能通過對本國人口中的脆弱群體提供公共支持而創(chuàng)造出豐富多樣的社會保障形式。這其中最經(jīng)典的例證，就是中國經(jīng)濟改革之前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度和印度克拉拉邦的非正規(guī)經(jīng)濟就業(yè)者福利基金 （1）reze

4、& Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，將發(fā)展中國家的社會保障定義為能夠消除或者減少被剝奪（deprivation）和脆弱性（vulnerability）的公共行動。所謂被剝奪，指的是某些群體由于受到現(xiàn)有社會政治經(jīng)濟制度框架的限制而不能獲得與其它社會群體平等的權(quán)利，例如享受基本健康服務(wù)和基礎(chǔ)教育的權(quán)利。至于脆弱性，指的是欠缺經(jīng)濟和生命安全保障措施的社會群體或成員，在面臨老齡、患病、傷殘和其它災(zāi)難風險時的狀態(tài)。布格斯和斯特恩認為，以消除或者減少被剝奪和脆弱性為目標的公共行動可以在居民戶、社區(qū)社團和國家層面上展開。其具體作用一是預(yù)防不測，二是減輕災(zāi)難打擊，三是應(yīng)對災(zāi)難后果。為

5、此，社會保障體系必須多支柱構(gòu)造，由個人、家庭、社區(qū)社團、國家、企業(yè)和宗教組織等多方參與設(shè)立和維護。為了保證制度的可持續(xù)性，其設(shè)計必須針對目標人群：受益者資格一方面取決于所遭受的災(zāi)難打擊，另一方面與其面臨的社會排斥相聯(lián)系（Burgess & Stern，1991）。    二、非正規(guī)產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保險制度創(chuàng)新    上述創(chuàng)新的理念廣為國際發(fā)展組織所接受，并通過多邊或雙邊援助項目在發(fā)展中國家的非正規(guī)經(jīng)濟領(lǐng)域付諸實踐。就醫(yī)療保險而言，國際勞工組織支持法語非洲國家，例如塞內(nèi)加爾，在一些社區(qū)建立稱為“微型保險”的鄉(xiāng)村健康保

6、障組織，并以保障組織為單位購買正規(guī)保險公司的醫(yī)療保險，目的在于既把健康服務(wù)和保險服務(wù)引入基層，又能克服社區(qū)人口規(guī)模微小、難以分散健康風險的缺陷。    相似的醫(yī)療保險制度創(chuàng)新在印度的非正規(guī)經(jīng)濟部門至今方興未艾。不過，印度有著遠遠領(lǐng)先于非洲的公共衛(wèi)生制度，例如全民免費免疫計劃和公立醫(yī)院免費治療項目。此外，印度醫(yī)藥市場供給充足，由公立衛(wèi)生氣構(gòu)、教會醫(yī)院和私人診所提供的健康服務(wù)在城鄉(xiāng)都不難企及。更值得注重的是，印度政府雖然在國際上未被歸入強勢政府之列，但對金融保險市場一直持有強硬的干預(yù)手段。例如，發(fā)布行業(yè)政策指南，規(guī)范銀行和保險公司的行為。其中，設(shè)有專門條例，

7、規(guī)定發(fā)放給窮人的貸款應(yīng)占商業(yè)銀行貸款總額的最低比率，以及出售給非正規(guī)就業(yè)者的保險產(chǎn)品占保險公司總銷售額的最低比率，并以此作為營業(yè)執(zhí)照審驗和登記的個條件。在此背景下的制度創(chuàng)新主要包括以下三種醫(yī)療保險和救助形式：    第一，農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織合同農(nóng)戶向保險公司集體投保。例如，克拉拉邦瑪拉跋地區(qū)牛奶生產(chǎn)者合作社協(xié)會（簡稱MRCMPU）與東印度保險公司簽約，協(xié)助奶牛養(yǎng)殖戶投保住院醫(yī)療保險。每戶每年保費為130盧比（2003年1季度匯率：50盧比=1美元），全部由農(nóng)戶繳納，保險限額為15000盧比。目前參加這項計劃的農(nóng)戶約占該企業(yè)合同農(nóng)戶的23. &#

8、160;  第二，非政府組織為成員設(shè)計保險項目，集體向保險公司投保。例如，古吉拉特邦非正規(guī)產(chǎn)業(yè)婦女聯(lián)合會（簡稱SEWA）與印度聯(lián)合保險公司簽約，提供三個檔次的住院保險產(chǎn)品戶個人繳納年度保費 85、200、400盧比，對應(yīng)的保險限額分別為2000，5500和10000盧比。不過，該項目不覆蓋乙型肝炎和肺結(jié)核之類的慢性傳染病，以及確證為投保人購買保險之前罹患的非傳染性慢性病。目前，這一婦女組織共有92000人參保，約占其成員總數(shù)的13.    第三，非正規(guī)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)工會的健康福利項目。這些工會各自設(shè)有福利基金，每年按照雇員工資的固定百分比從

9、每個會員及其雇主那里收費。根據(jù)各工會的福利章程，會員在滿足規(guī)定的基金繳納年限或繳納金額后，有權(quán)享受醫(yī)療、養(yǎng)老、傷殘、生育、喪葬、嫁娶、房屋和失業(yè)補助，或是其中的單項福利 （Kannan，2002）。克拉拉邦共有19個非正規(guī)產(chǎn)業(yè)工會，其中有9個工會提供大病醫(yī)療補助，例如棕櫚酒業(yè)工會設(shè)有金額為3000盧比的癌癥醫(yī)療補助金。據(jù)筆者觀察，非洲和印度醫(yī)療保險制度創(chuàng)新的特點首先在于，非正規(guī)部門保險項目的發(fā)起組織都是有著某些共同利益的社區(qū)社團。興辦這一項目不僅有利于成員的健康和收入安全，而且有助于加強社區(qū)社團的凝聚力。其次，這些保險項目的設(shè)計以基本保險理論為依據(jù)，主要針對的是發(fā)病率較低但醫(yī)療費用較高的大病風險，即對單個投保人來說，它可用以規(guī)避不確定性最高的收入風險。再次，社區(qū)社團以集體投保的方式克服了與正規(guī)保險項目相聯(lián)系的成本障礙。以往保險公司不接納非正規(guī)部門個人客戶的一個重要原因，是他們獲得收入的時間和金額都不確定，加之投保數(shù)額較小，導致公司