肝癌患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射的護(hù)理配合(一)

1、肝癌患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射的護(hù)理配合(一)    作者：鄧衛(wèi)萍 曾愛(ài)瓊 陳麗輝 陳小華 夏韶華【摘要】 目的 探討肝癌患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射(PEI)的護(hù)理配合。方法 對(duì)實(shí)施在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射治療(PEIT)的48例原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌患者手術(shù)前予心理護(hù)理，告知手術(shù)過(guò)程和術(shù)中配合方法；術(shù)中密切觀察病情變化和配合處理患者的不適；術(shù)后根據(jù)患者情況予以監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、輸液、護(hù)肝、止痛等對(duì)癥治療。結(jié)果 48例患者術(shù)中情緒穩(wěn)定，配合得當(dāng)，治療過(guò)程順利，乙醇彌散良好，復(fù)查顯示腫瘤均有不同程度縮小，治療效果滿意。結(jié)論 PEI

2、治療肝癌，具有創(chuàng)傷小、適用范圍廣、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察病情變化，正確引導(dǎo)使患者掌握恰當(dāng)?shù)呐浜戏椒?，及時(shí)處理術(shù)中患者不適是使治療成功的有力保證。 【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射 肝癌 超聲引導(dǎo) 護(hù)理配合隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，肝癌的介入性治療方法和技術(shù)也日趨成熟，已從一種輔助性、姑息性治療方法發(fā)展成一種以追求根治性療效為目的的重要臨床治療手段。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射治療(PEIT),可使腫瘤細(xì)胞脫水蛋白質(zhì)變性，立即產(chǎn)生凝固壞死，隨后纖維化和小血管栓塞，繼而引起癌組織缺血壞死。PEIT具有安全微創(chuàng)、患者痛苦小、效果可靠、容易操作等優(yōu)點(diǎn)1。本院2005年11月至200

3、9年3月，PEIT治療肝癌患者48例?，F(xiàn)重點(diǎn)就護(hù)理工作報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組48例,其中男43例,女5例,年齡2178歲（平均45.6歲）；原發(fā)性小肝癌6例,原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)27例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例；3cm結(jié)節(jié)14例,35cm結(jié)節(jié)26例，>5cm結(jié)節(jié)8例。1.2 方法先行超聲檢查，以了解腫瘤的位置、大小及其比鄰關(guān)系。穿刺點(diǎn)位置的選擇原則上是體表至病灶的最短距離點(diǎn)，但要考慮避開(kāi)肋骨及肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)?；颊咭暣┐厅c(diǎn)位置取仰臥或側(cè)臥，超聲探頭消毒后，安裝穿刺定位架。穿刺區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至肝包膜，用21G PEI針(日本生產(chǎn))置于穿刺架穿刺道中

4、，在超聲屏幕穿刺線引導(dǎo)下穿刺。穿刺時(shí)囑患者暫停呼吸，穿刺后確認(rèn)針尖穿入腫瘤底部邊緣，回抽無(wú)血液及膽汁后，緩慢注入無(wú)水乙醇。一般無(wú)水乙醇用量按公式V=4/3(r+0.5)3(式中V為總劑量,r為病灶半徑cm)計(jì)算。注射過(guò)程中觀察無(wú)水乙醇彌散情況，并適當(dāng)退針以達(dá)到病灶的完全填充。注射完畢后退針至腫瘤邊緣，注入1%利多卡因0.51ml沖管，以減少無(wú)水乙醇沿穿刺針道溢出后的疼痛，囑患者暫停呼吸后迅速拔針。1.3 結(jié)果本組48例患者均一次穿刺成功，無(wú)水乙醇注射量680ml，經(jīng)PEI治療病灶在超聲監(jiān)控下顯示乙醇彌散范圍覆蓋完全。PEI治療后4周經(jīng)B超、CT、MRI復(fù)查，隨訪的37例患者顯示腫瘤內(nèi)無(wú)血流信號(hào)

5、，提示壞死，且均有不同程度縮小。2 護(hù)理方法2.1 治療前準(zhǔn)備（1）治療前檢查：治療前行肝、腎功能，血常規(guī)，出凝血功能，腫瘤標(biāo)記物(AFP、CEA等)檢查，行B超、CT（或MRI）檢查，明確病變范圍；穿刺區(qū)域常規(guī)皮膚準(zhǔn)備；囑患者治療前4h禁飲食；準(zhǔn)備好21G PEI針、穿刺包，以及5ml、20ml、50ml注射器、超聲探頭穿刺定位架、利多卡因、無(wú)水乙醇、急救物品、患者病歷及影像學(xué)資料等；建立左上肢靜脈通道,對(duì)于特別緊張的患者可以用鎮(zhèn)靜劑。（2）心理護(hù)理：許多肝癌患者由于已經(jīng)過(guò)的治療時(shí)間比較長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，造成很大心理壓力，而且由于肝穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥，會(huì)出現(xiàn)焦慮

6、、恐懼，表現(xiàn)為對(duì)聲敏感，易激怒，伴交感神經(jīng)興奮癥狀，如血壓升高、心跳加快、頭痛、骨骼肌緊張等2，還因?yàn)檎麄€(gè)肝穿刺過(guò)程患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，導(dǎo)致緊張多慮。護(hù)理對(duì)策：關(guān)心體貼患者，給予精神安慰和鼓勵(lì)，使其樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心；建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者耐心解釋經(jīng)皮穿刺行無(wú)水乙醇注射是一種安全成熟的技術(shù)，消除患者緊張的心理；向患者介紹經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射術(shù)操作的大致過(guò)程和對(duì)患者配合的要求，使患者心中有數(shù)，消除疑慮，為肝穿刺患者營(yíng)造一個(gè)較為放松的環(huán)境及良好的心理氛圍；了解家屬對(duì)患者進(jìn)行該治療術(shù)的支持力度及認(rèn)識(shí)程度,然后根據(jù)患者具體情況,實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo),爭(zhēng)取親屬在心理上的積極支持和配合。2.2 治療

7、中配合及護(hù)理（1）患者體位：決定患者體位的原則是患者舒適及醫(yī)生方便穿刺，穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚨噙x擇為自上而下的進(jìn)針角度，以方便操作，側(cè)臥時(shí)在患者背部及兩腿之間墊軟枕。（2）呼吸配合：治療前訓(xùn)練患者平靜呼吸狀態(tài)下暫停呼吸，并盡量使每次幅度保持一致，以保證穿刺的準(zhǔn)確性。（3）治療中護(hù)理：穿刺針到位回抽無(wú)血液及膽汁后，根據(jù)腫瘤的大小,緩慢注入預(yù)計(jì)量的無(wú)水乙醇，注入乙醇時(shí)要注意觀察患者的反應(yīng)，注射速度要慢，特別是對(duì)乙醇敏感的患者,會(huì)出現(xiàn)面色潮紅,周身發(fā)熱，注射量大時(shí)部分患者會(huì)有全身發(fā)紅、惡心、呼吸中帶酒味等表現(xiàn)，并有肝區(qū)脹痛、出汗，此時(shí)可暫停注入無(wú)水乙醇，適當(dāng)加快輸液速度，氧氣吸入，指導(dǎo)做深呼吸使精神放松

8、，癥狀逐漸緩解后再繼續(xù)注射，若患者出現(xiàn)脈搏加快，血壓下降，出冷汗，煩躁不安，面色蒼白，疑有內(nèi)出血現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，注射完畢后退針至腫瘤邊緣，注入1%利多卡因0.51ml沖管，以減輕乙醇反流刺痛，囑患者暫停呼吸時(shí)迅速拔針，拔針后穿刺點(diǎn)消毒后予敷料帖覆蓋。2.3 治療后護(hù)理（1）生命體征監(jiān)護(hù)：治療后臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征612h,并觀察有無(wú)腹膜刺激征。（2）發(fā)熱：由于腫瘤組織壞死吸收，治療后13d均可出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，補(bǔ)充體液以減輕體內(nèi)過(guò)多的能量消耗，病灶較大者可適當(dāng)應(yīng)用抗生素35d以預(yù)防感染。本組39例患者術(shù)后體溫均在38.5以下，未做特殊處理；9例術(shù)后體溫39以上，經(jīng)及時(shí)物理降溫，應(yīng)用解

9、熱鎮(zhèn)痛藥物后降至39以下，1周內(nèi)均恢復(fù)正常。（3）惡心、嘔吐：本組18例出現(xiàn)惡心、3例出現(xiàn)嘔吐癥狀，予肌肉注射胃復(fù)安10mg后緩解,同時(shí)做好嘔吐的護(hù)理，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，以免誤吸。（4）疼痛：48例患者治療后均有不同程度的腹痛，嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)、部位和時(shí)間，在排除出血或膽瘺的前提下，視疼痛程度予肌肉注射四氫帕馬丁120mg、曲馬多100mg或皮下注射嗎啡10mg。（5）護(hù)肝治療：治療后常規(guī)應(yīng)用大量葡萄糖溶液及多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨、谷胱甘肽、維生素K1等護(hù)肝藥37d，定期監(jiān)測(cè)肝功能。（6）飲食指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，以防止對(duì)腎功能的損害，治療后早期給予高蛋白、高熱量、高維生素

10、、易消化飲食，術(shù)后12h可進(jìn)食普食，禁辛辣刺激性食物3。3 討論P(yáng)EI治療肝癌，具有創(chuàng)傷小、適用范圍廣、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。無(wú)水乙醇在細(xì)胞水平起毒性作用，當(dāng)無(wú)水乙醇注入肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)后，無(wú)水乙醇彌散進(jìn)入癌細(xì)胞，由于細(xì)胞脫水蛋白質(zhì)變性立即產(chǎn)生凝固壞死，隨后纖維化和小血管栓塞，致腫瘤細(xì)胞壞死，從而起到治療作用。由于腫瘤包膜的限制,注入的無(wú)水乙醇主要在腫瘤內(nèi)彌散分布,不易向正常組織擴(kuò)散,故對(duì)正常肝組織影響較小,患者恢復(fù)快而肝功損害較小4。治療前對(duì)患者及家屬講解無(wú)水乙醇注射過(guò)程可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀及相應(yīng)處理方法，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，減輕術(shù)中恐懼心理。治療前準(zhǔn)備工作要充分，要熟練掌握操作全過(guò)程，治療中所需物品配備齊全，放置有序，這樣可縮短操作時(shí)間。術(shù)中密切觀察病情變化，正確引導(dǎo)使患者掌握恰當(dāng)?shù)呐浜戏椒?，及時(shí)處理術(shù)中患者不適是使治療成功的有力保證，尤其是治療中體位的擺放、呼吸訓(xùn)練，可確保穿刺成功率，避免反復(fù)