腦出血護(hù)理查房

1、.腦出血護(hù)理查房病情簡(jiǎn)介：患者 *x 女性   76歲，以“言語(yǔ)模糊，右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)為主訴于2021-4-22-.9：00平車入院，緣于3小時(shí)前患者家屬發(fā)現(xiàn)患者于床上自言自語(yǔ)，說(shuō)話模糊不清，右側(cè)肢體無(wú)力不能從床上抬起，伴頭痛，無(wú)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)神志不清，無(wú)胸悶痛，遂急診于我院，門診測(cè)血壓120/80mmhg 急查顱腦CT提示“左基底節(jié)區(qū)出血，為進(jìn)一步診治，擬“腦出血收住院，入院查體：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齊，腹軟。無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)

2、光反射靈敏，右側(cè)鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，無(wú)震顫。頸部無(wú)抵抗，右側(cè)肢體肌力級(jí)，右上肢肌X力低，右下肢肌X力稍增高，左側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征，布氏征陰性。顱腦CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血出血量約7ml既往史：體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高8年余，否認(rèn)結(jié)核，乙肝等傳染病，否認(rèn)家族遺傳病。輔助檢查：血常規(guī)WBC8.6*109/L，NE52.5%，腎功、電解質(zhì)、岀凝血指標(biāo)正常， MB173.0ng/ml，床邊心電圖示竇性心律，頻發(fā)房性早搏，局部導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。診療方案：1、予一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓，心率，血氧飽和度，監(jiān)測(cè)患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、臥床休息，保持大便通暢，防

3、止用力，注意防止誤吸的發(fā)生，注意翻身，預(yù)防褥瘡。3、患者腦出血診斷明確，且已超過(guò)六小時(shí)，故予20%甘露醇125ml q8h加壓靜滴脫水，極化液消除自由基，馬來(lái)酸桂哌齊特改善腦細(xì)胞代謝，以及雷貝拉唑口崩片制酸保護(hù)胃黏膜。4、患者煩躁，予非那根鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療，查血中性粒細(xì)胞比值較高，有咳嗽、咳痰，考慮存在發(fā)病時(shí)誤吸引起肺部炎癥，考慮有革蘭氏陰性菌感染，予光普抗生素頭孢曲松靜滴抗感染。留置鼻飼管預(yù)防誤吸的發(fā)生?；颊哂?月23日晚出現(xiàn)排尿困難，給予導(dǎo)尿，留置尿管，并予生理鹽水膀胱沖洗，右眼球結(jié)膜充血，予魚腥草滴眼液對(duì)癥處理，大便干硬，予便秘舒對(duì)癥；4月25日血壓波動(dòng)于95-127/62-80mmHg，處

4、于正常偏低水平，給予調(diào)整脫水方案，改為甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd與甘露醇間隔脫水，26日血壓波動(dòng)于107-140/67-95mmHg，之后血壓均處于正常水平，于5月3日停用脫水劑。住院期間患者體溫波動(dòng)于37.0-37.5°C，夜間睡眠差，且較煩躁，進(jìn)食含銀杏粉米糊出現(xiàn)皮膚風(fēng)團(tuán)樣皮疹，給予頭孢曲松和安滅菌抗感染，奮乃靜、思諾思鎮(zhèn)靜安眠，非那根、孟魯斯特鈉抗過(guò)敏等治療。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理，患者未再出血，出血灶逐漸吸收，病情穩(wěn)定，于5.13出院。使用藥物：1、脫水藥物：20%甘露醇，甘油果糖2、消除自由基藥物：極化液3、抗感染藥物：頭孢曲松鈉，安滅菌4、鎮(zhèn)靜，安眠藥

5、：奮乃靜，思諾思5、改善腦細(xì)胞藥物：馬來(lái)酸桂哌齊特6、保護(hù)胃黏膜藥 ：雷貝拉唑口崩片7、抗過(guò)敏藥：非那根、孟魯斯特鈉主要護(hù)理診斷：1、頭痛(Pain)：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力Activity intolerance：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)3、自理缺陷Salf-care deficit：與肢體偏癱有關(guān)4、焦慮，緊X(Anxiety)：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥Potential for plications：腦疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢體廢用性萎縮6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(Skin integrity,impaired,risk fo

6、r)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過(guò)高(Hyperthermia)：與肺部感染有關(guān)8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)Nutrition,alterd：低于機(jī)體需要量(less than body requirements)9、知識(shí)缺乏Knowledge deficit:缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施一：飲食護(hù)理：要求清淡易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、米粥、面條、豆?jié){、肉汁、菜汁等；多食粗纖維膳食，多飲水，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。留置鼻飼管后定時(shí)鼻飼流質(zhì)如：能全力、瑞代、百普力等，每次鼻飼量不超過(guò)200ML，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。假設(shè)灌入新鮮果汁，應(yīng)與奶類分別灌入，進(jìn)食前后灌入約20ML溫開水，

7、防止產(chǎn)生凝塊，堵塞鼻飼管，藥片應(yīng)研碎，溶解后灌入，床頭抬高15-30°，遇嘔吐物或返流時(shí)停頓進(jìn)食，防止窒息和吸入性肺炎。進(jìn)食后維持原體位20-30分鐘，每日進(jìn)展2次口腔護(hù)理。假設(shè)患者較煩躁，適當(dāng)約束，防止自行拔出鼻飼管。二：加強(qiáng)生活護(hù)理及根底護(hù)理1協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。2協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。3每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，防止骶尾部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。4保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。5平安措施：加床欄，留陪護(hù)。躁動(dòng)者使用約束帶。禁用熱水袋，以防因感覺(jué)障礙而致燙傷6保持會(huì)陰部清潔、枯燥7保持病室安靜，拉好窗簾，防止強(qiáng)光刺激，合理安排探視、治療時(shí)間，探視人員不得在病房大聲

8、喧嘩，以免刺激患者，誘發(fā)高血壓，加重病情。三：心理護(hù)理1、針對(duì)患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮腦出血大多突然發(fā)病，常會(huì)導(dǎo)致患者語(yǔ)言肢體功能障礙，表現(xiàn)為言語(yǔ)不清，失語(yǔ)，單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、乏力、癱瘓。不管是語(yǔ)言功能還是肢體功能障礙都是患者所不能立即承受的，會(huì)表現(xiàn)為焦慮、恐懼不安。此時(shí)應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，告知其發(fā)病原因及誘因，多關(guān)心患者，使其配合治療及護(hù)理工作。2、對(duì)環(huán)境和患者角色的焦慮患者從普通社會(huì)角色轉(zhuǎn)變到患者角色，遠(yuǎn)離正常生活環(huán)境，面對(duì)陌生的環(huán)境，會(huì)缺乏歸屬感，對(duì)周圍環(huán)境充滿猜疑，此時(shí)護(hù)士要向患者介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、主管護(hù)士、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)以及同病室患者，使患者能很快融入當(dāng)前環(huán)境，產(chǎn)生歸屬感，能夠積

9、極配合治療護(hù)理工作，促進(jìn)康復(fù)。3、對(duì)治療的失望腦出血的治療存在個(gè)體差異，語(yǔ)言肢體功能的恢復(fù)所需時(shí)間不同，急性期治療時(shí)，語(yǔ)言及肢體功能一般很難恢復(fù)到患者預(yù)期的水平。長(zhǎng)期的輸液服藥，也會(huì)使患者產(chǎn)生厭煩情緒。此時(shí)，要對(duì)患者表示理解，多與患者溝通，引導(dǎo)患者多方面看問(wèn)題，多講成功案例，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還要做好患者家屬的思想工作，啟動(dòng)家庭社會(huì)等多方面積極因素，促進(jìn)患者康復(fù)。4、康復(fù)期的顧慮腦出血患者急性期治療時(shí)間是有限的，出血一旦吸收，日常治療就以康復(fù)訓(xùn)練為主了。腦出血患者的恢復(fù)速度和程度也是因人而異的，大局部患者會(huì)有不同程度的功能障礙，患者擔(dān)憂自己無(wú)法恢復(fù)至以前水平，成為殘疾人，給

10、家庭、社會(huì)造成負(fù)擔(dān)，擔(dān)憂自己以后的生活。中年患者對(duì)工作、家庭、生活、贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)孩子等產(chǎn)生很深的焦慮。老年人那么擔(dān)憂拖累子女，此時(shí)要特別做好家屬的工作，鼓勵(lì)家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極協(xié)助患者進(jìn)展功能鍛煉，對(duì)于患者一點(diǎn)點(diǎn)微小的進(jìn)步都要善于發(fā)現(xiàn)，真誠(chéng)鼓勵(lì)，耐心講解，制止嘲笑患者，更不能隨意表現(xiàn)失望情緒。醫(yī)務(wù)人員要從專業(yè)的角度向患者及家屬教授康復(fù)訓(xùn)練的正確方法，防止患者在自行訓(xùn)練時(shí)造成損傷?？傊?，良好的心理護(hù)理可以幫助患者克制不良情緒，樹立信心，促進(jìn)疾病康復(fù)。因此，臨床護(hù)士不要只是重視?？浦委?，更要認(rèn)真做好心理護(hù)理工作。四：用藥護(hù)理：使用脫水劑如甘露醇使用前應(yīng)先解凍，在無(wú)結(jié)晶體的前提下才能使用，

11、使用時(shí)應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，防止藥物外滲，以防造成組織壞死，同時(shí)注意配伍禁忌。并觀察24小時(shí)尿量、性質(zhì)及顏色。使用胃黏膜保護(hù)劑時(shí)注意觀察用藥后反響。使用抗生素必要時(shí)先做皮試，靜滴速度不宜過(guò)快，隨時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)過(guò)敏反響。使用鎮(zhèn)靜安眠時(shí)，密切觀察患者神志和睡眠狀態(tài)及時(shí)間，以掌握鎮(zhèn)靜安眠藥使用劑量。五：病情觀察：嚴(yán)密觀察病人意識(shí)障礙的類型和程度，監(jiān)測(cè)生命征，注意瞳孔大小，對(duì)光反響，眼球有無(wú)偏斜或別離，肢體活動(dòng)情況，及癱瘓的分布和程度，肺部有無(wú)感染，腸鳴音是否存在，有無(wú)頭痛，嘔吐，消化道出血。嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，床邊備號(hào)搶救用品，假設(shè)有異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生積極參與搶救。補(bǔ)充：1、心臟早搏

12、的心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的單個(gè)或兩個(gè)異位節(jié)律的電沖動(dòng)，常因干擾下一周期的正常心律而出現(xiàn)代償間歇，少數(shù)是插入性的。某些頻發(fā)的早搏可出現(xiàn)一定的配對(duì)規(guī)律，如二聯(lián)律、三聯(lián)律；心臟早搏的病癥如先后出現(xiàn)的早搏之間在時(shí)間上存在一定的倍數(shù)關(guān)系，而與正常節(jié)律之間那么沒(méi)有固定的偶聯(lián)時(shí)間關(guān)系，此種早搏可出現(xiàn)在心動(dòng)周期的任何部位，因而可以產(chǎn)生房性或室性融合波。2、頭痛部位與病變部位的關(guān)系：額頂部的頭痛，以小腦幕以上的顱內(nèi)病變，眼源性頭痛，血管性頭痛為多見(jiàn)；雙額部的頭痛以肌緊X性頭痛為多見(jiàn)血管性頭痛(尤其額動(dòng)脈)以中顱凹病變?yōu)槎嘁?jiàn)；后枕部頭痛，以小腦幕下顱內(nèi)病變?yōu)槎嘁?jiàn)；頸源性頭痛，以肌緊X性頭痛為多見(jiàn)。頭痛的性質(zhì)有以下幾

13、種：(1)脹痛：為一種鈍性疼痛，多呈持續(xù)性全頭痛，頭痛的同時(shí)常伴頭脹大感，或伴以頭暈，頭沉。常見(jiàn)于神經(jīng)性頭痛、普通性偏頭痛、腦積水、頭部器官疾病所致頭痛，以及高血壓、慢性腦供血缺乏所致頭痛等。(2)鈍痛：病勢(shì)緩慢，呈持續(xù)性，是多種疼痛的概括(如脹痛，緊壓痛)。多見(jiàn)于慢性疾患所致頭痛，系由敏感的致病組織所致。(3)跳痛：疼痛呈規(guī)律的振動(dòng)性。常見(jiàn)于血管性頭痛及感染、中毒、中暑及頭部血管疾患所引起的頭痛。(4)緊壓痛：頭痛伴有束緊感，壓迫感。多見(jiàn)于肌緊X性頭痛及頸椎性頭痛等。(5)鉆痛、刺痛：在持續(xù)性隱痛的過(guò)程中，出現(xiàn)的鋒利的、不連續(xù)的快速疼痛，重者如鉆，輕者如刺。多見(jiàn)于神經(jīng)血管性頭痛、神經(jīng)痛等。(

14、6)灼痛：在鋒利疼痛的同時(shí)伴灼熱感。見(jiàn)于顱神經(jīng)痛、偏頭痛等。(7)牽扯痛：頭痛連及周圍組織，如有鉤牽拉，相互加重，甚至有抽動(dòng)樣痛。見(jiàn)于肌緊X性頭痛、占位性病變所致壓迫性頭痛等。(8)刀割樣痛：系鋒利的連續(xù)性劇痛，似刀割樣，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦膜炎等病之早期。(9)電擊樣痛：為短促的劇烈的銳利疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分不等。見(jiàn)于顱神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等。(10)撞擊痛：為一種不連續(xù)的、似重物敲打一樣的鈍性疼痛，較之搏動(dòng)性頭痛頻率更慢，程度更重。見(jiàn)于高血壓性頭痛、月經(jīng)期頭痛、偏頭痛等血管性頭痛。根據(jù)頭痛的持續(xù)時(shí)間可分為發(fā)作性頭痛和持續(xù)性頭痛。發(fā)作性頭

15、痛最常見(jiàn)的是偏頭痛，極少見(jiàn)的為頭痛型癲癇。另外還有三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等。持續(xù)性頭痛有以下幾種情況：(1)頭痛假設(shè)發(fā)生快(以分鐘計(jì)算)，且呈持續(xù)性，既往無(wú)類似發(fā)作史者，如假設(shè)伴有陽(yáng)性體征，多見(jiàn)于動(dòng)脈瘤或血管畸形所致的顱內(nèi)出血。(2)慢性持續(xù)性頭痛，病情時(shí)輕時(shí)重，且受情緒及體內(nèi)外多種因素影響者，多為神經(jīng)官能癥性頭痛。(3)慢性持續(xù)性頭痛，呈緩慢加重趨勢(shì)者，那么常見(jiàn)于腦瘤、顱內(nèi)血腫、膿腫等占位病變。(4)反復(fù)發(fā)作的頭痛，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)癥治療可控制者，多為偏頭痛等功能性頭痛。 來(lái)3、瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2-5mm，調(diào)

16、節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm瞳孔縮小小于1mm針尖樣瞳孔大于5mm(瞳孔散大)六：平安用氧：持續(xù)低流量吸氧2l/min，以增加腦組織供養(yǎng)氧，減輕腦組織缺氧狀況和頭痛。同時(shí)知道家屬制止在病房?jī)?nèi)使用明火，以防爆炸。七：活動(dòng)與休息：1 急性期需絕對(duì)臥床休息4-6周，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)度搬運(yùn)。2 翻身時(shí)保護(hù)頭部動(dòng)作要輕，以防加重出血。3 抬高床頭15-30度，以墊起一個(gè)枕頭為宜。4 昏迷病人平臥頭側(cè)位取下活動(dòng)性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。急性期肢體功能鍛煉1 肩關(guān)節(jié)屈，伸，外展旋內(nèi)，旋外，以病人能耐受為宜。昏迷病人最大可達(dá)功能位，不能用力過(guò)大，幅度由大到小共2-3分鐘為宜，防止關(guān)節(jié)

17、脫位。2 肘關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)旋，外旋，用力適宜，頻率不可過(guò)快，共2-3分鐘。3 手指關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，拇指外展，環(huán)繞及與其余4指的對(duì)指，每次活動(dòng)時(shí)間為5分鐘左右。休息時(shí)要保持肢體功能位：上肢功能位是“敬禮位，即肩關(guān)節(jié)外展45度，內(nèi)旋15度，使肘關(guān)節(jié)和胸部持平，拇指指向鼻子，并經(jīng)常變換位置，以防止畸形，手中可握一個(gè)直徑4-5cm的長(zhǎng)形輕質(zhì)軟物。下肢功能位是髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙袋或枕頭防止下肢外展外旋位畸形；膝關(guān)節(jié)伸直，放置屈曲畸形；足要和小腿成90度，防止足下垂；隨著體位的改變，髖關(guān)節(jié)也需要變換成屈曲或伸直的位置。八：并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：1、腦疝：觀察患者有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓

18、升高，雙側(cè)瞳孔不等大，意識(shí)障礙等腦疝先兆病癥。一旦發(fā)現(xiàn)腦疝，迅速吸氧，遵醫(yī)囑給以快速脫水，利尿藥，降低顱內(nèi)壓，并做好腦室引流穿刺術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。補(bǔ)充：何為腦疝.當(dāng)顱內(nèi)有占位性病變時(shí)，腦組織從高壓區(qū)擠壓移位向低壓區(qū)，引起一系列臨床綜合征，稱為“腦疝。其中幕上腦組織通過(guò)小腦幕切跡緣被擠向幕下稱：“小腦幕切跡疝；一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔，稱“大腦鐮下疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重狀況，必須緊急處理。2、消化道出血：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，嘔吐物和排泄物的顏色，性質(zhì)及腸鳴音，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，腸鳴音亢進(jìn)，提示可能發(fā)生消化道出血。頻繁持續(xù)的打嗝預(yù)示上消化道出血，發(fā)現(xiàn)咖啡色嘔吐物或排黑便

19、，立即行胃內(nèi)容物或大便隱血試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)上消化道出血，立即用制酸、止血、保護(hù)胃黏膜藥，迅速補(bǔ)液，擴(kuò)大血容量，防止低血容性休克。3、便秘：腦出血患者因需絕對(duì)臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，排便習(xí)慣發(fā)生改變及腸蠕動(dòng)減弱，再加上吞咽困難進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，大便形成量少，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，從而引起便秘。腦出血患者常使用脫水劑和利尿劑，這些藥物使體內(nèi)水份減少，使大便枯燥也會(huì)造成便秘?；颊哂昧ε疟銜r(shí)，腹壓增高，可使顱內(nèi)壓升高，就會(huì)加重腦出血的病癥。當(dāng)便秘時(shí)腹脹不適，會(huì)使病人煩躁不安，血壓升高，亦可使病情加重。所以腦出血患者必須要注意保持大便通暢。因此我們鼓勵(lì)患者建立有規(guī)律的排便習(xí)慣，多攝入富含粗纖維的食物，協(xié)

20、助患者順指針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助消化排泄，必要時(shí)服用緩瀉劑，如:大黃、蘇打、果導(dǎo)等緩瀉藥，鼓勵(lì)、協(xié)助患者床上排便。盡管加強(qiáng)了住院后患者的飲食指導(dǎo)和腹部按摩等，但是便秘的發(fā)生仍然是難以防止的。對(duì)已形成便秘的患者，予以開塞露或用少量高滲液行低位、低壓灌腸，應(yīng)制止大量灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然升高，加重病情4、尿路感染：切斷醫(yī)源性感染的途徑：護(hù)士在更換尿帶或行膀胱沖洗前要洗手，戴口罩，護(hù)理兩個(gè)患者間也要洗手，以免穿插感染，注意無(wú)菌操作，保證集尿帶接口處不被污染。保持病人尿道口清潔：會(huì)陰護(hù)理每天1-2次集尿袋不可高于患者尿道及膀胱以防尿液返流，及時(shí)排空集尿袋，定時(shí)排空集尿袋并記錄尿量。每周更換導(dǎo)尿管一

21、次，硅膠導(dǎo)尿管可酌情延長(zhǎng)更換時(shí)間。及時(shí)觀察尿液性質(zhì)，傾聽患者主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)感染，發(fā)現(xiàn)尿液有混渾濁，沉淀，結(jié)晶及時(shí)處理，每周性尿常規(guī)檢查一次。維持導(dǎo)尿管通暢鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿液流出量和速度，到達(dá)自然沖洗尿路的目的。引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管被壓或扭曲。定時(shí)進(jìn)展膀胱沖洗，既有利于引流又可預(yù)防尿路感染。訓(xùn)練膀胱反射功能：可采用間接夾管方式夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。九：安康教育向病人或家屬介紹本病的發(fā)病因素，誘因，臨床表現(xiàn)，防治原那么，自我護(hù)理方法和安康訓(xùn)練技巧，幫助病人和家屬識(shí)別腦疝和消化道出血先兆，關(guān)心病人和家屬，合

22、理安排探視和陪護(hù)，取得病人和家屬的信任，消除緊X焦慮的情緒，積極配合治療及護(hù)理。進(jìn)食不宜過(guò)飽，進(jìn)食高蛋白，高維生素，低脂，清淡飲食，多食蔬菜水果，。增加水分的攝入，限制鈉鹽攝入，每天少于3克，以免引起高血壓，加重腦水腫?；謴?fù)期按方案康復(fù)訓(xùn)練，做主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，生活有規(guī)律，適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，逐漸加重活動(dòng)量，勞逸結(jié)合，防止過(guò)度勞累。出院時(shí)給予出院教育用藥教育，隨診等。與腦出血有關(guān)的知識(shí)補(bǔ)充：一：.腦出血的定義：腦出血(cerebral hemorrhage)又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。二：腦出血的病因1

23、.高血壓2.腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈炎；3.血液病(白血病、再障、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病)；4.腦淀粉樣血管病；5.動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya??；6.硬膜靜脈竇血栓形成；7.夾層動(dòng)脈瘤；8.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；9.梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療；三：腦出血的診斷要點(diǎn)：大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者。常在情緒沖動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦病癥或和局限性神經(jīng)體征。腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。頭顱CT掃描可確診。四：不同部位腦出血的臨床特征與體征不同部位出血的臨床特征1. 內(nèi)囊出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)殼核附近：病灶側(cè)瞳孔散大。對(duì)側(cè)偏癱對(duì)

24、側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢癱瘓)。對(duì)側(cè)半身感覺(jué)減退或缺失。對(duì)側(cè)偏盲。頭及眼偏向病灶側(cè)。本病例患者為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血出血量約7ml，故出現(xiàn)右側(cè)鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，無(wú)震顫。頸部無(wú)抵抗，右側(cè)肢體肌力級(jí)，右上肢肌X力低等臨床特征。2.橋腦出血：起病急驟，常呈閃電式，意識(shí)喪失早，常伴有高燒。病初為穿插性癱瘓同側(cè)周圍性面癱，對(duì)側(cè)肢體癱瘓)，很成開展為雙側(cè)癱瘓。雙側(cè)瞳孔極度縮小?；颊哐酆皖^轉(zhuǎn)向病灶對(duì)側(cè)凝視。病程短，病死率高。3.腦室出血：發(fā)病急，突然昏迷。陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，上肢屈曲，下肢伸直，如去腦強(qiáng)直狀。瞳孔極小。生命指征的改變明顯而突然，胃腸道出血常見(jiàn)。4.小腦出血：先出現(xiàn)急性劇烈的眩暈

25、。嘔吐頻繁，脈搏緩慢。頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌X力低，無(wú)明顯癱瘓，病理反射陰性。瞳孔縮小，有眼球震顫。心臟和呼吸功能障礙明顯。二) 體征：1、殼核或內(nèi)囊出血 大腦基底節(jié)區(qū)殼核附近是腦出血的好發(fā)部位，由于殼核出血常損害到內(nèi)囊，臨床上稱為內(nèi)囊出血。由于腦出血后血腫開展的方向不同，將殼核出血分為外側(cè)型血腫和內(nèi)側(cè)型血腫。一般局限型血腫較少，擴(kuò)展型血腫居多。外側(cè)型血腫：出血病灶主要涉及殼核外側(cè)、外囊，帶狀核和島葉白質(zhì)部位，未涉及到內(nèi)囊及其后支，故稱為外側(cè)型血腫。一般病情較輕，假設(shè)出血量不大，呈局限型血腫者，臨床病癥較輕不伴有明顯的偏癱，假設(shè)出血量較大者，在出血灶周圍水腫累及內(nèi)囊功能時(shí)，出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱或有短暫性

26、意識(shí)障礙。腰穿腦脊液大多清亮。此型腦出血除用CT掃描診斷外很難與缺血性腦卒中鑒別。內(nèi)側(cè)型血腫：血腫向上前方向開展，累及內(nèi)囊后支及丘腦受壓。臨床表現(xiàn)為偏癱和不同程度的意識(shí)障礙，壓眶或痛刺激時(shí)健側(cè)肢體有自發(fā)動(dòng)作，而癱瘓肢體那么無(wú)動(dòng)作，雙眼向病灶側(cè)凝視，對(duì)側(cè)肢體偏癱，急性期病人偏癱呈緩和性。經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周后，癱瘓肢體的肌X力逐漸增高，肢體偏癱由緩和性漸轉(zhuǎn)為痙孿性，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，呈典型的中樞性癱瘓。假設(shè)主側(cè)半球出血，可出現(xiàn)失語(yǔ)。病變累及內(nèi)囊后支時(shí)，對(duì)側(cè)出現(xiàn)感覺(jué)障礙和同向性偏盲，構(gòu)成內(nèi)囊損害的“三偏征，即病灶對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙和偏盲。典型的內(nèi)囊三偏征是不常見(jiàn)的。假設(shè)殼核出血量小呈局限型血

27、腫者，預(yù)后良好。假設(shè)出血量較大呈擴(kuò)展型血腫者，臨床上出現(xiàn)重度意識(shí)障礙，雙側(cè)出現(xiàn)病理反射陽(yáng)性，高熱等中線構(gòu)造受損，病情逐漸惡化，死亡率很高。2、腦出血 丘腦出血屬內(nèi)側(cè)型出血，常為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂而出血。自應(yīng)用CT掃描以來(lái)，對(duì)丘腦出血可做出明確診斷。丘腦出血量小者并呈局限型血腫，臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)偏身的深淺感覺(jué)缺失，自發(fā)性偏側(cè)疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。此型丘腦出血預(yù)后良好。假設(shè)出血量較大且涉及內(nèi)囊或破入腦室，可出現(xiàn)偏癱和意識(shí)障礙，腦干受壓時(shí)可致眼球向上運(yùn)動(dòng)不能而雙眼向下注視，如“日落狀，瞳孔小或不等大，光反響減弱或消失，此時(shí)與殼核內(nèi)囊出血很難鑒別。丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)緩慢

28、、重復(fù)語(yǔ)言、模糊不清、發(fā)音困難、復(fù)述較差，但朗讀、認(rèn)讀可正常，無(wú)命名性失語(yǔ)。丘腦擴(kuò)展型血腫?？善迫氲谌X室，可引起繼發(fā)性腦室出血。丘腦腹外側(cè)核受損，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性偏癱。如果錐體外系受累，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體不隨意運(yùn)動(dòng)。3腦葉出血 亦稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，除伴有高血壓病史外，其他病因有動(dòng)靜脈畸形、腦瘤卒中、腦血管淀粉樣變又稱嗜剛果紅血管病，因該病變易發(fā)生于腦皮質(zhì)和軟腦膜上，故其所致的腦出血多發(fā)生于腦葉)。常見(jiàn)的腦葉出血的定位體征如下：1) 額葉出血：以精神障礙為主，如摸索、強(qiáng)握現(xiàn)象、表情呆板和反響遲鈍，主側(cè)半球受損時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，可伴有輕微的錐體束損害體征。2)顳葉出血：臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐

29、等高顱壓病癥，出血可破入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)腦膜刺激征。假設(shè)出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展時(shí)導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)同向上1/4象限盲，對(duì)側(cè)輕偏癱和偏身感覺(jué)障礙。主側(cè)半球出血，可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或命名性失語(yǔ)。3)頂葉出血：主要臨床表現(xiàn)為不均等偏癱，多以下肢重于上肢及面部，偏身感覺(jué)障礙明顯。可出現(xiàn)失用癥及Gerstmann綜合征手指失認(rèn)，不能區(qū)分左右，失寫及失計(jì)算)，可導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)同向下1/4象限盲。4)枕葉出血：以視野改變?yōu)橹鳎饕獮橥蚱?，血腫大者可出現(xiàn)海馬后疝，臨床上較少見(jiàn)。4中腦出血 較少見(jiàn)，如出血位于被蓋一側(cè)，出現(xiàn)Weber綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)瞳孔散大，光反響消失，病灶對(duì)側(cè)偏癱，意識(shí)障礙，易誤診為顳葉溝回疝。雙側(cè)出血者

30、，可見(jiàn)雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，雙側(cè)中樞性面癱，四肢癱，假球麻痹以及去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。5、小腦出血 其臨床特點(diǎn)為起病急驟，多以眩暈、頭痛嘔吐為首發(fā)病癥，其中眩暈和嘔吐最為常見(jiàn)。發(fā)病初期意識(shí)多清楚，有的迅速進(jìn)入昏迷，也有的逐漸進(jìn)入昏迷。國(guó)內(nèi)報(bào)道，發(fā)病當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚者占90以上，說(shuō)明小腦出血較少立即昏迷。無(wú)意識(shí)障礙的小腦出血患者多數(shù)可查到小腦體征，主要表現(xiàn)為納吃、構(gòu)音不清、平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)；病灶側(cè)肌X力低，腱反射偏低或消失；腦干體征主要表現(xiàn)為顱神經(jīng)損害，瞳孔中度縮小，注視麻痹及錐體束征，此與小腦出血后腦干受壓有關(guān)；腦膜刺激征以頸強(qiáng)直多見(jiàn)或有強(qiáng)迫頭位。 小腦出血可分為三型：1) 急性型：爆發(fā)起病，進(jìn)展迅速，立

31、即出現(xiàn)意識(shí)障礙，可在12小時(shí)內(nèi)死亡。2) 亞急性型：起病相對(duì)為漸進(jìn)，常以頭痛、頭暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等病癥開場(chǎng)，逐漸出現(xiàn)腦干受壓病癥，直至昏迷、瞳孔散大、去腦強(qiáng)直等，多在48小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡。3) 緩慢進(jìn)展型：逐漸起病，病情進(jìn)展緩慢，早期小腦病癥很突出。頭痛、眩暈、嘔吐為首發(fā)病癥，病人常意識(shí)清楚，可查出眼震、角膜反射消失和共濟(jì)失調(diào)等體征。預(yù)后良好。6、橋腦出血 其臨床表現(xiàn)比擬復(fù)雜，因橋腦中有向心、離心各種神經(jīng)纖維通過(guò)，有些腦神經(jīng)核及其發(fā)出纖維和網(wǎng)狀構(gòu)造等。而出血的部位及出血量大小之差異，造成了橋腦出血臨床表現(xiàn)的復(fù)雜化。一側(cè)局限型橋腦出血的臨床表現(xiàn)為：意識(shí)大多清楚；病灶同側(cè)面神經(jīng)外周性癱瘓，外展神

32、經(jīng)癱；病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)上下肢中樞性癱；雙眼向癱肢注視；病灶側(cè)出現(xiàn)Horner征；可出現(xiàn)穿插性感覺(jué)障礙；眼球浮動(dòng)是橋腦出血常見(jiàn)的典型體征。雙側(cè)或擴(kuò)延型橋腦出血的臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙重，可呈深度昏迷；四肢中樞性癱；雙側(cè)外周性面癱；雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹；雙側(cè)瞳孔縮小如“針尖樣；中樞性高熱；出現(xiàn)上消化道出血；常出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭；預(yù)后不良，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。7腦出血破入腦室 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為腦出血破入腦室是臨床上一種嚴(yán)重的征象，根據(jù)近年來(lái)的觀察，并非完全如此。小量出血破入腦室后，臨床病癥減輕，是由于原發(fā)出血灶的血液破入腦室系統(tǒng)起到自行引流血腫的作用。從而緩解或解除了出血部位的壓迫，故預(yù)后較好；大量出血破入腦室如

33、能及時(shí)行腦室引流，局部病人預(yù)后也好。腦室內(nèi)血腫量大時(shí)可形成腦室系統(tǒng)梗阻，常有丘腦下部損害的病癥，出現(xiàn)中樞性高熱、面部充血或紫紺、血糖高、心律慢、上消化道出血以及肺部感染等合并癥，預(yù)后不良。五：.腦出血的預(yù)防生活要有規(guī)律老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)，但不可過(guò)于勞累。血壓要控制高血壓是終身疾病，要終身服藥，不能三天打魚，兩天曬網(wǎng),這樣血壓反復(fù)反彈，極易導(dǎo)致血管破裂，發(fā)生腦溢血。保持良好的心態(tài)保持樂(lè)觀情緒，防止過(guò)于沖動(dòng)。注意飲食飲食要注意低脂、低鹽、低糖。少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉、魚、蛋品。預(yù)防便秘大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高，血壓和顱內(nèi)壓也同時(shí)上升，極易使脆弱

34、的小血管破裂而引發(fā)腦溢血。要預(yù)防便秘，多吃一些富含纖維的食物，如青菜、芹菜、韭菜及水果等。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用適且的藥物如麻仁丸、蜂蜜口服，開塞露、甘油外用;可有效防治便秘。防止勞累體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過(guò)于勞累，超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血。注意天氣變化寒天是腦中風(fēng)好發(fā)季節(jié)，血管收縮，血壓容易上升，要注意保暖，使身體適應(yīng)氣候變化。還要根據(jù)自己的安康狀況，進(jìn)展一些適宜的體育鍛煉，如散步，做播送體操等，以促進(jìn)血液循環(huán)。經(jīng)常動(dòng)左手日常生活中，盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可減輕大腦左半球的負(fù)擔(dān)，又能鍛煉大腦的右半球，以加強(qiáng)大腦右半球的協(xié)調(diào)機(jī)能。醫(yī)學(xué)研究說(shuō)明，腦溢血最容易發(fā)生

35、在血管比擬脆弱的右腦半球，所以防X腦溢血的發(fā)生，最好的方法是在早晚時(shí)分，用左手轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)健身球，幫助右腦半球的興旺。密切注意自己身體變化中風(fēng)會(huì)有一些先兆病癥，如無(wú)誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥，有的突感體麻木、乏力或一時(shí)性失視，語(yǔ)言交流困難等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療。六：腦出血急救1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬(wàn)不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷

36、時(shí)收縮，可減少出血量。5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。七：有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。腦出血急性期需臥床休息46周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)展康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢根本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)展腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)展雙腿站立，然后過(guò)渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)展行走鍛煉。其次是對(duì)手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)展由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用

37、健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過(guò)渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最正確的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克制疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)展鍛煉。八：肌力的分級(jí)肌力一般分為六級(jí)0級(jí)  完全癱瘓、肌力完全喪1級(jí)  可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)  肢體可移動(dòng)位置，但不能抬高3級(jí)  可抬起肢體但不能抵抗外力，3級(jí)  能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)  肌力正常九：機(jī)體活動(dòng)能力一般分為分為5度0度  完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)1度  需要使用設(shè)備或者器械2度&

38、#160; 需要他人的幫助和監(jiān)護(hù)、教育3度  既需要他人幫助，也需要設(shè)備和器械4度  完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)十：意識(shí)障礙的臨床分級(jí)和表現(xiàn)GLASGOW昏迷量表這是對(duì)意識(shí)障礙進(jìn)展評(píng)估的一種方法。1974年由Teasdale和Jennett制訂出Glasgow昏迷量表Glasgow a Scale,GCS。工程狀態(tài)分?jǐn)?shù)睜眼反響eyes open   語(yǔ)言反響(verba response     運(yùn)動(dòng)反響(motor response自發(fā)性的睜眼反響聲音刺激有睜眼反響疼痛刺激有睜眼反響任何刺激均

39、無(wú)睜眼反響 對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題清楚對(duì)話混淆不清，不能準(zhǔn)確答復(fù)有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題言語(yǔ)不當(dāng)，但字意可辨言語(yǔ)模糊不清，字意難辨任何刺激均無(wú)語(yǔ)言反響 可按指令動(dòng)作能確定疼痛部位對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反響疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈去皮質(zhì)強(qiáng)直疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸去大腦強(qiáng)直疼痛刺激時(shí)無(wú)反響4321 54321 654321量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。低于3分者為深昏迷。GCS評(píng)分為3-6分說(shuō)明患者預(yù)后差。這個(gè)量表簡(jiǎn)單易行，比擬實(shí)用。但小孩，特別是3歲以下的孩子因不合作無(wú)法用；老年人反響遲鈍常得低分；言語(yǔ)不通、聾啞人、精神病人等使用也受限制，特別是昏迷前的意識(shí)障礙無(wú)法用量表來(lái)判斷。根據(jù)GLASGOW昏