遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病的臨床、電生理、病理和基因突變分析

1、遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病的臨床、電生理、病理和基因突變分析        【摘要】【關(guān)鍵詞】  傳性壓迫易感性神經(jīng)病;常染色體顯性遺傳;周圍髓鞘蛋白22;缺失突變    ABSTRACT Objective: To explore the clinical, electrophysiological, pathological and genomic features of HNPP and promote the understanding and diagnostic ac

2、uity of the disease. Methods：  5 cases of HNPP underwent detailed clinical examinations, electromyogram, sural nerve biopsies. Polymerase chain reaction(PCR) combined with restricion enzyme digestion were used to detect gene deletion on chromosome 17p11.2.  Results：  3 patients came f

3、rom one family and it was consistent with autosomal dominant inheritance. Age at onset was in the first or second decade. The clinical features were weakness，numbness as recurrent mononeuropathy precipitated by trivial traumas. Symptoms often disappeared spontaneously after a few days or a few month

4、s. Electrophysiological study demonstrated diffused peripheral nerve damage with decreased nerve condution velocity especially at common entrapment sites and delayed distal motor latency. The nerve biopsy showed the presence of some large thickened myelinated fibers.Gene mutation analysis showed tha

5、t 3 cases have large fragment tandem deletions containing peripheral myelinprotein 22(PMP22). Conclusions：  Although HNPP is concerned with heredity, We also find two sporadic cases. It usually begins in childhood or adolescence, characterized by recurrent weakness and numbness of limbs precipi

6、tated by compression. Electrophysiological studies show generalized neuropathy with decreased conduction velocities and delayed distal motor latency. Electrophysiologic examination is an important screen method. The histopathological feature has been found to be "sausage-like"  tomacu

7、lous changes of myelin sheath. A 1.5-megabase deletion on chromosome 17p11.2, encompassing the PMP22 gene is the main mutation type of HNPP .    KEY WORDS Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies； Autosomal dominant inheritance； Peripheral myelinprotein22； Deletion

8、0;   遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病（hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）是一種少見的常染色體顯性遺傳的周圍神經(jīng)病,為青少年起病，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性、無痛性單神經(jīng)病或多神經(jīng)病，于輕微外傷或受壓后反復(fù)出現(xiàn)肢體麻木、無力。電生理檢查提示彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。病理學(xué)特征為局灶性髓鞘增厚，典型者有臘腸樣結(jié)構(gòu)。目前認(rèn)為HNPP基因定位于17p11.2上，為包含人類周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(PMP22)基因在內(nèi)的1.5Mb的大片段缺失，與腓骨肌萎縮癥IA型(CMT1A)的基因定位相同，但后者為基因重復(fù)?，F(xiàn)就收治

9、的5例HNPP患者的臨床表現(xiàn)、電生理、神經(jīng)病理和遺傳學(xué)特點(diǎn)分析如下。1  資料與方法1.1  臨床資料    HNPP患者5例，為我院神經(jīng)內(nèi)科肌病門診患者,男性4例，女性1例，年齡1854歲。一個(gè)家系的3例具體描述如下：例1，男性，18歲，反復(fù)發(fā)作性雙上肢無力9年。9歲晨起后出現(xiàn)左側(cè)小指、無名指伸直困難，半月后正常。入院前7個(gè)月反復(fù)雙上肢無力，常在開水龍頭、端持重物及抓臥雙杠時(shí)出現(xiàn)。無肢體麻木及疼痛。查體：雙眼可見細(xì)小眼震，小魚際肌萎縮，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、伸腕、伸指、左足背屈肌力5級(jí)，雙側(cè)拇指、左背及左小腿外側(cè)痛覺減退，腱反射對(duì)稱減弱。肌

10、電圖（EMG）提示廣泛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。例2：男性，48歲，例1的父親，無明顯癥狀。查體：左腓總神經(jīng)支配區(qū)肌群輕度力弱，腱反射對(duì)稱減弱。EMG: 示四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢。例3，男性，16歲，例1的胞弟。10歲時(shí)俯桌睡覺后右側(cè)無名指及小指不能伸直，伴右上肢尺側(cè)麻木，約1月恢復(fù)正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性。其余2例為散發(fā)，例4有反復(fù)多次橈神經(jīng)及腓總神經(jīng)麻痹，并有尺神經(jīng)受損的體征。例5有反復(fù)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹。對(duì)照組：正常成人10名，其中男性5名，女性5名，年齡1943歲。1.2  方法1.21  肌電圖 對(duì)患者行常規(guī)肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。1.22  神經(jīng)病

11、理 常規(guī)作HE、Masson及髓鞘染色；進(jìn)行半薄及超薄切片，鉛鈾染色，用透射電鏡觀察超微結(jié)構(gòu)。1.23  基因突變檢測(cè)  在重組斷點(diǎn)兩端設(shè)計(jì)引物，上游：5' -GAA AAC TGG GTA GGC TGA CAA G-3'，下游：5'-CCT ATT GTC TTT TTA TTG AGC C-3'。提取基因組DNA，進(jìn)行EcoRI/ SacI單酶切及雙酶切。酶切產(chǎn)物純化后行PCR擴(kuò)增。2  結(jié)果2.1  臨床特點(diǎn)    均為急性起病，反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)月，病情可部分恢復(fù)

12、。4例在兒童期起病，平均發(fā)病年齡11歲。首發(fā)癥狀均始于上肢，多表現(xiàn)為手指無力或垂腕，3例有肌萎縮，肢體遠(yuǎn)端明顯。3例有肢體麻木及客觀感覺障礙，均無疼痛。腱反射大部分減低，嚴(yán)重者消失。每個(gè)患者于病初時(shí)均被誤診為"單神經(jīng)病"，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)病次數(shù)的增多，無力部位逐漸增加，就診時(shí)多有3個(gè)以上肢體受累，多是運(yùn)動(dòng)及感覺損害并存，查體可見體征不對(duì)稱，各肢體受累程度不同，同一肢體不同肌群受累程度也有差異，癥狀及體征按神經(jīng)分布。崔芳等.遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病的臨床、電生理、病理和基因突變分析  2.2  神經(jīng)電生理    4例行肌電圖檢

13、測(cè)，可見廣泛運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至出現(xiàn)在臨床未受累的神經(jīng)支配區(qū)。4例的正中神經(jīng)DML均延長，正中神經(jīng)跨腕的感覺傳導(dǎo)速度均減慢或未引出，提示正中神經(jīng)在腕管內(nèi)易受損；3例的尺神經(jīng)肘上肘下段MCV明顯減慢，1例尺神經(jīng)于肘下510 cm處存在局灶性傳導(dǎo)速度減慢，而遠(yuǎn)端MCV及DML基本正常，提示尺神經(jīng)在肘管區(qū)受損。HNPP組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV低于正常對(duì)照組（P<0.05）；HNPP組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV低于與正常對(duì)照組（P<0.05）（表1）。脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)DML明顯延遲于對(duì)照組（P<0.05），正中神經(jīng)DML顯著延遲于對(duì)照組（P&l

14、t;0.001）（見表2）。表1  HNPP組與正常對(duì)照組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（略）表2  HNPP組與正常對(duì)照組遠(yuǎn)端潛伏期比較（略）2.3  神經(jīng)活檢    行腓腸神經(jīng)活檢2例。1例行HE和Masson三色染色見神經(jīng)外膜小血管增多，神經(jīng)束膜和內(nèi)膜未見異常。髓鞘染色見有髓纖維密度大致正常，部分纖維直徑明顯增大，髓鞘明顯增厚，軸索正常。1例HE染色可見部分有髓纖維明顯增粗、腫脹。半薄切片示神經(jīng)纖維數(shù)量未見減少，神經(jīng)纖維髓鞘腫脹明顯，結(jié)構(gòu)不清。電鏡可見大多數(shù)有髓纖維髓鞘增厚，髓鞘內(nèi)及髓鞘下有髓樣體結(jié)構(gòu)，有的髓鞘向軸索內(nèi)突出。無蔥皮樣改變。無髓

15、纖維未見異常（圖1、2）。    如圖3所示，4例患者行單酶切、雙酶切后PCR均能擴(kuò)增出特異性條帶者有3例，基因缺失的檢出率為75（3/4），實(shí)驗(yàn)結(jié)果見表3。表3  HNPP患者酶切后PCR結(jié)果（略）1         3  討  論    遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病是一種少見的常染色體顯性遺傳病。自20世紀(jì)70年代Behse等1首次描述其特征性的香腸樣結(jié)構(gòu)以來國外對(duì)本病的報(bào)道很多，而國內(nèi)對(duì)本病的研究很少，要是因?yàn)镠NPP的癥狀輕

16、微且可自行恢復(fù)而易被患者忽視，加之臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致該病的診斷率極低。HNPP多以感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病最多見，純感覺性或純運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病較少見2，幾乎均為無痛性。多數(shù)患者有210次的急性發(fā)作，發(fā)作次數(shù)越多，臨床表現(xiàn)越重，所遺留的體征也就越多。查體體征多不對(duì)稱，表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的肌無力、肌萎縮及感覺障礙，全身腱反射減低或消失，尤以遠(yuǎn)端神經(jīng)受損更明顯。研究表明腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)依次最容易受損，與本組病例神經(jīng)受損情況基本一致。本組患者未發(fā)現(xiàn)上述部位受損。本組患者均在一定誘發(fā)因素下反復(fù)起病，如軍事訓(xùn)練中匍匐、射擊、杠上運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)等，提示此類患者神經(jīng)的易損傷性，故在日常生活實(shí)

17、踐中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)免受損害，應(yīng)避免使用肩膀背負(fù)重物、拄肘休息以及翹二郎腿等。我們也發(fā)現(xiàn)在同一家系中，癥狀輕重有明顯差異，反映了家系內(nèi)臨床表型的變異。    本組HNPP病例的神經(jīng)電生理特點(diǎn)是彌漫性運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長，且病變范圍廣泛，臨床上沒有癥狀的肢體也有神經(jīng)傳導(dǎo)異常。1995年Gouider等2發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)正中神經(jīng)DML延遲、腓神經(jīng)DML延遲或MCV減慢、正中神經(jīng)掌至腕SCV減慢，均可以作為診斷HNPP的重要依據(jù)。本組4例均符合Gouider的標(biāo)準(zhǔn)，均顯示四肢MCV及SCV有不同程度的減慢，與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中腓總神經(jīng)MCV

18、、正中神經(jīng)SCV顯著較對(duì)照組減慢（P<0.001），正中神經(jīng)DML顯著延遲（P<0.001）。本組患者不管臨床有無癥狀的肢體，均可看到電生理廣泛異常，故肌電圖是發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀病人的可靠手段。    HNPP最具特征性的病理改變?yōu)榫衷钚缘乃枨试龊?，電鏡可觀察到髓鞘板層層數(shù)增多，形成臘腸樣結(jié)構(gòu)。但節(jié)段性脫髓鞘和臘腸樣結(jié)構(gòu)形成，有時(shí)也可見于CMT、Dejerine-Sottas病、 遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮，但后三者的臘腸樣結(jié)構(gòu)均不如HNPP恒定見到。本組2例腓腸神經(jīng)活檢均提示部分有髓纖維明顯增粗、腫脹，1例電鏡觀察示部分有髓纖維髓鞘顯著增厚，髓鞘板層層數(shù)明顯增

19、多，符合HNPP典型的病理表現(xiàn)。     HNPP是一種常染色體顯性遺傳病，家族史陽性率很高，男女發(fā)病均等。本組3例來自同一個(gè)家系，符合常染色體顯性遺傳模式。研究者證實(shí)HNPP是由于17p11.2-12的大片段基因缺失所引起，其兩翼有長約30Kb的低拷貝重復(fù)序列，稱為REP。Chance等3認(rèn)為約70% HNPP病人都是因?yàn)?.5Mb片段缺失所致，少數(shù)HNPP患者是由PMP22基因的點(diǎn)突變引起。國外研究已將HNPP的交換熱點(diǎn)縮小至REP上的3.2 Kb區(qū)域內(nèi)，將上下游引物分別設(shè)在遠(yuǎn)端REP特有的EcoRI位點(diǎn)及近端REP特有的SacI位點(diǎn)之外。正常的遠(yuǎn)近端REP和

20、CMT1A重復(fù)突變經(jīng)EcoRISacI雙酶切后，PCR均無法擴(kuò)增出特異性片段。僅HNPP缺失突變因其重組片段內(nèi)不含上述酶切位點(diǎn)， PCR可擴(kuò)增出特異性片段。故雙酶切后行PCR擴(kuò)增，只需判斷有無特異性擴(kuò)增產(chǎn)物。如有擴(kuò)增產(chǎn)物則提示存在基因缺失，且斷裂熱點(diǎn)位于REP上的3.2 Kb區(qū)域內(nèi)。運(yùn)用此方法檢測(cè)HNPP基因缺失者有3例（75%），提示大部分國人HNPP的重組熱點(diǎn)位于REP的3.2kb區(qū)域內(nèi)。    診斷HNPP，應(yīng)注意與以下疾病鑒別：遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮：也是常染色體顯性遺傳性周圍神經(jīng)病，定位于17q25，表現(xiàn)為發(fā)作性的痛性臂叢神經(jīng)麻痹，肌萎縮更明顯，肌電圖無彌

21、漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常；嵌壓性神經(jīng)?。号cHNPP的單次發(fā)作較難鑒別，但HNPP有家族史，且有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常4；炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。簩?duì)于臨床癥狀不典型且反復(fù)發(fā)作者，或家族中有類似病史者，應(yīng)高度懷疑HNPP的可能5。     目前本病的主要是營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，只能改善臨床癥狀，無特效的治療手段。故關(guān)鍵在于預(yù)防，避免重體力勞動(dòng)和外傷等誘因，減少神經(jīng)麻痹的發(fā)作。大部分患者預(yù)后良好。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，HNPP基因研究的不斷深入，將會(huì)使臨床醫(yī)師通過簡單的基因?qū)W測(cè)試來對(duì)HNPP做出準(zhǔn)確診斷。如能癥狀前診斷，避免發(fā)作的誘因，對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。【】  1 Behse F, Buchthal F, Carlsen F, et al. He