統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度企業(yè)培訓的研究與思考

1、 中圖分類號R197.1文獻標識碼A 文章編號1009-9646（2011）03-0031-03 一、目前我國基本醫(yī)療保險體系概況 我國基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構成，分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口。 雖然城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是改革的大趨勢，但是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌運行并非完全適用。一些試點地區(qū)在實施一年后選擇了退出并軌運行，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別交給衛(wèi)生、社保部門管理。國家宏觀層面，新農(nóng)合目前由衛(wèi)生部管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由勞動保障部負責。從各個試點地區(qū)的管理來看，也不盡相同，運行效率有差異。 二、重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)

2、療保險的調查 1重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本概況 重慶市作為國務院城鄉(xiāng)綜合配套改革實驗區(qū)，對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌率先進行了一系列探索和改革。 2007年7月10日，國務院印發(fā)了關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見，隨即重慶市政府印發(fā)了重慶市人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見，決定依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)形成的較完善的管理體系和經(jīng)驗，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點。 2009年10月1日，重慶的江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)啟動試點工作，2009年試點區(qū)縣達到80以上，2010年全市建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。 重慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過4年多的發(fā)展，已覆蓋1800萬

3、人口，形成了較完善的管理體系。依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺，通過增加模塊，完善功能，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，有利于整合公共資源，減少重復建設，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會事業(yè)，均衡公共服務。 2重慶市調研區(qū)縣個案典型分析 我們結合重慶各個區(qū)縣最近幾年GDP情況，選擇了重慶江北區(qū)、黔江區(qū)、彭水縣作為重慶市經(jīng)濟水平的上、中、下三個層次的代表作為我們的調研目的地。（2009年江北區(qū)GDP總量在重慶40個區(qū)縣中排名全市第7，人均第6；黔江區(qū)總量排名全市第28，人均第20；彭水縣總量排名全市第33，人均第33。） (1重慶市江北區(qū)案例 江北區(qū)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點區(qū)，從2007年起，將新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保

4、險，從管理體制、城鄉(xiāng)居民的保障待遇上實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一、均衡。 籌資標準 一檔籌資標準140元，每人每年繳費20元，政府補貼120元。 二檔籌資標準240元，每人每年繳費120元，政府補貼120元。 住院報銷比例（%） 江北區(qū)居民合作醫(yī)療特點 I參保居民就醫(yī)選擇權大 江北區(qū)將就醫(yī)選擇權完全交給參保者 。參保居民就醫(yī)時，不需向管理機構申請在指定醫(yī)療機構就醫(yī)，除了自由選擇在本區(qū)定點醫(yī)療機構外，區(qū)外的公立醫(yī)療機構也可自由選擇，不需事前申請。 II突出未成年人保障 在成年人報銷比例基礎上增加5個百分點，住院封頂線最高10萬元；在原有5種未成年人重大疾病的基礎上增加癲癇等3種，比成年人多5種，門診報銷比例為

5、65%，封頂線上調至2萬元/年，為成年人的2倍。 III醫(yī)保管理信息化 江北區(qū)構建了信息管理模式，利用了就醫(yī)管理網(wǎng)、城鄉(xiāng)居民參保錄入網(wǎng)、公眾信息網(wǎng)三個網(wǎng)站的功能，嚴格把關基金的支付，確保居民醫(yī)?；鸸?、合理的運用。 (2重慶市黔江區(qū)案例 黔江區(qū)于2000年獲得世界銀行貸款，進行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的實驗探索，由于效果良好，于2003年成為國務院新農(nóng)合首批試點的區(qū)縣之一。并在隨后加入重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療試點區(qū)縣。 籌資標準 一檔籌資標準100元，每人每年繳費20元，政府補貼80元。 二檔籌資標準200元，每人每年繳費120元，政府補貼80元。 門診補償標準 住院報銷比例： 黔江區(qū)居民合作醫(yī)療特點

6、 I政府主導 黔江為全國首批新農(nóng)合試點地區(qū)之一，到現(xiàn)在的居民合作醫(yī)療保險，政府主導都是其主要特點。 II固定補償比例和直接減免相結合 由于過去先由農(nóng)民墊付，再到鄉(xiāng)農(nóng)合辦報賬，影響了農(nóng)民的參保積極性。為了農(nóng)民方便操作，黔江現(xiàn)在采取了固定補償比例和直接減免的補償方式。 III健全農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡 2000年，黔江區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1.5萬平方米的危房，超過房屋總面積的一半。為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院群眾“看病難”問題，黔江加強建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，方便農(nóng)民就醫(yī)。 (3重慶彭水苗族土家族自治縣案例 相對于江北和黔江而言，彭水苗族土家族自治縣的經(jīng)濟狀況較落后，因此研究彭水居民合作醫(yī)保的運

7、行狀況對于全國其他經(jīng)濟較落后地區(qū)進行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌試驗有一定指導意義。 籌資標準 一檔籌資標準100元，每人每年繳費20元，政府補貼80元。 二檔籌資標準200元，每人每年繳費120元，政府補貼80元。 門診報銷比例 住院報銷比例： 彭水縣居民合作醫(yī)療特點 由于彭水縣經(jīng)濟發(fā)展相對較落后，進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的時間較短。就目前實施情況來看，效果良好，居民滿意度較高。 雖然是重慶下轄區(qū)縣中較晚推行醫(yī)保并軌的區(qū)縣，彭水縣也有創(chuàng)新的舉措： I向參保每戶發(fā)放醫(yī)保證，內(nèi)容包括繳費標準、報賬比例、報賬程序等基本知識。 II收集參保人的手機號，定期向每位參保對象發(fā)送參保資 訊。 III堅持定期議事、督查、交賬制

8、度。截至2009年10月底，全縣共支出各類補償3241.43萬元，有63萬余人次參保農(nóng)民受益，參合農(nóng)民受益率達114%。 三、調研中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行體制存在的問題 1.城鄉(xiāng)社會保障待遇水平差距明顯 從調研小組調研的實際情況來看，農(nóng)村和城鎮(zhèn)社會保障的待遇水平相差很大。僅以江北區(qū)2008年最低生活保障待遇為例，農(nóng)村居民為1900元/人年；城鎮(zhèn)居民為3120元/人年，是農(nóng)村支付額的1.6倍。 2.農(nóng)村社會保障管理服務能力較弱 農(nóng)村社會管理服務能力較弱，基本沒有專業(yè)化的管理隊伍和技術，且職能分散在民政、衛(wèi)生、勞動保障等部門，相互之間缺乏協(xié)同配合，無法形成工作合力，多頭管理提高了管理成本，降低了管理效率。 3.

9、籌資標準較單一 雖然調研小組進行調研的三個區(qū)縣都屬于重慶直轄市，但是經(jīng)濟發(fā)展水平差距較大，鑒于各地經(jīng)濟狀況，各地應該根據(jù)自身條件設定不同的籌資標準。 從重慶全市看，較低的籌資標準有利于在全市推行居民醫(yī)保，特別是各遠郊區(qū)縣。但江北區(qū)的居民組成區(qū)情卻是“大城市帶小農(nóng)村”，城鎮(zhèn)人口遠遠超過農(nóng)村人口，農(nóng)村人口僅7.68萬人，不到全區(qū)戶籍人口的五分之一，加上處于主城區(qū)，這就決定了江北區(qū)的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保選擇傾向較高標準更為有利。而相對面，彭水縣則選擇較低的籌資標準較為合理。 4.定點醫(yī)療機構的服務能力建設不足 從調研小組的調研來看，江北區(qū)、黔江區(qū)、彭水縣的定點醫(yī)院都還不能很好滿足參保居民就醫(yī)需求，特別是

10、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（一級）較普遍的存在著設備 （下轉第34頁） （上接第32頁） 陳舊老化、服務環(huán)境較差、衛(wèi)生專業(yè)技術人員較缺乏、科室設置不太健全、影響診療結果等情況。定點醫(yī)療機構由于基礎投入和管理水平的不足，在醫(yī)療質量，服務態(tài)度、規(guī)范治療等服務能力建設上不能完全承擔居民醫(yī)保政策取向時，報銷補償向一、二級醫(yī)院的引導，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級醫(yī)療機構的引導，居民不滿意，特別體現(xiàn)在居民對醫(yī)生水平的不信任。 四、思考和建議 1.根據(jù)各地制定多樣化的籌資標準 由于地理和歷史等的多種因素，我國各地的經(jīng)濟水平有著較大的差異，即使是在重慶下轄的40個區(qū)縣之中，也有比較明顯的體現(xiàn)。各地應更加本地自身條件，量體裁衣，制定多樣化的籌資標準。對于