檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定

1、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)機(jī)構(gòu)名稱（印章）：主管部門(mén)（印章）：申請(qǐng)日期：河南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制1.概況填表須知1. 本申請(qǐng)書(shū)須用墨筆填寫(xiě)或計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清楚。2. 本申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)。3. 本申請(qǐng)書(shū)“主管部門(mén)”是指檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門(mén)或上級(jí)法人單位（無(wú)行業(yè)主管部門(mén)的獨(dú)立法人單位可不填此項(xiàng)）。4. 本申請(qǐng)書(shū)所選項(xiàng)在“口”內(nèi)劃”一o5. 本申請(qǐng)書(shū)的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫(xiě)，須經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人或被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6. 本申請(qǐng)書(shū)適用于首次、擴(kuò)項(xiàng)、地址變更、復(fù)查和其他申請(qǐng)。1.1 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：地址：郵編：傳真：E-mail:

2、負(fù)責(zé)人：職務(wù)：固定電話：手機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：職務(wù)：固定電話：手機(jī)：社會(huì)信用代碼：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）：地址：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：社會(huì)信用代碼：1.3 主管部門(mén)名稱（若無(wú)主管部門(mén)的不填此項(xiàng)）：地址：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.4 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定口臨時(shí)口可移動(dòng)口多場(chǎng)所口1.5 法人類別1.5.1 獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口1.5.2 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2 .申請(qǐng)類型2.1 資質(zhì)認(rèn)定首次口擴(kuò)項(xiàng)口地址變更口復(fù)查其他口2.2 已獲資質(zhì)認(rèn)定情況：資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)編號(hào)：

3、證書(shū)有效期至：3 .申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別4 .檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資源4.1 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)：名。高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%;中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%;初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%;其他名，占%。4.2 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況：固定資產(chǎn)原值：萬(wàn)元。儀器設(shè)備總數(shù)：臺(tái)（套）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有口%；租用口%;合資口%。4.3 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總面積m2。檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：m2;溫恒面積：m2;戶外檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：m2。場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)狀況：自有口%；租用口%;其他口%。4.4 多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：4.5 本次新申請(qǐng)的地點(diǎn)（適用時(shí)）：5 .附表附表1：檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表附表2:授權(quán)簽字人匯總表附表2-1:授權(quán)

4、簽字人基本信息表附表3:組織機(jī)構(gòu)圖附表4:檢驗(yàn)檢測(cè)人員表附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表6 .隨申請(qǐng)書(shū)提交的附件6.1 典型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書(shū)（每個(gè)類別1份）6.2 質(zhì)量手冊(cè)（1套）（適用于首次評(píng)審）6.3 程序文件（1套）（適用于首次評(píng)審）6.4 其他證明文件：6.4.1 法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6. 4.1.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊(cè)證書(shū)6.4. 1.2非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供下列材料：6.4.1.1.1 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立批文6.4.1.1.2 所屬法人單位法律地位證明文件6.4.1.1.3 法人授權(quán)文件6.4.1.1.4 最高管理者的任命文件6.4.2

5、固定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件6.4.3 資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)復(fù)印件（首次申請(qǐng)除外）6.4.4 從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7 .希望評(píng)審時(shí)間：年月日8 .檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)自我承諾檢8.1本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)評(píng)審補(bǔ)充要求。8.3本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)承諾所提交的申請(qǐng)及相關(guān)證明材料均為真實(shí)信息。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：日期：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）日期:附表1檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：第頁(yè)，共頁(yè)序號(hào)類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)）

6、產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍說(shuō)明序號(hào)名稱參數(shù)一建筑材料（一）水泥1密度水泥密度測(cè)定方法GB/T208-xxxx2凝結(jié)時(shí)間水泥標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量、凝結(jié)時(shí)間、安定性檢驗(yàn)方法GB/T1346-xxxx3安定性水泥標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量、凝結(jié)時(shí)間、安定性檢驗(yàn)方法GB/T1346-xxxx只做代用法4#（二）砌墻磚5抗壓強(qiáng)度砌墻磚試驗(yàn)方法GB/T2542-xxxx6抗折強(qiáng)度砌墻磚試驗(yàn)方法GB/T2542-xxxx7#一家用電器（三）電視機(jī)8整機(jī)消耗功率電視廣播接收機(jī)測(cè)量方法第1部分：一般考慮射頻和視頻電性能測(cè)量以及顯示性能的測(cè)量GB/T17309.1-xxxx9遙控接收距離電視廣播

7、接收機(jī)紅外遙控部分的技術(shù)要求和測(cè)量方法SJ/T10514-xxxx10#以卜空白注：“檢驗(yàn)檢測(cè)能力”應(yīng)依據(jù)國(guó)家、行業(yè)、地方、國(guó)際、區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的，應(yīng)在“說(shuō)明”中注明；以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)檢驗(yàn)檢測(cè)能力的，須具備全部檢測(cè)參數(shù)能力；只能檢驗(yàn)檢測(cè)“產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)”部分參數(shù)的，不能以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)；多場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照不同場(chǎng)所分別填寫(xiě)本表；本表對(duì)“家用電器”等的填寫(xiě)僅為“示例”。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點(diǎn)填寫(xiě)。示例：“家用電器”，以漢字?jǐn)?shù)字（一、二、三）為序，設(shè)立通欄填寫(xiě)檢驗(yàn)檢測(cè)大類；以帶括號(hào)漢字?jǐn)?shù)字（一）、（二）、（三）為序，填寫(xiě)類別（產(chǎn)品/參數(shù)四目）；以阿拉伯?dāng)?shù)字（

8、1、2、3）為序，填寫(xiě)產(chǎn)品/參數(shù)/項(xiàng)目的名稱；對(duì)于具備食品檢驗(yàn)?zāi)芰Φ木C合性檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，本表食品能力和非食品能力分開(kāi)填寫(xiě)；可使用xls文件格式制作。授權(quán)簽字人匯總表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：第頁(yè)，共頁(yè)序號(hào)姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名注：多場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照不同場(chǎng)所分別填寫(xiě)本表；對(duì)于具備食品檢驗(yàn)?zāi)芰Φ木C合性檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，本表食品授權(quán)簽字人和非食品授權(quán)簽字人分開(kāi)填寫(xiě)。附表2-1授權(quán)簽字人基本信息表姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門(mén)：電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)：從事檢驗(yàn)檢測(cè)工作的經(jīng)歷：授權(quán)簽字人簽名：相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有

9、變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫(xiě)一張表格。附表3組織機(jī)構(gòu)圖注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；非獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系;直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。附表7檢驗(yàn)檢測(cè)人員表第 頁(yè)，共頁(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址:序號(hào)姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門(mén)崗位注：與檢驗(yàn)檢測(cè)工作無(wú)關(guān)的人員無(wú)需填寫(xiě)（如財(cái)務(wù)、后勤人員）。儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址：第頁(yè)，共頁(yè)序號(hào)類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)）產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源方式有效日期確認(rèn)結(jié)果序號(hào)名稱名稱型號(hào)/規(guī)格/等級(jí)測(cè)量范圍注：申請(qǐng)時(shí)，該表的前4項(xiàng)與申請(qǐng)