見證取樣人員授權(quán)委托書

1、附表一見證/取樣人員授權(quán)委托書 （建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站）： （檢測機(jī)構(gòu)）：我單位決定委托下列人員擔(dān)任 工程項目見證取樣送檢的見證/取樣人員：姓 名見證/取樣員印章聯(lián)系電話見證/取樣員簽字說明1、本委托書一式四份，工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測單位、建設(shè)（監(jiān)理）單位和施工單位各一份。2、辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)后，向工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測單位遞交本委托書。見證/取樣單位地址： 郵 編： 見證/取樣單位法定代表人姓名： 聯(lián)系電話： 見證/取樣員單位公章 年 月 日附表二：黑龍江省建設(shè)工程質(zhì)量檢測見證/取樣員崗位證書申請表姓名性別出生 年 月 照片工作單位崗位職務(wù)原崗位證書編號參加工作時間 年 月 日文化程度職稱

2、畢業(yè)學(xué)校工 作 簡 歷申 請 人 簽 字工 作 單 位 意 見 年 月 日單 位 公 章 年 月 日考 試 成 績工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 站 意 見合格/不合格培訓(xùn)機(jī)構(gòu)章 年 月 日單 位 公 章 年 月 日附表三 見證/取樣員變更申請表姓 名人員類別見證員取樣員 照片身份證號碼新單位名稱原單位名稱原發(fā)證部門變更原因本人簽字通信地址聯(lián)系電話調(diào) 出單 位意 見 （公章） 年 月 日調(diào) 入單 位意 見 （公章） 年 月 日地市工程質(zhì)量監(jiān)督站意見（公章） 年 月 日省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理總站意見（公章） 年 月 日附表四見證/取樣員印章式樣姓 名見證員黑見A00001姓 名取樣員黑取A00001 附

3、表五編號：見證記錄工程名稱： 見證部位： 樣品名稱： 見證數(shù)量 見證地點(diǎn)： 見證日期 見證記錄意見：取樣員簽字（蓋章）： 見證員簽字（蓋章）： 記錄日期： 年 月 日注：此記錄一式兩份，監(jiān)理單位和施工單位各一份。附表六式樣一：尺寸：13cm×8cm材質(zhì)：強(qiáng)力不干膠適用場合：密閉容器封口、細(xì)管（棍）狀試件材料包裹（如水泥、鋼材、管件等）式樣二：尺寸：8cm×5cm材質(zhì)：強(qiáng)力不干膠適用場合：大型或塊狀試件表面粘貼（如“二塊”、砌塊、門窗構(gòu)件等）見證取樣送檢封志見證取樣送檢委托單編號：工程名稱：使用部位：取樣日期：樣品名稱：規(guī)格品種：強(qiáng)度等級（牌號）：代表批量：樣品數(shù)量：見證人員

4、（簽字）：上崗證號：取樣人員（簽字）：上崗證號：合格證編號：供應(yīng)單位（簽字）：工程質(zhì)量監(jiān)督站見證檢測用表 見證取樣送檢封志見證取樣送檢委托單編號：工程名稱： 使用部位：取樣日期： 樣品名稱：規(guī)格品種： 強(qiáng)度等級（牌號）：代表批量： 樣品數(shù)量：見證人員（簽字）： 上崗證號：取樣人員（簽字）： 上崗證號：合格證編號：供應(yīng)單位（簽字）：工程質(zhì)量監(jiān)督站見證檢測用表 附表七見證送檢委托單委托編號檢測編號委托單位委托日期 工程名稱出廠日期使用部位品種規(guī)格材料名稱牌號等級生產(chǎn)廠家樣品數(shù)量代表批量項目編號檢測項目項目編號檢測項目16273849510備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表9附表八 見證取樣送檢工作臺帳序號委托編號工程名稱材料名稱和規(guī)格使用部位委托日期見證或取樣員簽字接樣日期接樣人檢測編號檢測結(jié)果報告發(fā)放日期備注注：此表按接樣時間先后順序依次填寫；備注欄由領(lǐng)取報告