康復(fù)科護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核細(xì)

1、康復(fù)科護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核細(xì)則質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核內(nèi)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)扣原因分實(shí)得分基本要求容1、病歷書寫規(guī)范:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。文字工整，字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)用雙線杠在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。字跡潦草，不清晰，一處扣2分,弄虛作假一次扣10分，醫(yī)囑單1、楣欄逐次填寫齊全,執(zhí)行時間不超格,簽全名，字跡清晰.2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄及時、準(zhǔn)確、清楚，執(zhí)行醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確、全面。3、凡執(zhí)行過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，應(yīng)在過敏試驗(yàn)后及時將結(jié)果記錄。4、陰性用藍(lán)色（），陽性用紅色（）1、一項(xiàng)未填或簽名潦草不清扣2分2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄不及時或醫(yī)囑未及時執(zhí)行扣

2、5分3、未做過敏試驗(yàn)扣10分4、結(jié)果未標(biāo)明扣2分體溫單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核內(nèi)容1、楣欄內(nèi)容，項(xiàng)目齊全：住院日期第一頁填寫年月日,第二次手術(shù)填寫0，然后依次寫至10日為止2、住院旅程:在4042 之間填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡,每字寫一格,“-"占兩小格，新病人體溫超過40，入院時間整體向前移1格，凌晨左移寫至線外，新病人入院后立即手術(shù)寫：入院、手術(shù)某時某分。急診手術(shù)后入院:手術(shù)、入院-某時某分，手術(shù)后轉(zhuǎn)科：手術(shù)、轉(zhuǎn)科-某時某分，入院時間寫比較靠前近的時間欄內(nèi)。3、體溫記錄：新入院三日內(nèi)每天記錄4次體溫,發(fā)熱病人37。3每4小時記錄一次體溫,高熱體溫有降溫后的記錄，如體溫上升則在相應(yīng)時

3、間欄內(nèi)向上畫,手術(shù)后三日每天記錄4次體溫，體溫正常者每日記錄一次，體溫不升在護(hù)理記錄單記錄體溫不升，體溫未查中斷二點(diǎn)之間不連線，護(hù)理記錄單上要注明未查原因.4、繪圖質(zhì)量：繪圖清晰、線直、點(diǎn)線分明5、病情要點(diǎn)：年齡5歲應(yīng)記錄血壓同成人，5歲入院時記錄心率一次，危重患兒則應(yīng)記錄呼吸次數(shù)，大便次數(shù)記錄前一日的大便次數(shù)，便秘者灌腸記錄1/E，術(shù)前常規(guī)灌腸不記體溫單，記護(hù)理記錄單，體重常規(guī)當(dāng)日測體重,急診、平車入院不測，尿量、液體出入量、引流量應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情7Am總結(jié)記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。1、缺一項(xiàng)扣2分。2、不按要求填寫，應(yīng)填寫而缺項(xiàng)每處扣2分。3、一次不按規(guī)定記錄扣2分4、一處不清楚扣2分5、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)

4、該記錄缺項(xiàng)每項(xiàng)扣5分漏填或錯填扣2分首次護(hù)理記錄單住院病人首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成，不跨班次完成(特殊情況除外）2、科別、床號、住院號、姓名等逐項(xiàng)填寫，項(xiàng)目齊全，無空缺.年齡按公歷寫實(shí)足年齡，小于7歲精確到月,如5歲，嬰兒按月記錄，新生兒寫實(shí)足天數(shù)，不足1天按小時記錄.3、其它欄內(nèi)：應(yīng)記錄語言困難，昏迷、異眼、造瘺、上尿管、無名氏等特殊情況以及家庭住址、電話號碼4、病情敘述者姓名、關(guān)系由護(hù)士記錄，簽名由病情敘述者簽全名，不得代簽,不會寫字者蓋手印1、未按時記錄扣5分2、未記錄一項(xiàng)扣2分代簽或弄虛作假扣10分護(hù)理記錄單1、楣欄、頁碼填寫完整。換頁、轉(zhuǎn)鐘有日期，每次記錄有時間簽名.2

5、、出入液量、引流量根據(jù)醫(yī)囑記總量(7Am總結(jié))、出量記量液毫升欄，性質(zhì)記觀察欄，輸血量記入量欄內(nèi).3、轉(zhuǎn)科：由轉(zhuǎn)入科記錄轉(zhuǎn)入時的具體情況.4、護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑,疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動態(tài)進(jìn)行記錄、對危重患者病情有變化時應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。危重一級護(hù)理病人每班記錄一次，晚夜班每1530分巡視一次有記錄，手術(shù)病人術(shù)后三日每班至少記錄一次，新病人入院當(dāng)天每班記錄一次，一般病情穩(wěn)定者至少三天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少七天一次?！安∏橛^察及護(hù)理”欄記錄患者的主訴和病情變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況，醫(yī)囑所開觀察內(nèi)容需每班至少記錄一次。體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一次或幾次.5、根據(jù)疾病護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施有記錄.6、因搶救危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.1、漏填或錯填一項(xiàng)扣2分2、漏記或未按